創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲管理現(xiàn)狀調(diào)查分析

于玲玲 王蘭芝 王 瓊

隨著現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)的快速發(fā)展，手術(shù)成為創(chuàng)傷骨科患者有效治療的主要方式。為了減少胃內(nèi)容物的容量和酸度，預(yù)防麻醉期間的嘔吐和誤吸[1]，術(shù)前禁食禁飲是手術(shù)準(zhǔn)備過程必不可少的手段。禁食禁飲時間定義為術(shù)前最后一次進食進飲至開始實施麻醉時的時間[2]。傳統(tǒng)的要求是術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h，長時間的禁食禁飲會給患者帶來不適，且易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥[3]。我院骨科現(xiàn)有8個臨床科室，由于創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者的增多和手術(shù)臺次的限制，患者術(shù)前禁食禁飲時間偏長的現(xiàn)象時有發(fā)生。為了進一步規(guī)范術(shù)前禁食禁飲管理，我們對創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲管理現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，以期尋找其影響因素，探索其針對性的管理措施。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2018年9-11月于我院創(chuàng)傷骨科行手術(shù)治療的患者299例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無手術(shù)禁忌癥；②擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①急診手術(shù)者；②并存胃腸道疾病者； ③并存糖尿病及其他代謝性疾病者；④認(rèn)知障礙者；⑤語言障礙無法正常交流者；⑥無法經(jīng)口進食者。所有患者男167例，女132例；年齡18～86歲，平均年齡(48.6±16.5)歲；新鮮骨折228例，陳舊骨折、骨折愈合取內(nèi)固定共71 例；股骨頸骨折68例，轉(zhuǎn)子間骨折50例，股骨干骨折31例，脛腓骨骨折49例，肱骨骨折23例，尺橈骨骨折26例，髕骨骨折25例，鎖骨骨折27例；其中椎管內(nèi)麻醉154例，全身麻醉89例，神經(jīng)阻滯麻醉56例。

1.2 調(diào)查方法

采用自行設(shè)計調(diào)查問卷對創(chuàng)傷骨科行擇期手術(shù)的患者進行調(diào)查，內(nèi)容包括：①患者一般資料，如年齡、性別、骨折類型、麻醉方式、手術(shù)名稱等；②對術(shù)前禁食禁飲相關(guān)知識的了解程度；③被告知術(shù)前禁食禁飲時間及實際禁食禁飲時間；④是否出現(xiàn)饑餓、口渴、低血糖、焦慮等不良反應(yīng)。根據(jù)程度不同，將口渴的程度分為輕、中、重度。輕度，稍有口渴；中度，口渴明顯但可以忍受；重度，非常口渴，不能忍受或有口唇干燥等脫水體征。饑餓狀況分為無或有饑餓感。低血糖反應(yīng)臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈、出冷汗、虛弱、心慌等。采用漢密爾頓焦慮量表[4]評估患者的焦慮。術(shù)后48h內(nèi)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護士按照調(diào)查問卷對患者進行面對面訪談和評估，收集并記錄患者一般資料及禁食禁飲相關(guān)情況，是否發(fā)生饑餓、口渴、低血糖、焦慮及其發(fā)生的時間，查閱病歷獲得麻醉及手術(shù)相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 患者對術(shù)前禁飲食相關(guān)知識的知曉情況

①本組患者中僅有33.8%(101/299)患者知曉術(shù)前禁飲禁食對于手術(shù)的重要性。②只有15.4%(46/299)患者知曉禁食時間過長可能會導(dǎo)致的不良影響。

