中醫(yī)大師葉望云教授治療便秘學(xué)術(shù)思想探討

李靈麗 黃召誼 李井彬 方 珂 趙 炎 易 屏△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合研究所，2中醫(yī)科，武漢 430030

葉望云，教授、主任醫(yī)師，湖北省中醫(yī)大師。1954年畢業(yè)于中南同濟(jì)醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院)，歷任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)基礎(chǔ)理論專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)理事、湖北省微循環(huán)學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、武漢市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、武漢市微循環(huán)學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、《微循環(huán)學(xué)雜志》編委等職。曾參加多項(xiàng)國(guó)家課題的研究，其中6項(xiàng)通過(guò)鑒定，評(píng)為國(guó)際先進(jìn)、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)先進(jìn)各2項(xiàng)，發(fā)表中西醫(yī)結(jié)合的科技論文40余篇。獲國(guó)家教委1991年科技進(jìn)步2等獎(jiǎng)，獲湖北省人民政府1996年科技進(jìn)步3等獎(jiǎng)和1997年科技進(jìn)步2等獎(jiǎng)，獲湖北衛(wèi)生廳1995年科技進(jìn)步2等獎(jiǎng)，武漢市政府1997年科技進(jìn)步2等獎(jiǎng)。

葉望云教授從事中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療、教學(xué)和科研50余年，擅長(zhǎng)消化道、呼吸道疾病以及部分急腹癥的中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)多種消化道疾病如胃痛、腹痛、腹瀉、便秘等均取得滿(mǎn)意療效，深受患者好評(píng)。葉教授融會(huì)貫通中西醫(yī)兩套理論，汲取多位中西名醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出中西醫(yī)兩套方法進(jìn)行診療。他善用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新理論、先進(jìn)的科研方法和手段，對(duì)中醫(yī)清熱解毒、活血化瘀和通里攻下等治法進(jìn)行了深入系統(tǒng)的研究，對(duì)部分中醫(yī)藥深?yuàn)W理論做出了現(xiàn)代科學(xué)的解釋。這種新型的中西醫(yī)結(jié)合辨證施治方法提高了疾病治療效果，做到少花錢(qián)、治好病，既為患者解除病痛，又為家屬減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，很受群眾歡迎。葉望云教授在治療便秘病癥中療效突出，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 便秘的中醫(yī)病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)中的功能性便秘，即屬本病范疇；腸易激綜合征、腸炎恢復(fù)期、直腸及肛門(mén)疾病所致便秘、藥物性便秘、內(nèi)分泌及代謝性疾病所致便秘，以及肌力減退所致的排便困難等，均可參照中醫(yī)學(xué)中的“便秘”進(jìn)行辨證論治。便秘尚有“后不利”、“大便難”、“脾約”、“秘結(jié)”等病名，是指大腸傳導(dǎo)功能失常，患者常表現(xiàn)為大便秘結(jié)，排便周期延長(zhǎng)；或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；又或者是糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病證[1]。

便秘的發(fā)生發(fā)展與多種因素密切相關(guān)，如飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃、久坐少動(dòng)、勞倦過(guò)度、年老體虛、病后產(chǎn)后、藥物等，部分患者也與先天稟賦不足有關(guān)。臨床上多種因素均能導(dǎo)致大便秘結(jié)，但究其原因主要為寒熱虛實(shí)四方面，四者之中又以虛實(shí)為綱，寒熱虛實(shí)之間可相互兼雜及轉(zhuǎn)化[2]。宋代《圣濟(jì)總錄》言：“大便秘澀，蓋非一證，皆營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，陰陽(yáng)之氣相持也，若風(fēng)氣壅滯，腸胃干澀，是謂風(fēng)秘，胃蘊(yùn)客熱，口糜體黃，是謂熱秘……時(shí)作寒熱者，中有宿食也”。

便秘的病位主要在大腸，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常。人體是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體，便秘的發(fā)生同時(shí)也與脾、胃、腎、肺、肝等臟腑功能失調(diào)相關(guān)?！端貑?wèn)·五臟別論》言：“魄門(mén)亦為五臟使”。

脾胃同居中焦，一陰一陽(yáng)，一運(yùn)一納，一升一降，使陰陽(yáng)燥濕相濟(jì)，水谷納運(yùn)相得，氣機(jī)升降有序，從而使氣血津液生化有源，運(yùn)行有序，則大便通暢。胃為六腑之一，主通降，其氣以降為順，若胃失通降，甚則轉(zhuǎn)而上逆，則出現(xiàn)納呆、脘悶、胃脘脹滿(mǎn)或疼痛、大便秘結(jié)之證。如《靈樞·脹論》曰：“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”。若脾的運(yùn)化功能失常，則氣機(jī)升降失常，水液輸布無(wú)序，以致水濕痰飲，停于中焦，健潤(rùn)失職，大腸失濡，傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，氣滯濕阻而成便秘之證[3]。如《素問(wèn)·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝……大便難。”由此可見(jiàn)，糟粕的正常生成、傳導(dǎo)以及大腸傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮均依賴(lài)脾胃功能的正常發(fā)揮才可得以實(shí)現(xiàn)。

