《新型冠狀病毒患者標(biāo)本采集技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》解讀

包 磊 米元元 朱麗群 黃海燕 鄭蘭平 張艷紅 顧 蘇 王營(yíng)營(yíng) 蔡喆燚 莊 若 曹松梅

隨著新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)的全球迅速蔓延，到2020年4月初，全球累計(jì)確診病例數(shù)已超百萬(wàn)。新型冠狀病毒肺炎不同于以往的任何一種病毒型肺炎，具有傳染性高、潛伏期長(zhǎng)、部分臨床癥狀不明顯或無(wú)癥狀的特點(diǎn)[1]，對(duì)該疾病的防治,依賴(lài)于對(duì)患者生物學(xué)標(biāo)本進(jìn)行的核酸檢測(cè)。中央防疫領(lǐng)導(dǎo)小組明確提出，各地尤其是重點(diǎn)疫區(qū)，要通過(guò)核酸及血清抗體檢測(cè)進(jìn)行健康人群的流行病學(xué)調(diào)查[2]。有關(guān)報(bào)道[3]指出，該疾病的核酸檢測(cè)結(jié)果存在較多“假陰性”，重復(fù)多次標(biāo)本采樣成為難以避免的選擇， 例如新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[1]就明確規(guī)定，排除疑似病例和治愈出院標(biāo)準(zhǔn)均要求間隔≥24 h的連續(xù)2次核酸檢驗(yàn)結(jié)果呈陰性。多次采樣大大增加了醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)，不規(guī)范的標(biāo)本采集也可能造成核酸檢測(cè)準(zhǔn)確率的下降，因此推薦臨床護(hù)理人員參照《新型冠狀病毒患者標(biāo)本采集技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》[4]執(zhí)行標(biāo)本采集任務(wù)。為了幫助臨床護(hù)理人員更好的理解標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)、技術(shù)要點(diǎn)、廢棄物處理、個(gè)人防護(hù)原則和意外事件的處理，本共識(shí)的作者團(tuán)隊(duì)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀，具體如下。

1 新型冠狀病毒肺炎標(biāo)本采集的內(nèi)容及其時(shí)機(jī)

1.1 標(biāo)本采集的內(nèi)容

在疫情爆發(fā)之初，為提高檢測(cè)效率，許多機(jī)構(gòu)針對(duì)鼻咽拭子推出了快速基因檢測(cè)技術(shù)，這些技術(shù)在一定程度上可以提高檢測(cè)效率，但存在檢測(cè)準(zhǔn)確性不足的問(wèn)題[5]，隨后研究[5]顯示糞便、尿標(biāo)本均可檢測(cè)出新型冠狀病毒，因此對(duì)多種標(biāo)本進(jìn)行采集，有助于減少對(duì)單一部位標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)時(shí)發(fā)生“假陰性”的情況。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在1月23日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南》[6]明確指出，新型冠狀病毒肺炎的標(biāo)本采集種類(lèi)包括：上呼吸道標(biāo)本(鼻、咽拭子)，下呼吸道標(biāo)本(深咳痰液、肺泡灌洗液、支氣管灌洗液、呼吸道吸取物)，糞便標(biāo)本(包括肛拭子)和血液血清標(biāo)本等。本共識(shí)認(rèn)為除肺泡灌洗液、支氣管灌洗液等以外的其他標(biāo)本，即上呼吸道標(biāo)本(鼻、咽拭子)、下呼吸道標(biāo)本(深咳痰液)、糞便標(biāo)本(包括肛拭子)和血液血清標(biāo)本等采集類(lèi)別，是臨床護(hù)理工作者的標(biāo)本采集范圍。

1.2 標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)

