癌癥患者心理困擾相關測評工具研究進展

潘 蘭 劉東英

癌癥患者除了有軀體不適癥狀外，心理問題也十分普遍[1]。研究顯示，癌癥患者的心理困擾發(fā)生率可達35%～77%[2-3]。心理困擾是由多種因素引起的不愉悅情緒體驗，包括心理(認知、行為、情感)、社會和精神層面。心理問題可由害怕、悲傷、脆弱等發(fā)展為抑郁、焦慮和精神危機等，這些不良體驗會干擾患者癌癥應對方式及抗癌治療效果，對患者個體行為及自我認知造成損害[4-5]。心理困擾已成為癌癥護理中的常規(guī)護理問題。本研究對國內外癌癥患者心理困擾測評工具進行綜述，旨在為我國相關領域研究人員選擇及開發(fā)癌癥患者心理困擾測評工具提供理論參考。

1 普適性

1.1 凱斯勒心理困擾量表

凱斯勒心理困擾量表(the Kessler psychological distress scale-10，K10)由Kessler等[6]于1992年編制，旨在評估患者過去4周中經歷的焦慮和壓力水平等非特異性的心理健康狀況相關癥狀的頻率，具體內容包括勞累、緊張、無助、不安、沮喪、無興趣感、無價值感等。該量表采用Likert 5級評分，從“幾乎沒有”到“所有時間”分別賦值1～5分，總分10～50，得分越高表明心理困擾程度越嚴重，以≥22分為分界值。K10的困擾程度分為4個等級：幾乎無心理困擾(10～15分)、輕度心理困擾(16～21分)、中度心理困擾(22～29分)、重度心理困擾(30～50分)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.92[7-8]。K10除應用于一般人群精神疾病及初級保健篩查外, 還可以應用于特殊人群心理困擾風險程度評估，在臨床研究和社區(qū)流行病學研究中可敏感測量樣本非特異性心理窘迫的嚴重程度[6]。徐凌忠等[9]首次將K10應用于我國威海市15歲以上的居民中，進行人群心理困擾狀況的調查，結果顯示K10在一般人群中的心理困擾檢出率為22%。周成超等[10]于2008年將K10漢化，形成K10中文版，并對某綜合性大學整群隨機抽取的大學生進行了心理困擾狀況測評。結果顯示，在信度檢測方面，該量表重測Kappa指數(shù)為0.70，折半信度0.71，Cronbach′s α系數(shù)為0.80；在效度檢測方面，以結構方程模型為因素結構考察方式，發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁的二階雙因子模型最為理想，模型擬合可接受；表明K10中文版具有良好的信度和效度，可在中國人群中推廣使用。此后，丁曉彤等[11]首次將中文版K10應用于癌癥患者群體中，探討癌癥患者主要照顧者的心理困擾，以及心理困擾與成人依戀、社會支持的關系。K10在國外癌癥患者中的應用已非常廣泛，而在我國的相關報道并不多，其應用效能還有待檢驗；此外，由于K10評估周期為1個月，周期長會導致患者心理狀態(tài)改變或者需要通過回憶猜測當時的狀態(tài)。因此其重測信度大多不太理想，研究顯示其重測信度為0.5～0.6[12]。

1.2 簡式簡明心境問卷

簡式簡明心境問卷(the profile of mood states-short form，POMS-SF)由McNair等[13]于1992年修訂而成。該量表包括緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、迷惑-混亂及精力-活力6個維度，30個條目，患者通過30個形容詞自評過去1周的心理狀態(tài)，采用Likert 5 級計分，從“完全不是”到“非?！狈謩e賦值0～4 分，前5個維度為負性維度，得分越高表示患者心境越差、困擾越嚴重，第6維度為正性維度，得分越高表示患者心境越好、困擾越不嚴重?？倖柧砑捌涓骶S度的Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.93[14-16]。該問卷因其易讀性、測評方式的全面性及心境變化的敏感性，被作為標準工具廣泛應用于癌癥患者情緒變化的評估。中文版POMS-SF由王建平等[17]翻譯與漢化，并應用于289名癌癥患者的心理測量中，結果顯示，中文版POMS-SF項目與總分的相關性為0.36～0.81，Cronbach′s α系數(shù)為0.59～0.93。魏曾曾等[18]的研究探討了POMS-SF適宜臨界值的問題，以心理困擾管理量表作為測評校標。結果顯示，當臨界值為27.5時，問卷靈敏度、特異度分別為0.68、0.83，受試者ROC曲線下面積為0.79，表明POMS-SF可有效界定“問題人群”。POMS-SF自評時間只需要1～3 min，便于臨床操作及管理。此外，該問卷已出版使用指導手冊，保證了測評過程的規(guī)范性。但其在使用過程中也存在一些局限性，如問卷操作手冊未明確說明如何區(qū)分分值的高低狀態(tài)，不利于敏感篩查及提供針對性臨床干預；有關POMS-SF臨界值界定的研究目前也較為缺乏，不利于提高問卷篩檢效能、增強量表測評敏感度。

