山東省綜合醫(yī)院慢病個案管理的實踐

袁 瑋 楊海新 楊桂華 朱 童 趙貴美

個案管理是一種新型醫(yī)療管理模式，是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理和監(jiān)控的有效手段之一。國外在20世紀(jì)90年代已將個案管理應(yīng)用于多種疾病，取得顯著成效[1-4]。目前，國內(nèi)部分醫(yī)療機構(gòu)對個案管理的實施情況進(jìn)行了探索，將個案管理模式應(yīng)用于臨床[5-8]，取得一定成效，但是個案管理師的資質(zhì)與崗位設(shè)置、個案管理的運行模式、個案管理的質(zhì)量控制等內(nèi)容尚未統(tǒng)一，如何在國內(nèi)開展個案管理，培養(yǎng)個案管理師等問題有待進(jìn)一步研究。我院作為個案管理專業(yè)委員會主委單位，在個案管理的臨床實踐中取得了一定成效?，F(xiàn)予以介紹，以期對探索我國大陸患者個案管理模式提供借鑒。

1 個案管理在國內(nèi)推行的必要性

1.1 助力健康中國戰(zhàn)略的實施

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把全民健康作為全民小康的重要基礎(chǔ)，黨的十九大作出“實施健康中國戰(zhàn)略”的重大決策，將維護人民健康提升到國家戰(zhàn)略的高度。個案管理的內(nèi)涵是個案管理團隊對疾病的全程管理，通過多學(xué)科團隊整合，為患者提供全程服務(wù)，并對出院后的患者進(jìn)行長期管理，提高患者自我管理能力，對助力健康中國戰(zhàn)略有重要意義。

1.2 適應(yīng)醫(yī)療體制變化及臨床路徑的實施

臨床路徑(clinical pathway，CP)作為一種新興的臨床診療規(guī)范化管理方式在我國逐漸興起。它是指醫(yī)院某治療專業(yè)的一組人員，共同針對某一種疾病或手術(shù)制訂的一個嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求的診療計劃。需用系統(tǒng)管理的科學(xué)手段進(jìn)行管理的照顧模式，它強調(diào)多專業(yè)的協(xié)調(diào)合作，要有時間順序性，能控制和改良品質(zhì)，以服務(wù)對象為中心等[9]。張標(biāo)等[10]的臨床實踐證明，臨床路徑成效的取得，與個案管理員的作用是分不開的。一方面，CP的順利實現(xiàn)需要個案管理者每天對全部納入病例進(jìn)行質(zhì)控，重點在必選項目的完成情況和診斷的準(zhǔn)確性，來確保臨床路徑的質(zhì)量；另一方面，臨床路徑作為個案管理者的工具，可以幫助縮短住院日和確保服務(wù)質(zhì)量；也可幫助個案管理者及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因和解決問題，更好的提高服務(wù)質(zhì)量[11]。

1.3 為慢性病患者實施高價值護理服務(wù)

個案管理作為慢性病管理的一種方式，已經(jīng)受到國內(nèi)外專家的共同關(guān)注[12-15]，個案管理模式被認(rèn)為是護理模式中的一種，是現(xiàn)行整體護理模式的一種拓展與延續(xù)。個案管理模式不僅能夠減少慢病患者的住院費用，而且還能減少慢病患者給醫(yī)療系統(tǒng)帶來的各種問題。護理個案管理因其對醫(yī)療資源的有效利用已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，已有研究證實，慢性病患者從有個案管理師參與的醫(yī)療團隊中獲益較大[16]，1項回顧性研究[17]指出，個案管理模式可顯著降低心力衰竭患者1年內(nèi)總病死率，OR值為0.66；同時對患者6個月及1年內(nèi)再次入院率也有顯著改善。

2 個案管理模式探索

2.1 個案管理病種選擇標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合國外個案管理開展成效[18-20]及我國臺灣地區(qū)個案管理開展情況[21]，選擇乳腺癌、肺癌、腸癌、腦卒中、糖尿病等11個病種開展個案管理工作，選擇病種的標(biāo)準(zhǔn)為需要長期管理、發(fā)病率高、社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)大的疾病。制定相應(yīng)的收案標(biāo)準(zhǔn)、管案細(xì)則，結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)，對患者實施從入院到出院后的全程管理，提高患者復(fù)診率和服藥依從性，提高患者自我管理能力，改善健康結(jié)局。

2.2 個案管理師選拔培養(yǎng)與管理

2.2.1 選拔條件

借鑒美國及我國臺灣地區(qū)腫瘤個案管理師的培養(yǎng)機制[22-23]，選派個案管理師外出學(xué)習(xí)，制定我院個案管理師任職資格：①護理學(xué)本科及以上學(xué)歷；②在護理專業(yè)工作10年(含)及以上；③經(jīng)個案管理師相關(guān)培訓(xùn)(共通性培訓(xùn)與?？?，考核合格后任用。

2.2.2 培養(yǎng)方式與培養(yǎng)內(nèi)容

個案管理培訓(xùn)包括理論培訓(xùn)和臨床實踐。

理論培訓(xùn)內(nèi)容包括：個案管理概念及內(nèi)涵，個案管理架構(gòu)組建，個案管理師與醫(yī)療團隊協(xié)作，個案管理與臨床路徑及疾病診斷相關(guān)分類，個案管理實際運作，慢性病患者營養(yǎng)管理，個案管理實務(wù)訓(xùn)練，個案管理相關(guān)的法律與倫理，個案管理信息系統(tǒng)使用。以上內(nèi)容均由臺灣個案管理專家及我院醫(yī)療專家進(jìn)行授課，每項5學(xué)時，共50學(xué)時。