腎開(kāi)竅于前后二陰，大腸的傳導(dǎo)功能亦有賴(lài)于腎陽(yáng)的溫煦和腎陰的濡潤(rùn)?！毒霸廊珪?shū)》云：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也。下焦陰虛能致精血枯燥，精血枯燥則精液不到而臟腑干槁，此陰虛陽(yáng)結(jié)也。”便秘的產(chǎn)生主要責(zé)之于腎精不足以及腎精所化生的腎陰、腎陽(yáng)的功能衰弱[4]。若腎精虧耗，則腸道干澀，失去濡潤(rùn)，糞便干燥，大便艱澀難下。若腎陽(yáng)不足，腸道失去溫養(yǎng)和推動(dòng)則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，故亦可導(dǎo)致便秘，此時(shí)多大便不干燥，而排便無(wú)力。此外，腎主水，當(dāng)腎虛失去固攝，不能制小便，則水液但輸膀胱，間接導(dǎo)致腸道津液枯澀，大便艱澀難下。

肺與大腸相表里，肺的正常功能對(duì)大腸的傳導(dǎo)起著重要作用。肺主肅降，是大腸傳導(dǎo)的動(dòng)力，肺氣一降，腑氣得通；魄門(mén)為肺氣下通之門(mén)戶(hù)，故有“肺上竅開(kāi)于鼻，下施于魄門(mén)”。若肺氣失于肅降，津液不能下達(dá)，或肺氣虛弱，推動(dòng)無(wú)力，則可見(jiàn)大便困難或秘結(jié)[5]?！蹲C因脈治·卷三》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹?！贝送?，肺主行水，主通調(diào)水道，為水之上源，主要通過(guò)肅降作用將津液輸布到大腸；若肺津液不足或肅降作用失調(diào)，均可影響大腸之功能。《素靈微蘊(yùn)》言：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易?！鼻宕t(yī)家唐容川在《血證論》中云：“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！笨梢?jiàn)肺之實(shí)熱、陰虛、宣肅失職均可引起便秘。

“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，而大腸之傳導(dǎo)，有賴(lài)于氣機(jī)升降，清氣升，濁氣降，氣機(jī)升降有序，大腸方能通降有常；而人體氣機(jī)升降由肝之疏泄功能加以調(diào)節(jié)，肝臟通過(guò)調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降，而時(shí)刻影響大腸傳導(dǎo)功能[6]。若肝氣郁滯，疏泄失調(diào)，三焦氣機(jī)不利，腸腑不得宣暢則成便秘。肝臟體陰而用陽(yáng)，藏血而主疏泄；肝臟之血旺，其用陽(yáng)疏泄之功盛，則血布于大腸，大腸傳導(dǎo)之功行；肝以陽(yáng)用，其氣溫和升散，運(yùn)行氣血布散內(nèi)外，可通達(dá)臟腑。若肝血虧虛，肝陰不足，大腸失于血之布達(dá)而不得濡養(yǎng)，大腸蠕動(dòng)運(yùn)行傳導(dǎo)功能減弱，則生便秘；若肝陽(yáng)不用，寒凝其中，疏泄不及，氣血無(wú)以布散則瘀阻經(jīng)絡(luò)，腸道失于濡養(yǎng)則傳導(dǎo)之力弱，糟粕留滯則不能出。

由此可見(jiàn)，便秘是多種原因引起的疾病，涉及諸多臟腑。與脾的運(yùn)化、胃的腐熟、腎陽(yáng)的溫煦、腎陰的濡潤(rùn)、肺的肅降、肝的疏泄、魄門(mén)的正常開(kāi)合均密切相關(guān)。當(dāng)其中任何一個(gè)相關(guān)臟腑功能出現(xiàn)異常時(shí)，均可能導(dǎo)致便秘發(fā)生。

2 葉望云教授治療便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)

葉望云教授治療便秘，處方獨(dú)具特色，主要的藥物組成有檳榔、桃仁、紅花、熟地黃、生地黃、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、大黃、枳實(shí)、厚樸、炒萊菔子、大腹皮、蜜紫菀等。方中當(dāng)歸、生地黃、熟地黃滋陰以養(yǎng)血潤(rùn)燥；白芍、甘草養(yǎng)陰生津，兼能緩急止痛；白術(shù)、大腹皮實(shí)脾氣以助運(yùn)化，桃仁、紅花能潤(rùn)燥而行血；紫菀宣肺通便，取肺與大腸相表里之意；檳榔下氣通滯，厚樸、枳實(shí)、萊菔子理氣和胃，恢復(fù)氣機(jī)升降。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、益氣、潤(rùn)腸通便之效。臨證時(shí)，亦隨癥加減用藥。對(duì)兼有脅肋疼痛者，可加川楝子、香附、青皮、香櫞、川芎等疏肝理氣；對(duì)兼有腹部冷痛者，則可用炮姜、天臺(tái)烏藥、吳茱萸、煨木香等溫中散寒止痛；對(duì)兼有熱象者，多選梔子、牡丹皮、龍膽草等清瀉肝火；對(duì)兼見(jiàn)唇甲青紫、舌質(zhì)較暗者，可適量予赤芍、當(dāng)歸等活血行血之品。