2.2 術(shù)前禁食禁飲的時間

①責(zé)任護士于手術(shù)前1日下午告知患者術(shù)前禁飲禁食時間。55.2%(165/299)的患者被告知術(shù)前晚12∶00后禁食禁水。44.8%(134/299)患者被告知是接臺手術(shù)，具體手術(shù)時間不能確定，術(shù)晨6∶00前可少量飲水，但不可進食。②實際術(shù)前禁食禁飲時間。14.7%(44/299)的患者禁食8～<12 h,24.1%(72/299)的患者禁食12 h，61.2%(183/299)的患者禁食13～16 h；禁水<4 h的患者占11.0%(33/299)，>4～8 h患者占32.4%(97/299)，9～12 h患者占56.5%(169/299)。由此可見，大部分患者實際術(shù)前禁飲禁食時間過長。

2.3 不良反應(yīng)

術(shù)前禁飲、禁食時間過長，易導(dǎo)致不良反應(yīng)。本次調(diào)查中，輕度口渴者29.4%(88/299)，中度口渴者41.1%(123/299)，重度口渴者8.7%(26/299)；饑餓者52.8%(158/299)，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者4.0%(12/299)，焦慮者12.0%(36/299)。

3 討論

3.1 術(shù)前禁食禁飲管理現(xiàn)狀

現(xiàn)代生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，水?dāng)z入1 h后95%可經(jīng)胃排空，固體食物也只需4～6 h排空[5]；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1999年修訂術(shù)前禁食指南，建議術(shù)前8 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁飲清流質(zhì)[6]。本次調(diào)查結(jié)果顯示：絕大多數(shù)患者對術(shù)前禁食禁飲的相關(guān)知識不了解，66.2%的患者不知道禁食的目的和意義，84.6%患者對禁食時間過長可能發(fā)生的不良影響不知曉。護士告知術(shù)前晚12∶00后開始禁食禁飲，絕大多數(shù)患者實際上從術(shù)前一天晚餐后即開始禁食禁飲，均大大超出術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h的標(biāo)準(zhǔn)。說明創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時間管理現(xiàn)狀不容樂觀。近幾年，縮短手術(shù)禁食禁飲時間成為加速康復(fù)外科優(yōu)化處理流程中的重要內(nèi)容，部分醫(yī)院雖也嘗試將其付諸實踐，但目前臨床并沒有廣泛應(yīng)用，大多數(shù)仍在沿用傳統(tǒng)的禁食禁飲方案，這與最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和快速康復(fù)理念相違背[7]。

3.2 術(shù)前禁食禁飲時間過長的原因

本次調(diào)查顯示，大部分患者實際術(shù)前禁飲禁食時間過長。這與醫(yī)護人員對新的術(shù)前禁食禁飲理念和方法認(rèn)識不足、重視不夠，科室缺乏相關(guān)制度，致使臨床接受及推行滯后有關(guān)。醫(yī)生開具禁食醫(yī)囑未充分考慮患者個體差異和手術(shù)具體時間，多數(shù)手術(shù)禁食醫(yī)囑千篇一律為“術(shù)前禁食水或術(shù)晨禁食水”；醫(yī)護對禁食禁飲具體時間也未達(dá)成共識，護士機械執(zhí)行醫(yī)囑。由于接臺手術(shù)的不斷增加，手術(shù)時間的不確定，醫(yī)護人員又缺少溝通，護士無法準(zhǔn)確通知患者明確的禁食禁飲時間，患者為能夠保證手術(shù)按時順利進行，多數(shù)會自主提前禁食禁飲，但由于手術(shù)時間的不確定性，禁食禁飲的時間也被大大延長。同時相關(guān)知識宣教指導(dǎo)不到位，大多數(shù)護士只強調(diào)禁食禁飲時間不足可能延誤手術(shù)或取消手術(shù)，而并未介紹禁食禁飲的目的及禁食禁飲時間過長導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

