肛瘺診斷治療最新進(jìn)展

王浩 谷云飛

目前，肛瘺治療學(xué)有了較大的發(fā)展，但對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺的處理，臨床醫(yī)師仍頗感棘手。傳統(tǒng)術(shù)式治愈率較高，但有損傷肛門括約肌之缺憾。數(shù)十年來所興起的保留括約肌手術(shù)，使術(shù)后肛門功能得到保護(hù)，但復(fù)發(fā)率卻明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)，成為阻礙保留括約肌手術(shù)推廣的主要障礙。因而，尋找一種既能有效保留括約肌與肛門功能，又能有效降低其復(fù)發(fā)率的新技術(shù)成為當(dāng)前肛瘺治療學(xué)的熱點(diǎn)。

一、特異性肛瘺患病率逐年增長(zhǎng)

我國(guó)流動(dòng)人口日益增多，人員流動(dòng)復(fù)雜，結(jié)核病、艾滋病的患病率均有上升趨勢(shì)，其所致的肛周病變亦有所增加。而近年來克羅恩?。–rohn′s disease，CD）的肛周病變也越來越受到臨床醫(yī)師的重視，肛瘺是CD最常見的肛周病變，尤其是存在腸道活動(dòng)性病變的患者，肛瘺發(fā)病率明顯升高，直腸受累時(shí)肛瘺發(fā)病率可高達(dá)92%。但是多數(shù)特異性肛瘺患者術(shù)前沒有獲得及時(shí)診斷而致治療失敗，因此及時(shí)查明肛瘺的病因，采用規(guī)范正確的治療措施，可提高肛瘺的治愈率，已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)[1]。

二、磁共振檢查成為肛瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)雜性肛瘺治療失敗的一個(gè)主要原因是術(shù)前評(píng)估不足，手術(shù)時(shí)遺留了支管、支腔。有研究顯示直腸腔內(nèi)超聲、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）和麻醉下查體對(duì)瘺管評(píng)估的準(zhǔn)確率分別為91%、87%和91%，而聯(lián)合任何兩種技術(shù)的準(zhǔn)確率均可達(dá)100%[2]。MRI能從矢狀位、冠狀位及橫截位進(jìn)行成像，具有無電離輻射、極佳的軟組織對(duì)比度和無結(jié)構(gòu)重疊的多平面成像的優(yōu)點(diǎn)，可以充分顯示肛管與直腸周圍肌肉的關(guān)系，而且能準(zhǔn)確分辨瘺管與瘢痕。同時(shí)MRI能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和定位肛瘺的支管和膿腔，尤其對(duì)于復(fù)發(fā)性肛瘺和CD肛瘺而言十分重要，目前已被列為肛瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。英國(guó)圣馬可醫(yī)院通過MRI構(gòu)建的3D模型可以了解瘺管及肛周組織復(fù)雜的解剖關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)決策，制定出最佳手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率，極大改善患者預(yù)后[3]。

三、保留括約肌手術(shù)成為主流術(shù)式

目前，保留括約肌掛線術(shù)、推移瓣、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在臨床應(yīng)用最多。

（一）保留括約肌掛線術(shù)

保留括約肌掛線術(shù)可以用于治療高位復(fù)雜性肛瘺，其優(yōu)點(diǎn)是可以降低肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。操作要點(diǎn)為：切開內(nèi)口和內(nèi)括約肌，開放括約肌間隙，將內(nèi)口下移，并將瘺管進(jìn)行搔刮后置入橡皮筋作掛線引流。在應(yīng)用傳統(tǒng)掛線療法治療肛瘺時(shí)，都必須勒斷肛門外括約肌等肛門自控肌層，這不可避免對(duì)肛門功能造成一定程度的損傷。而本法取用了掛線的引流作用和異物刺激作用，舍棄了有導(dǎo)致肌肉損傷、術(shù)后劇痛和延長(zhǎng)療程缺點(diǎn)的慢性勒割作用，改變了以往傳統(tǒng)掛線療法必須切斷肌肉組織的思維定式，在清除原發(fā)感染病灶的前提下，掛線而不勒斷括約肌，有對(duì)肛門功能保護(hù)好的優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)于傳統(tǒng)切開掛線法。達(dá)到了既治愈肛瘺，又完整保留肛門外括約肌，從而最大限度地保護(hù)肛門功能的目的，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)化發(fā)展趨勢(shì)[4]。國(guó)外也有學(xué)者采用本術(shù)式，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，其一期瘺管愈合率可達(dá)97%，明顯高于單純引流掛線對(duì)照組，且對(duì)肛門功能的影響與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）[5]。Subhas等[6]采用絲線代替引流橡皮筋治療24例患者，平均隨訪45個(gè)月，18例（75%）瘺管愈合，僅2例發(fā)生輕度肛門失禁。王琛等[7]也采用“拖線法”治療肛瘺，將絲線貫穿于瘺道中，并摻祛腐藥物于其上，通過拖拉將藥物引致管腔病灶內(nèi)，使膿腐暢通流出，從而治療肛瘺，具有組織損傷小，愈后形態(tài)好的優(yōu)點(diǎn)，能有效保護(hù)肛周組織的生理功能。