1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表

醫(yī)院焦慮抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale，HADS)由Zigmond等于1983年編制，主要應用于綜合醫(yī)院非精神病患者的焦慮和抑郁篩查[19]。該自評量表包括14個條目，分屬 2 個維度，其中7個條目評定焦慮(HADS-A)，7 個條目評定抑郁(HADS-D)；均采用Likert 4級(0～3)計分，量表總分為 0～42分。源總量表的最佳臨界值為15分，HADS-A及HADS-D 的最佳臨界值均為7分；在程度分級上，HADS-A及HADS-D得分為 0～7分屬無癥狀，8～10 分屬癥狀可疑，11～21 分屬癥狀存在。研究顯示，HADS總量表的Cronbach′s α值為0.82～0.92，具有較好因子結構和篩查效能[20-22]。

HADS已在多種語言、國家、環(huán)境中得到驗證，廣泛應用于慢性病患者、手術患者及癌癥患者等，且常被作為篩查患者焦慮、抑郁情緒的“金標準”[23-24]。中文版HADS最初由葉維菲等[25]于1995年翻譯與漢化，并在上海市某醫(yī)院心臟科和內分泌科的123例住院患者中進行了驗證，結果顯示HADS-A及HADS-D 的截斷值為9分時，篩查焦慮、抑郁的敏感性及特異性分別為1.00、0.90及1.00、1.00。孫振曉等[26]應用 HADS對615 例心血管疾病患者進行信效度檢測，HADS總量表、HADS-A及HADS-D的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.88、0.81、0.81，重測信度組內相關系數(shù)分別為0.95、0.92、0.93。趙巧玉等[27]將HADS應用于癌癥患者，探討了舒適護理對乳腺癌化療患者生活質量的影響，結果顯示舒適護理能減輕乳腺癌化療患者的焦慮、抑郁情緒。HADS量表條目簡單，便于理解，使用范圍廣泛；該量表不包含測定軀體癥狀相關的條目，避免了軀體與情緒癥狀的交叉影響，能在情緒障礙與軀體不適共存時較好識別焦慮、抑郁。但單純的焦慮、抑郁情緒并不能完全涵蓋患者的心理困擾狀態(tài)，使其在心理社會需求全面測評方面存在一定局限性；此外，雖然HADS在國內已被廣泛運用，但目前國內還未建立常模，仍需進一步研究。