1.2.1 呼吸道標(biāo)本

正確把握標(biāo)本采集方法和時(shí)機(jī)是提高檢測(cè)靈敏度的關(guān)鍵。有研究[7]顯示，痰標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率高于鼻咽拭子，因此應(yīng)做到有痰即檢。對(duì)于鼻咽拭子而言，盡管陽(yáng)性檢出率一般，但由于創(chuàng)傷小、患者易配合，因此仍舊比其他呼吸道標(biāo)本更具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。新型冠狀病毒在Ⅱ型肺泡細(xì)胞(AT2)中增殖，其釋放峰值在發(fā)病后3～5 d[8]，且病程的進(jìn)展及抗生素等的使用均會(huì)影響病毒核酸檢測(cè)的結(jié)果，所以應(yīng)盡量在發(fā)病早期采集上呼吸道標(biāo)本，最好在抗生素治療之前采集[9]。本共識(shí)指出應(yīng)在發(fā)病1～7 d內(nèi)采集上呼吸道標(biāo)本，并盡可能采集發(fā)病3 d內(nèi)的鼻咽拭子標(biāo)本。

1.2.2 血液標(biāo)本

在痰液核酸陽(yáng)性的確診患者中，只有約 10% 的急性期患者可在其血液中檢測(cè)到核酸[7]。但納入多種標(biāo)本的聯(lián)合采集，對(duì)提高陽(yáng)性檢出率仍有積極意義。血液標(biāo)本主要包括用于核酸檢測(cè)的抗凝血和用于抗體檢測(cè)的血清。指南[5]規(guī)定應(yīng)用含乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)的采血管采集患者發(fā)病后7 d內(nèi)急性期的抗凝血進(jìn)行核酸檢測(cè)。血清的檢測(cè)則主要是針對(duì)IgM和IgG抗體，前者最早產(chǎn)生，雖濃度低、維持時(shí)間短、親和力弱，但是急性期感染的指標(biāo)，可配合早期的病例確診；后者與前者正好相反，陽(yáng)性多提示為感染的中后期或既往感染[9]，因此，對(duì)于血清標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)應(yīng)為發(fā)病后7 d內(nèi)和發(fā)病后第3～4周。本共識(shí)對(duì)上述兩個(gè)血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)均做出了強(qiáng)調(diào)。

1.2.3 糞便標(biāo)本

國(guó)內(nèi)研究[5,10]表明糞便標(biāo)本核酸檢測(cè)可呈陽(yáng)性，且確診患者糞便標(biāo)本中的核酸陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間較呼吸道標(biāo)本更長(zhǎng)。本專(zhuān)家共識(shí)規(guī)定糞便標(biāo)本應(yīng)常規(guī)采集或出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀時(shí)采集，本團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家在討論環(huán)節(jié)一致認(rèn)為：在治療的過(guò)程中以及出院前常規(guī)檢測(cè)糞便標(biāo)本，可以更好地判斷疾病的恢復(fù)情況。

2 新冠病毒肺炎標(biāo)本的采集方法

2.1 呼吸道標(biāo)本

2.1.1 用物準(zhǔn)備與患者評(píng)估

采集上呼吸道標(biāo)本時(shí)(鼻咽、口咽拭子)宜采用由無(wú)菌塑料桿與人造纖維(如聚酯纖維或滌綸)或植絨拭子頭組成的拭子，不應(yīng)采用含海藻酸鈣的拭子頭以及木質(zhì)拭子[11-12]。海藻酸鈣的拭子頭可能含有滅活某些病毒和抑制PCR檢測(cè)的物質(zhì)[13-14]。為避免操作相關(guān)的并發(fā)癥，采集標(biāo)本前應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，本共識(shí)中詳細(xì)規(guī)定了評(píng)估內(nèi)容：包括患者的年齡、意識(shí)、自理能力、配合程度等因素以及患者的口鼻腔黏膜有無(wú)出血、血氧飽和度、呼吸功能等情況。