（二）推移瓣手術(shù)

推移瓣手術(shù)適用于因瘺管切開術(shù)導(dǎo)致肛門功能受損的患者。推移瓣也可以用來閉合直腸尿道瘺或直腸陰道瘺。本術(shù)式是在控制感染后，切斷與直腸連接的瘺管，取正常的自體健康組織覆蓋內(nèi)口，而推移瓣良好的血供、無張力的吻合是手術(shù)的關(guān)鍵。導(dǎo)致推移瓣手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素包括放療病史、直腸活動(dòng)性炎癥、吸煙、復(fù)發(fā)性肛瘺、肥胖、CD等。推移瓣手術(shù)可分為經(jīng)肛推移黏膜瓣和推移皮瓣手術(shù)。

推移黏膜瓣手術(shù)操作要點(diǎn)包括：搔刮瘺管，縫合內(nèi)口，并游離近端直腸的正常黏膜瓣覆蓋內(nèi)口的位置。雖然許多外科醫(yī)生會(huì)在手術(shù)前使用腸道準(zhǔn)備，甚至施行預(yù)防性造口，但目前沒有證據(jù)支持這些方法的治療。最常用的是半圓形的U型黏膜瓣，因?yàn)檫@樣可以避免拐角處的缺血。黏膜瓣可由黏膜、黏膜下層、甚至是不同厚度的環(huán)肌層組成。雖然更多的肌層意味著更多的血管，保證了良好的血供，但其代價(jià)是肛門功能受損風(fēng)險(xiǎn)的增加[8]。推移皮瓣手術(shù)與經(jīng)肛推移黏膜瓣的手術(shù)成功率相似，通過將皮膚移動(dòng)到肛管內(nèi)，理論上避免了黏膜外翻。

經(jīng)肛推移黏膜瓣與其他手術(shù)相比具有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：避免切開外括約肌，減少了肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)；保留了肛門形態(tài)的完整性；避免形成鎖孔樣畸形；比瘺管切開術(shù)愈合更快，且不需要保護(hù)性結(jié)腸造口。修復(fù)失敗通常不會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的癥狀，由于肛門直腸交界處的內(nèi)部括約肌會(huì)被部分切開，形成的瘢痕組織會(huì)使肛管變得較為僵硬，這可能會(huì)導(dǎo)致一定程度的功能受損。推移黏膜瓣手術(shù)的相關(guān)禁忌證包括：存在直腸炎、未引流的膿腫、惡性腫瘤或與放療相關(guān)的瘺管以及肛門直腸狹窄。尤其是肛門直腸的狹窄、嚴(yán)重的組織缺失和瘢痕會(huì)加大手術(shù)操作的難度。

早期的研究報(bào)道手術(shù)成功率在70%左右[8]，但由于瘺管的復(fù)雜程度及手術(shù)方式的不同難以比較其研究結(jié)果。然而，最近多項(xiàng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示其治愈率下降至50%～60%左右[9]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)顯示，40名患者采用全層的推移黏膜瓣手術(shù)，在中位數(shù)為12個(gè)月的隨訪期內(nèi)，有62%的患者臨床治愈；而對(duì)照組采用肛瘺栓治療，僅有1/3的患者臨床治愈，但兩組患者的結(jié)果均沒有經(jīng)過MRI的證實(shí)[10]。最近一項(xiàng)包括26項(xiàng)研究和1 655名患者的Meta分析表明，黏膜瓣厚度增加，成功率隨之增加，但由于研究之間存在顯著的異質(zhì)性，其復(fù)發(fā)率在0%到47%之間[8]。由于早期不同的研究在推進(jìn)瓣手術(shù)后評(píng)估肛門功能的方式存在很大的差異，研究報(bào)道肛門失禁的發(fā)生率很低，但目前有一些學(xué)者認(rèn)為大約1/4的患者可能會(huì)出現(xiàn)輕微的肛門失禁[11]。而有Meta分析確實(shí)表明盡管推移瓣術(shù)后的功能損傷程度通常較小，但全層黏膜瓣比單純黏膜瓣更有可能出現(xiàn)肛門功能受損[8]。