2 特異性

2.1 心理困擾管理量表

心理困擾管理量表(distress management，DM)是用于快速識別癌癥患者心理困擾程度，同時進一步了解具體心理問題及需求、篩選并轉介精神障礙患者的一組篩查工具，該管理量表包括心理困擾溫度計(distress thermometer，DT)和問題列表(problem list，PL)2個部分。DT是由Roth等[28]首次制定的1個標有0～10刻度(0代表沒有困擾，1～4代表輕度困擾，5～9分代表中度困擾，10分代表重度困擾)的視覺模擬直尺式單一條目量表，通過指導患者在最符合自己近1周所經歷的平均困擾水平的數(shù)字上做出標記來確定患者的心理困擾程度。PL是旨在確定引起患者心理困擾相關因素的問題清單，最新版本(version 2，2018)[29]包括40個條目，其中前39個條目分屬5個維度(軀體、情緒、家庭、實際、精神/宗教信仰)，第40個條目“其他問題”為開放式詢問，用來了解量表中未涉及到的其他因素。該量表采用“是/否”評價，分別記為“1”或“0”分，以每個分維度的總分除以該維度的條目數(shù)后得出各維度條平均分，得分越高，表明患者在該維度困擾程度越大。不同研究中，DT、PL可單獨使用或聯(lián)合使用，兩者聯(lián)合使用時存在顯著相關性，且篩查出的問題數(shù)量與困擾程度呈正相關[30-31]。中文版DM由北京腫瘤醫(yī)院多位精神科和心理學專家進行翻譯并根據我國癌癥患者和腫瘤臨床的實際情況進行了相應校對，問題列表也分為 5個維度，分別為軀體(22項)、情緒(6項)、家庭(4項)、實際(6項)、精神/宗教信仰(1項)及“其他問題”，共40個條目；對4 815例新入院癌癥患者進行心理困擾篩查，發(fā)現(xiàn)我國癌癥患者顯著心理困擾的總體檢出率為24%，由問題列表中情緒問題引起的心理困擾比例占總樣本量的13.5%[32]。DM已成為使用最廣泛的癌癥患者心理困擾篩查工具?？梢暬腄T可在1～2min內快速完成，應答率較高；附加的PL能幫助醫(yī)護人員進一步了解患者心理困擾的原因，便于有的放矢進行干預；數(shù)字及簡單二級評分(是/否)的評分方式，易被不同教育水平者理解。但在DT的臨界值及程度分級、PL的涉及內容及二級與五級評分等方面，其應用仍存在一定爭議[33-35]，還待進一步深入研究。

2.2 癌癥心理社會篩查量表

癌癥心理社會篩查量表(psychosocial screen for cancer，PSSCAN)由加拿大心理學家Linden等[36]于2005年研制，主要用于識別癌癥患者的社會支持、心理社會需求以及抑郁和焦慮癥狀。該量表包含21個條目，分屬3個維度，分別為社會支持、與健康相關生活質量、焦慮抑郁。社會支持維度包括感知社會支持(5個條目，“是”“否”分別賦值“0”“1”，重測信度為0.87)及期望社會支持(1個條目，采用Likert 10級計分，從“完全不”到“非?！狈謩e賦值1～9 分，重測信度為0.59)，維度總得分越高表明社會支持越好；與健康相關生活質量維度包含5個條目，采用Likert 5級計分，從“完全不”到“非常”分別賦值0～4 分，維度總得分為0～20，維度總得分越高表明生活質量越好，Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測信度為0.59；焦慮抑郁維度包括5個測量焦慮條目及5個測量抑郁條目，均采用Likert 5級計分，從“完全不”到“非?！狈謩e賦值1～5 分，維度總得分10～50分，得分越高表明焦慮抑郁程度越嚴重，Cronbach′s α系數(shù)及重測信度分別為0.83、0.79及0.67、0.61。源量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.83，重測信度為0.64，表現(xiàn)出較滿意的心理測量特性。Linden等[37]研究中，探討了PSSCAN量表的截斷值及診斷意義，以醫(yī)院焦慮抑郁量表為檢驗效標，得出焦慮及抑郁部分臨床最佳臨界值均為11分，靈敏性和特異性分別為0.92、0.98及1.00、0.86，ROC曲線下面積分別為0.99、0.91，表現(xiàn)出非常好的敏感性及特異性。Leung等[38]應用PSSCAN量表評估了4 281例新診斷為非小細胞肺癌患者的焦慮抑郁發(fā)生率及相關因素，結果顯示該類患者亞臨床焦慮、抑郁癥狀的發(fā)生率分別為27%、21%，且患者焦慮、抑郁情緒與性別、年齡、工作狀態(tài)、社會支持因素有關。Carlson等[39]比較了大型三級癌癥中心門診的1 709例癌癥患者在應用計算機分級與個性化分級心理困擾篩查中的獲益區(qū)別，結果顯示應用PSSCAN進行困擾篩查并報告癥狀負擔是一種可行的干預措施。雖然PSSCAN量表是為癌癥患者特別設計的多維度心理社會狀態(tài)評估工具，但其同樣適用于各種類型的慢性病患者。此外，該量表中包含了1項關于自殺想法的條目，可用于評估患者的極度困擾狀態(tài)，及時篩查出具有自殺傾向的患者。目前該量表還沒有漢化版本，同時與健康相關生活質量維度的重測信度(0.59)相對較低，限制了在國內的應用。