臨床實踐：①個案管理師赴北京清華長庚醫(yī)院進(jìn)行臨床實踐(1個月)，并取得個案管理師結(jié)業(yè)證書；②組織個案管理師到門診、檢驗科、康復(fù)科、營養(yǎng)科等部門進(jìn)行學(xué)習(xí)(1周)。

2.3 明確個案管理師工作職責(zé)

個案管理師為個案管理的實施者，是該工作模式的核心，其角色包括臨床實踐者(單病種外科專科)、管理與領(lǐng)導(dǎo)者、咨詢者、協(xié)調(diào)者、教育者、研究者、變革者，具有多元角色。參考我國臺灣地區(qū)腫瘤個案管理工作模式，制定個案管理師工作職責(zé)，主要包括三部分：多學(xué)科協(xié)作，制定個按計劃；監(jiān)督反饋計劃完成情況；評價照護過程，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.3.1 多學(xué)科協(xié)作，制定個案計劃

個案管理師在門診跟隨醫(yī)師工作，醫(yī)師確定需收案后，將患者轉(zhuǎn)介給個案管理師，個案管理師對患者開始實施個案管理工作，與患者建立聯(lián)系，對患者進(jìn)行收案，協(xié)調(diào)聯(lián)系各項檢查情況，協(xié)調(diào)營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團隊，協(xié)助醫(yī)生為患者制定個體化診療方案，與患者共同制定個案管理目標(biāo)及計劃。出院后，根據(jù)疾病監(jiān)測風(fēng)險指標(biāo)節(jié)點的不同，制定訪視及復(fù)診計劃。

2.3.2 監(jiān)督反饋計劃完成情況

個案管理師跟隨主治醫(yī)師查房，了解患者相關(guān)檢查、治療完成情況，對臨床診療計劃完成情況進(jìn)行督導(dǎo)，及時將檢查及治療相關(guān)信息反饋給患者及醫(yī)務(wù)人員，與患者及家屬溝通醫(yī)療費用支付方式、聯(lián)系社會保健機構(gòu)，確保在合適的時間提供正確的醫(yī)療保健資源，促進(jìn)不同的個人和組織協(xié)同合作，整合個案所需的各種資源，實現(xiàn)無縫的信息溝通、協(xié)調(diào)，幫助患者在日益專業(yè)化、分散化的醫(yī)療體系中把握方向，并參與決策，確?；颊咴诂F(xiàn)有的醫(yī)療體系框架內(nèi)得到連貫的、個體化的照護服務(wù)。

2.3.3 個案管理質(zhì)量控制

評價照護過程與分析差異，修改照護計劃，確保照護質(zhì)量，確保所有照護活動配合診療計劃進(jìn)行，密切監(jiān)測患者照護后的效果，制定個案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控計劃。每季度由科護士長督導(dǎo)個案管理師的工作情況，統(tǒng)計收案數(shù)量、協(xié)助患者檢查次數(shù)、患者按時回診率、醫(yī)生對個案管理師的滿意度、患者對個案管理師的滿意度5個方面，以幫助個案管理師更好進(jìn)行個案管理工作。

2.4 建立基于HIS系統(tǒng)的全病程個案管理信息系統(tǒng)

在醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)嵌入全病程個案管理系統(tǒng)，包含個案列表、新增個案、個案管理計劃、個案管理預(yù)警、個案管理執(zhí)行記錄等12個模塊，全面完整的記錄患者住院期間的用藥方案、風(fēng)險指標(biāo)、生活方式等內(nèi)容，并對出院后患者每次復(fù)查的情況、用藥情況、飲食情況進(jìn)行全面整理，保存在每位患者的個案管理檔案中，對風(fēng)險指標(biāo)進(jìn)行長期管理。

3 個案管理成效

個案管理師參與患者的診療、照護、隨訪追蹤，切實提高了患者的復(fù)診率、服藥依從性，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。腦卒中個案管理：復(fù)診率由83.5%提高至93.6%，服藥依從性由83.6%提高至90.4%，血壓定期檢測率由93.6%提高97.2%，血脂定期檢測率由90.5%提高至95.3%，神經(jīng)功能缺失程度(MRS評分)由3.05降低至2.74分。直腸癌個案管理：腸造口并發(fā)癥發(fā)生率由53.8%降低至51.1%，口服藥遵從率由90.0%提高至93.3%。乳腺癌個案管理：復(fù)診率由84.0%提高至92.4%，留治率由69.5%提高至75.0%，患肢功能達(dá)優(yōu)率由78.9%提高至86.3%。

4 小結(jié)

個案管理在我國大陸地區(qū)起步較晚，缺乏系統(tǒng)、具體的管理模式，仍存在以下問題需要進(jìn)一步探討。①個案管理需要獲得各方支持，尤其是來自政府層面的支持，逐步建立完善的個案管理照護制度及保障政策，促進(jìn)個案管理模式在我國規(guī)范應(yīng)用。②個案管理師的資質(zhì)認(rèn)證辦法需要明確，從而使個案管理工作逐漸規(guī)范化、制度化。③資源共享。需建立個案管理信息共享化的平臺，使個案管理多學(xué)科團隊在不同醫(yī)院、社區(qū)能共享使用。