2.1.2 采集操作流程

采集鼻咽、口咽拭子時(shí)需嚴(yán)格按流程操作，包括采集時(shí)患者的體位、預(yù)清潔工作、采集的注意事項(xiàng)以及標(biāo)本的存放。標(biāo)本采集時(shí)，患者可取坐位或半臥位[11,15]。采集鼻咽拭子時(shí)，宜使患者頭部后仰70°；經(jīng)人工氣道吸痰時(shí)，患者可取半臥位。鼻腔內(nèi)有污物時(shí)，需先行清潔。經(jīng)口腔采集標(biāo)本時(shí)，需讓患者先用生理鹽水或清水漱口，避免污染。采集標(biāo)本前需預(yù)估拭子及吸痰管插入的深度，鼻咽拭子采集時(shí)可用拭子棒估測(cè)耳根到鼻孔距離，深入距離最少應(yīng)達(dá)耳垂部位到鼻尖長(zhǎng)度的一半[16,17]，吸痰管深度需達(dá)下呼吸道。采集樣本的量影響病毒核酸檢測(cè)的準(zhǔn)確性，因此，本共識(shí)強(qiáng)調(diào)采集鼻咽拭子時(shí)應(yīng)在鼻咽部停留15～30 s吸取分泌物，同時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)拭子 3～5次[12,16-17]。采集口咽拭子時(shí)，需適度用力來(lái)回擦拭雙側(cè)咽扁桃體至少3次，然后再擦拭咽后壁3～5次，拭子進(jìn)出口腔時(shí)應(yīng)避免觸及舌頭、懸垂體、口腔黏膜和唾液[16-17]。使用自然咳痰法采集下呼吸道標(biāo)本時(shí)，應(yīng)讓患者深呼吸幾次后用力咳出深部的痰液，吸痰時(shí)注意無(wú)菌原則[17]。本共識(shí)中明確了標(biāo)本應(yīng)浸入病毒保存液中，也可以使用等滲鹽溶液、組織培養(yǎng)液或磷酸鹽緩沖液[17]。為增加陽(yáng)性病例的檢出率，可同時(shí)采取雙份標(biāo)本，保存于同一標(biāo)本盒中送檢。

2.2 血液標(biāo)本

2.2.1 用物準(zhǔn)備與患者評(píng)估

根據(jù)采集的方法不同，準(zhǔn)備不同采血工具，如直接經(jīng)外周血管穿刺采血應(yīng)準(zhǔn)備止血帶、采血針、消毒棉簽、消毒液等物品；經(jīng)靜脈通路裝置采血需另準(zhǔn)備輸液接頭、2～3支20 mL注射器和沖封管用的生理鹽水。經(jīng)靜脈通路裝置采集血標(biāo)本，應(yīng)評(píng)估其利益和風(fēng)險(xiǎn)。采集前的評(píng)估內(nèi)容包括：患者的意識(shí)，肢體活動(dòng)度，穿刺血管情況，配合程度，是否對(duì)乳膠、碘、乙醇等過(guò)敏[18]以及長(zhǎng)期采血是否會(huì)提升相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 采血中的風(fēng)險(xiǎn)控制

采血中應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)采血針頭、全封閉的真空采血系統(tǒng)，采血部位皮膚消毒自然待干后穿刺，扎止血帶時(shí)間≤1 min以減少溶血的發(fā)生[17]。靜脈輸液指南[19]推薦：中心靜脈導(dǎo)管采血僅限于不存在外周靜脈穿刺點(diǎn)或需要對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行診斷時(shí)，對(duì)于兒童患者、難以建立靜脈通路、患凝血機(jī)能障礙和需要連續(xù)檢測(cè)的成人患者則可考慮采用外周靜脈留置短導(dǎo)管采集血樣。外周靜脈導(dǎo)管采樣前，應(yīng)丟棄1～2 mL血液?？刹捎脳墢U血法和推拉法進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管采樣。采用棄廢血法采樣前應(yīng)移除正在使用的無(wú)針接頭，并丟棄6 mL(兒童棄3 mL)血液。反復(fù)多次采用棄廢血法采集血標(biāo)本會(huì)導(dǎo)致患者貧血，因此推薦重癥監(jiān)護(hù)病房患者宜采取推拉法采樣。采集血液標(biāo)本前后均需使用10～20 mL生理鹽水徹底沖洗血管通路裝置內(nèi)腔，并更換新的輸液接頭，以預(yù)防導(dǎo)管堵塞、感染及血栓等并發(fā)癥[20-21]。直接靜脈穿刺采血及動(dòng)脈血標(biāo)本的采集應(yīng)警惕血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，并告知患者穿刺處出現(xiàn)腫脹、疼痛等異?；虿贿m時(shí)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。此外，采血操作應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，避免回套針帽、分離銳器等操作[18]。