（三）經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

在2007年Rojanasakul等[12]提出一項(xiàng)新穎的保護(hù)肛門括約肌功能的肛瘺治療技術(shù)，并命名為經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）。LIFT技術(shù)主要是基于閉合內(nèi)口并清除括約肌間平面感染的隱窩腺組織的觀點(diǎn)。其操作要點(diǎn)為：經(jīng)括約肌間入路游離出瘺管，將瘺管結(jié)扎并離斷，從外口剔除瘺管，閉合外括約肌缺損，縫合括約肌間切口。Rojanasakul等人最早報(bào)道應(yīng)用 LIFT技術(shù)治療的18個(gè)患者（包括13個(gè)低位經(jīng)括約肌瘺和5個(gè)后側(cè)半馬蹄瘺），3個(gè)月隨訪期內(nèi)的治愈率為94%，其初步結(jié)果是令人滿意的，只有5.6%的復(fù)發(fā)率和輕微的肛門失禁[12]。一項(xiàng)Meta分析顯示標(biāo)準(zhǔn) LIFT 手術(shù)治療肛瘺的成功率在61%～91%之間，愈合的時(shí)間通常為4～8周，僅伴有很少的并發(fā)癥和極少的肛門失禁[13]。單純性和復(fù)雜性經(jīng)括約肌肛瘺均可采用LIFT手術(shù)治療。但以下情況不宜行LIFT：如早期的瘺管膿腫，其括約肌間瘺管尚未很好地形成；特異性病因造成的肛瘺；對(duì)于高位的經(jīng)括約肌瘺或者括約肌上方瘺，在肌間分離的手術(shù)難度很大；之前手術(shù)遺留疤痕導(dǎo)致括約肌間分離不成功。LIFT手術(shù)失敗的相關(guān)因素包括：瘺管長(zhǎng)度大于3 cm、既往有肛瘺手術(shù)史以及肥胖。目前有多種改良LIFT手術(shù)，比如聯(lián)合使用掛線、肛瘺栓、生物補(bǔ)片等，但目前的數(shù)據(jù)表明其成功率和對(duì)肛門功能的影響與經(jīng)典手術(shù)相同[14]。在最近的包括43例患者的前瞻性多中心研究中，總愈合率為79%；其中在17例低位單純性肛瘺患者中，82%的患者在3個(gè)月的隨訪中痊愈[15]。

有一項(xiàng)比較LIFT和推移瓣手術(shù)的隨機(jī)研究顯示[16]，LIFT組和推移瓣組的初始瘺管愈合率為94%和91%，其中位愈合時(shí)間分別為22.6天和32.1天；而在隨訪1年后，愈合率分別為74%和66%（P=0.58），且肛門功能評(píng)分沒有顯著差異。也有隨機(jī)研究顯示LIFT相比推移瓣手術(shù)更加簡(jiǎn)單和安全，患者恢復(fù)工作所需時(shí)間比推移瓣手術(shù)明顯縮短[17]。LIFT手術(shù)對(duì)復(fù)雜性肛瘺的療效更值得關(guān)注，有一項(xiàng)包括26例復(fù)雜性肛瘺患者的研究顯示，術(shù)后16個(gè)月內(nèi)有19例痊愈[18]。另一項(xiàng)包括40例不適合進(jìn)行瘺管切開術(shù)的經(jīng)括約肌瘺管患者均接受LIFT手術(shù)治療，在隨訪18周內(nèi)成功率高達(dá) 74%[19]。

四、新的保留括約肌手術(shù)不斷涌現(xiàn)

（一）視頻輔助肛瘺治療

視頻輔助肛瘺治療（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）包括探查和治療兩個(gè)階段，其操作要點(diǎn)為：首先在視頻輔助下使用肛瘺鏡識(shí)別內(nèi)口、支管及膿腔，然后對(duì)瘺管進(jìn)行燒灼破壞，清除壞死組織，并使用圓形或直線形閉合器、推移瓣或金屬閉合夾封閉內(nèi)口。VAAFT是一種新興的治療方法，為肛瘺的治療帶來希望，盡管還不能明確視頻的輔助是否對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要，但有支持者認(rèn)為通過此系統(tǒng)甚至可以發(fā)現(xiàn)MRI遺漏的病變，但目前缺乏支持此觀點(diǎn)的證據(jù)，尚需要進(jìn)行更詳細(xì)的研究。