3.3 術(shù)前禁食禁飲時間過長對患者影響

術(shù)前長時間禁食禁飲會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓、煩躁、脫水、焦慮，尤其是年老體弱的患者還會出現(xiàn)低血糖、低血容量等，且在長時間禁食禁飲血容量偏低或不足狀態(tài)下手術(shù)，很容易導(dǎo)致血液動力學(xué)紊亂或障礙，發(fā)生虛脫或休克。術(shù)前長時間禁食的不利因素和手術(shù)創(chuàng)傷會協(xié)同增加機體的消耗，導(dǎo)致機體發(fā)生胰島素抵抗，增加手術(shù)創(chuàng)傷代謝性應(yīng)激，降低機體抵抗力及抗感染能力，影響組織修復(fù)和切口愈合[8-10]。本次調(diào)查結(jié)果顯示：本組病例出現(xiàn)不同程度口渴、饑餓、焦慮、低血糖反應(yīng)患者，一定程度影響到患者對手術(shù)的耐受和術(shù)后康復(fù)。

3.4 管理策略

3.4.1 制定并推行新的術(shù)前禁食禁飲管理方案

手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲涉及到臨床科室、麻醉科、手術(shù)室等多個科室，臨床醫(yī)生、麻醉師、護士對術(shù)前禁食禁飲必需達(dá)成統(tǒng)一共識。2018年10月由中國醫(yī)療保健國際交流促進會加速康復(fù)外科學(xué)分會與創(chuàng)傷骨科學(xué)組相關(guān)專家共同制定發(fā)布了“創(chuàng)傷骨科圍術(shù)期禁食水管理專家共識”[7]，我們以此為依據(jù)，并參照相關(guān)指南[6]。結(jié)合本院實際情況，由醫(yī)務(wù)科、護理部牽頭，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，組織麻醉師、臨床醫(yī)生、護士長及護理骨干共同制定手術(shù)患者術(shù)前期禁食水管理方案，根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者特點，明確不同類型的液體及固體食物的術(shù)前具體禁飲禁食時間、進飲品種和量、適用人群等，并在手術(shù)科室強制統(tǒng)一推行。推行過程中以人為本，醫(yī)護相互合作，結(jié)合患者個體情況給予個性化的術(shù)前禁食禁飲方案，盡可能使患者實際禁食禁飲時間與標(biāo)準(zhǔn)時間接近，相關(guān)職能科室將其納入質(zhì)控管理，不定期抽查落實情況，督導(dǎo)跟進。

3.4.2 加強醫(yī)護培訓(xùn)，改變傳統(tǒng)習(xí)慣

以“創(chuàng)傷骨科圍術(shù)期飲食管理”為專題，采用專題講座形式對醫(yī)護人員進行集中培訓(xùn)，強化醫(yī)護人員對術(shù)前禁食禁飲新理念的認(rèn)識，促進禁食禁飲新方案的掌握與執(zhí)行。病房護士及時了解具體手術(shù)安排，以便能準(zhǔn)確指導(dǎo)患者術(shù)前禁飲食時間。接臺手術(shù)如無特殊情況不得隨意更改接臺順序，如因意外情況不能準(zhǔn)時進行手術(shù)時，手術(shù)室護士應(yīng)及時電話通知病房護士，以便護士及時調(diào)整患者禁飲食方案[11]，酌情給予患者進食進水或遵醫(yī)囑靜脈適量補液，以增加患者的舒適感，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

3.4.3 做好健康宣教，提高患者依從性

術(shù)前對患者進行有針對性的健康教育，術(shù)前麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士協(xié)同病房責(zé)任護士對患者進行評估并宣教，告知患者開始禁食禁飲的具體時間，并向患者講解正確禁食水方法、按規(guī)定禁食禁飲的重要性，還要強調(diào)自行延長禁食時間、過度禁食水的危害。同時將術(shù)前禁食禁飲相關(guān)知識印制成通俗易懂、圖文并茂的宣教彩頁發(fā)放給患者，強化并提升患者對禁食相關(guān)知識的認(rèn)知，提高其遵醫(yī)依從性。

綜上所述，規(guī)范禁食禁飲管理方案，加強相關(guān)培訓(xùn)和執(zhí)行管理，強化健康宣教指導(dǎo)，有效落實患者術(shù)前禁食禁飲的管理是提高患者舒適度和保證手術(shù)安全的關(guān)鍵。