2.3 癌癥患者困擾問卷修訂版

癌癥患者困擾問卷修訂版(questionnaire on stress in cancer patients-revised，QSC-R23)由德國心理學家Herschbach等[40]研制，最終修訂版問卷包括23項癌癥特異性應激情景的條目，分屬5個維度，分別為恐懼(條目1、3、5、8)、心身抱怨(條目2、7、11、12、13、17、18)、日常活動(條目4、6、9、10、16)、信息缺失(條目14、15、19)、社交壓力(條目20、21、22、23)。這些條目根據相關性及困擾程度來評估，即針對每個條目，先確定是否會給患者帶來壓力，當患者回答為“否”，記為 0 分；當患者回答為“是”，進一步采用Likert 6級評分，從“不適用”至“完全適用”分別賦值0～5分，總分為0～115分，分值越高表示患者心理社會壓力越大。QSC-R23問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，對篩查焦慮、抑郁的靈敏性和特異性分別為0.90、0.71及0.88、0.72[43]。2004年，Herschbach等[40]使用QSC-R23評估了1 721例住院及門診癌癥患者的心理困擾，結果顯示，23.4%的上消化道癌癥患者及40.9%的乳腺癌患者存在高度心理困擾，其中最突出的單一困擾因素是對疾病進展的恐懼，年齡，性別、轉移程度、病程、治療環(huán)境和診斷對總困擾評分有顯著影響。Sehlen等[41]的研究探討了多種心理社會因素對938例惡性癌癥患者長期生存的預后價值，結果顯示，與健康相關的生活質量是癌癥患者生存的唯一社會心理預測因子，患者心理壓力因素為非預測因子。H?rtl等[42]研究了203例原發(fā)性乳腺癌患者生活質量、身體意象的變化及術后2年生活質量的預測因素，結果顯示心理困擾是長期生活質量最有效的預測因素，因此應在心理狀態(tài)篩查時明確易受影響的患者，及時提供專業(yè)的心理治療，有利于提高患者的長期生存質量。該量表在測量癌癥患者心理社會壓力源信息時，能夠獲得比較全面的信息，同時能夠有效識別高危心理應激源，為后續(xù)開展個性化的心理干預提供了理論依據。該問卷目前還沒有漢化版本，限制了在國內的應用。

3 局限性

3.1 心理困擾概念界定存在差異

個別測評工具僅以焦慮、抑郁情緒替代患者的心理困擾狀態(tài)，如HADS。同時，較多測評工具在開發(fā)時僅考慮心理因素而未囊括社會或精神層面，如K10及POMS-SF。從心理困擾定義而言，其關注患者心理、社會和精神3個層面，單純依賴單一或個別心理維度的測評會使心理困擾評估范圍片面、局限，降低檢出率。因此，對于量表開發(fā)者而言，測評工具內容要兼具實用性和全面性。

3.2 開發(fā)/修訂量表應用不足

本綜述所涉及的測評工具均為國外開發(fā)，國內應用較廣泛的大多為普適性測量工具，PSSCAN及QSC-R23目前還未有中文版本。此外，K10及POMS-SF在國內還未進行廣泛大樣本研究和驗證；HADS及DM雖然應用廣泛，但至今還未建立常模。因此，研究人員應加強相關臨床實證研究、積極建立常模，提高測評工具的準確性及適用性，為后續(xù)干預研究提供依據；同時適合我國文化屬性的本土化癌癥患者特異性心理困擾評估工具的開發(fā)也迫在眉睫。

3.3 量表性能評價不規(guī)范

在臨床應用研究中，國內相關學者在選擇測評工具時欠準確，未完整描述測量工具預實驗及正式實驗的信效度結果。此外，由于檢驗校標工具的多樣性和不確定性，量表/問卷關聯(lián)效度結果不統(tǒng)一。因此，在今后的研究中，應綜合考慮各評估工具的特點，如研究目的與量表內容的一致性、量表信效度、測量時間、簡易性及適用性等，選擇針對性強、易于操作且行之有效的篩查工具，并嚴格按照研究設計進行研究。