2.3 糞便標(biāo)本

2.3.1 用物準(zhǔn)備與評(píng)估

自然排便法采樣時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備清潔干燥的便盆、無(wú)菌便盒；肛拭子采樣時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備消毒棉拭子和含有病毒保存液的帶蓋采樣管。

采集糞便標(biāo)本前應(yīng)對(duì)患者一般情況進(jìn)行評(píng)估，本共識(shí)中詳細(xì)規(guī)定了應(yīng)評(píng)估患者的年齡、意識(shí)、自理能力、心功能、配合程度等因素[12]。

2.3.2 采樣方法

選擇自然排便法或肛拭子法。本共識(shí)指出，常規(guī)糞便標(biāo)本應(yīng)使用自然排便法獲取，肛拭子法僅適用于排便困難的患者或嬰幼兒。采用自然排便法時(shí)，囑患者使用干燥清潔便盆(避免使用坐式或蹲式馬桶)排便后，挑取約3～5 g(黃豆大小)的便標(biāo)本放于含2 mL生理鹽水(有條件可添加RNA酶抑制劑)的無(wú)菌便盒中[16-17]，糞便標(biāo)本中不宜混入尿液及其他異物。采用肛拭子法時(shí)，首先用肥皂水將肛門(mén)周?chē)磧?，再用消毒棉拭子輕輕插入肛門(mén)3～5 cm，輕輕旋轉(zhuǎn)拔出，可在拭子上明顯見(jiàn)到糞便，立即放入含3～5 mL病毒保存液的15 mL外螺旋蓋采樣管中，棄去尾部，旋緊管蓋，立即送檢。

2.4 標(biāo)本的保存和運(yùn)輸

新冠肺炎患者標(biāo)本具有傳染性，因此，標(biāo)本外包裝需清晰標(biāo)識(shí)[12]。為了防止交叉感染，確保標(biāo)本送檢的合格率，所有標(biāo)本均需密閉后裝入密封袋，每袋限1份標(biāo)本，依次裝入標(biāo)本盒、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，并保持標(biāo)本直立，避免劇烈搖晃[21-22]。同時(shí)，本共識(shí)對(duì)標(biāo)本的送檢時(shí)間作出了明確要求：標(biāo)本采集后都應(yīng)盡快送往實(shí)驗(yàn)室，不宜超過(guò)2 h[16-17]。不能及時(shí)送檢者，應(yīng)置于4℃冰箱保存，保存時(shí)間不超過(guò)24 h[7,17]。標(biāo)本應(yīng)由培訓(xùn)合格的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，至少2人護(hù)送[12,16,23]。此外，運(yùn)送的裝置要足夠安全，避免運(yùn)送過(guò)程中因碰撞發(fā)生標(biāo)本撒漏。

3 采樣人員防護(hù)