有歐洲的研究報(bào)道了在5年內(nèi)共136名患者接受VAAFT，其中對(duì)98例患者進(jìn)行了至少6個(gè)月的隨訪。72例（73%）患者在術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)愈合；62例患者隨訪1年以上，其中52例（84%）愈合[20]。來自亞洲的研究報(bào)告了41名接受VAAFT治療的患者，所有患者均為腺源性肛瘺，排除了低位括約肌間瘺和膿腫患者，分別使用吻合器、推移瓣、金屬閉合夾閉合內(nèi)口，29例（71%）患者在中位隨訪時(shí)間34個(gè)月時(shí)愈合，而其中VAAFT結(jié)合金屬閉合夾的效果最佳[21]。

（二）肛瘺激光消融閉合術(shù)

早在20世紀(jì)80年代激光已經(jīng)被用于治療肛瘺，而隨著國(guó)內(nèi)外越來越重視對(duì)于肛門括約肌功能的保護(hù)，各種括約肌保留術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，使肛瘺激光消融閉合術(shù)（fistula-tract laser closure，F(xiàn)iLaCTM）再次成為肛瘺治療的新熱點(diǎn)，其操作要點(diǎn)是：通過導(dǎo)絲頭端的360°環(huán)形激光釋放出的能量使得瘺管內(nèi)的組織發(fā)生變性、收縮，從而封閉瘺管，在手術(shù)過程中可以聯(lián)合注射纖維蛋白膠。目前有關(guān)于推移瓣結(jié)合激光消融的研究結(jié)果顯示11例患者在平均為7.4個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，有9例瘺管愈合[22]。在另一項(xiàng)招募了45名患者的研究中，32名患者（71%）痊愈，但中位愈合時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30個(gè)月[23]。有一項(xiàng)對(duì)50名接受激光消融治療的患者進(jìn)行的回顧性研究，在12個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，有41例（82%）瘺管愈合[24]。Wilhelm等[25]報(bào)道了使用激光消融治療的117例患者，隨訪中位時(shí)間為25個(gè)月（至少6個(gè)月），64%的患者一期愈合；31名初次治療失敗的患者再次進(jìn)行激光消融治療，總共88%的患者痊愈，而且肛門功能只有輕微的改變。

但目前瘺管的激光消融治療尚處于起步階段，各個(gè)中心手術(shù)方式的差異性較大，標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)流程尚未建立，對(duì)于內(nèi)口的處理也存在很大分歧。比如在激光消融之前是否需要閉合內(nèi)口，以及閉合內(nèi)口方式的選擇尚需要進(jìn)一步的更大規(guī)模的研究；特別是缺少相對(duì)于其他保留括約肌技術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確定其在肛瘺治療中的作用。

（三）干細(xì)胞治療

自體脂肪來源的干細(xì)胞也是治療復(fù)雜性肛瘺的一種新選擇，盡管到目前為止還沒有足夠的證據(jù)證明其有效性。此技術(shù)通過向瘺管周圍或瘺管內(nèi)注射自體干細(xì)胞，可以單獨(dú)用于治療肛瘺，也可以聯(lián)合使用纖維蛋白膠或推移瓣。有一項(xiàng)包括212名肛瘺患者的隨機(jī)、多中心、雙盲安慰劑對(duì)照研究采用脂肪干細(xì)胞進(jìn)行治療[26]，在術(shù)后第24周時(shí)干細(xì)胞試驗(yàn)組50%（53/107）瘺管愈合，而安慰劑組只有34%（36/105）瘺管愈合（P=0.024）。另一項(xiàng)多中心、單盲的研究將200名患者隨機(jī)分為單獨(dú)使用干細(xì)胞治療組，聯(lián)合使用干細(xì)胞與纖維蛋白膠組以及單獨(dú)使用纖維蛋白膠組，在12個(gè)月的隨訪中，三組之間的治愈率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（40%～50%）[27]。

雖然近年來涌現(xiàn)出許多新穎的手術(shù)方法，為肛瘺的保留括約肌手術(shù)治療帶來新的希望，但相比經(jīng)典的保留括約肌手術(shù)，基于目前的資料去評(píng)價(jià)這些新興手術(shù)方式的有效性還為之過早，我們尚需要多中心、大樣本、平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證明，而且我們更加期待國(guó)人自主創(chuàng)新的保留括約肌技術(shù)的發(fā)展，形成具有中國(guó)特色與國(guó)際接軌的肛瘺臨床診治指南，為肛腸外科醫(yī)生推薦優(yōu)化的手術(shù)方案。