采集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)根據(jù)采樣的種類(lèi)和采樣的對(duì)象采取分級(jí)防護(hù)。接觸確診或疑似患者時(shí)，暴露風(fēng)險(xiǎn)較高，采集其呼吸道和血液標(biāo)本時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，應(yīng)采取三級(jí)防護(hù)，優(yōu)選[24]：一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡(或防護(hù)面罩)、工作服、一次性防護(hù)服、一次性乳膠手套、一次性鞋套和手衛(wèi)生，必要時(shí)采用正壓頭套或等配物品,加穿一次性隔離衣。新冠標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員無(wú)需接觸標(biāo)本，暴露風(fēng)險(xiǎn)中等，采取一級(jí)防護(hù)，優(yōu)選[24]：戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、一次性乳膠手套，穿工作服。所有口罩戴上后確認(rèn)密封；摘下時(shí)不要觸碰正面。手套佩戴前須確認(rèn)氣密性，防護(hù)服穿脫符合規(guī)范，脫去之前用有效氯濃度500～1 000 mg/L的消毒液或75%乙醇全身噴霧消毒。按標(biāo)準(zhǔn)流程依次脫個(gè)人生物安全防護(hù)裝備，污染面切勿接觸內(nèi)部衣物，手不接觸外表面。采集標(biāo)本時(shí)要避開(kāi)患者咳嗽、呼吸道診療操作等時(shí)刻。在能夠達(dá)成采集目標(biāo)的情況下，盡量減少接觸、避免氣溶膠和飛沫產(chǎn)生、縮短在床旁的停留時(shí)間。患者自主完成采集時(shí)，如咳痰、糞便標(biāo)本，醫(yī)務(wù)人員交代完醫(yī)囑后即行回避。

4 醫(yī)療廢物處理

新型冠狀病毒具有極強(qiáng)的傳染性，已明確可通過(guò)飛沫和接觸傳播，同時(shí)可直接形成氣溶膠或通過(guò)糞便污染環(huán)境形成氣溶膠[25-26]，進(jìn)而導(dǎo)致傳播的可能，因此必須妥善處理標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物。本共識(shí)指出處理新冠肺炎相關(guān)醫(yī)療廢棄物的人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)[27]并穿戴個(gè)人防護(hù)裝備。另外，標(biāo)本采集過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物本身存在大量的病原微生物，為減少污染環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)，在盛裝前應(yīng)采用壓力蒸汽或化學(xué)方法進(jìn)行消殺，再以三層醫(yī)療垃圾袋盛裝并封口。盛裝醫(yī)療廢物的垃圾袋在運(yùn)輸前應(yīng)用含1 000 mg/L有效氯消毒液噴灑或再加套一層醫(yī)療垃圾袋。所有醫(yī)療廢物均需密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)療垃圾袋和轉(zhuǎn)運(yùn)箱均需粘貼紅色高感染性廢棄物標(biāo)識(shí)及中文標(biāo)簽。標(biāo)簽內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生部門(mén)、產(chǎn)生日期、類(lèi)別，并標(biāo)注“新型冠狀病毒感染的肺炎”或其簡(jiǎn)寫(xiě)“新冠”[27]。

5 制定應(yīng)急預(yù)案

本共識(shí)指出，應(yīng)在密閉空間采集標(biāo)本，并避免無(wú)關(guān)人員出入，發(fā)生標(biāo)本泄露或標(biāo)本溢灑，需立即更換手套，同時(shí)使用含有5 500 mg/L有效氯消毒液的消毒濕巾覆蓋吸收溢灑物，并從四周向中心消毒，保持30 min。同時(shí)處理溢灑物的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取三級(jí)生物安全防護(hù)措施[28]。

6 小結(jié)

微生物學(xué)標(biāo)本采集是防治新型冠狀病毒肺炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其檢測(cè)結(jié)果可直接確診或協(xié)助排除新冠病毒感染病例。由于新型冠狀病毒的相關(guān)特性，其標(biāo)本采集危險(xiǎn)度高、次數(shù)多，在規(guī)避因采集標(biāo)本而導(dǎo)致院內(nèi)感染的同時(shí)，更需要護(hù)理人員規(guī)范地執(zhí)行采集技術(shù)，以提高標(biāo)本檢測(cè)的準(zhǔn)確率?！缎滦凸跔畈《净颊邩?biāo)本采集技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》正是基于上述要求而制定的，符合護(hù)理人員工作特點(diǎn)，共識(shí)的發(fā)布將有助于護(hù)理人員更加安全、高效、準(zhǔn)確地完成標(biāo)本采集任務(wù)。