細(xì)觀葉教授治療便秘處方，其由通幽湯和小承氣湯加減化裁而來(lái)。通幽湯原載于李東垣的《脾胃論》，方中生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，熟地黃養(yǎng)血滋陰；當(dāng)歸之辛溫，能養(yǎng)血活血，兼潤(rùn)燥通便；炙甘草補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈；佐以桃仁、紅花破血行瘀，并且桃仁能通幽門(mén)閉塞，利其陰路，除大便之難燥者，具有潤(rùn)腸通便的功效。諸藥合用，具有養(yǎng)陰活血、潤(rùn)燥通幽之功。小承氣湯用于治療便秘由來(lái)已久，其出自東漢張仲景著《傷寒論》，由大黃、厚樸、枳實(shí)組成，常用于治療陽(yáng)明腑實(shí)輕證，方中大黃瀉下攻積，祛胃中之實(shí)熱，蕩滌腸胃，推陳致新，調(diào)中化食，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載大黃“破癥瘕積聚，留宿飲食”。厚樸味苦辛溫，溫中理氣，下氣除滿(mǎn)，《名醫(yī)別錄》云其“治霍亂及腹痛，脹滿(mǎn)，止煩滿(mǎn)，厚腸胃”；枳實(shí)味苦微寒，可利氣，氣行脹滿(mǎn)消，氣通刺痛止，氣利厚重除；厚樸與枳實(shí)共用，可行除上焦痞滿(mǎn)之功效。

此外，臨床上葉教授治療便秘患者的臨證處方中有如下特點(diǎn)：

一來(lái)善用白術(shù)，重視運(yùn)脾導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便。白術(shù)能“振動(dòng)脾陽(yáng)，而又富有脂膏，本能滋津液，萬(wàn)無(wú)傷陰之慮”，為“健脾行津、益氣通便”之上品。其既可健脾益氣，以行推動(dòng)之功，使胃腸蠕動(dòng)功能增強(qiáng)；又能生津濡養(yǎng)，使腸道津液旁達(dá)，糞便不燥。《王旭高醫(yī)書(shū)六種》云：“白術(shù)生腸胃之津液，大便硬是腸胃之津液干枯，故加白術(shù)?！薄侗静萃ㄐ费裕骸鞍仔g(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者……土旺則能健運(yùn)……土旺則能勝濕……土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸?！?/p>

二來(lái)善用蜜紫苑，重視從肺論治，宣肺、調(diào)氣、潤(rùn)燥。朱彥修首創(chuàng)“每治腸痹，必開(kāi)肺氣，疏通傳導(dǎo)，上竅開(kāi)泄，下竅自通”之說(shuō)；葉天士效仿丹溪之說(shuō)，于《臨證指南醫(yī)案》中提出“開(kāi)泄肺氣，和胃調(diào)脾”之法治療腸痹；李梃所著《醫(yī)學(xué)入門(mén)·燥結(jié)》主張以“桔梗湯加紫蘇、蘇子降氣湯”利肺開(kāi)秘以治大便燥結(jié)[7]。肺與大腸相表里，葉教授巧用“宣通氣機(jī)、肅降肺氣、清肺潤(rùn)燥”之法，取其“提壺揭蓋”之義，“開(kāi)天氣以通地道”，氣機(jī)得暢，胃氣能和，腸腑得通，則便秘自除。

三來(lái)善用桃仁、紅花，重視調(diào)暢氣機(jī)，理氣、活血、通便。《金匱翼》云：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也”?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》云：“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)”。同時(shí)，氣為血之帥，氣能生血，又能行血，氣滯則推動(dòng)血流動(dòng)力不足出現(xiàn)血瘀。便秘日久，氣機(jī)運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻，新血難生，腸失濡潤(rùn)，大便更加秘結(jié)不通。臨床很多便秘患者常伴有不同程度的氣滯血瘀癥狀，因此在治療上常予以理氣通便、活血化瘀的藥物。大腹皮散無(wú)形氣滯，消脹；檳榔消有形堅(jiān)積，降氣而行痰；枳實(shí)消導(dǎo)積滯，除痞滿(mǎn)；炒萊菔子降氣、消食、除脹；桃仁味苦甘而平，具有活血化瘀、潤(rùn)腸通便功效，其富含各種油脂而不刺激腸道蠕動(dòng)，可潤(rùn)滑腸道以助排便，有助于保持大便通暢；紅花辛溫，能活血化瘀、潤(rùn)燥、止痛；諸藥合用，共奏調(diào)理升降、助運(yùn)傳導(dǎo)之功，大腸氣機(jī)得暢，腸腑得通，則便秘自除。

四來(lái)重視養(yǎng)生調(diào)攝，合理攝養(yǎng)?！稘?jì)生方·秘滯》謂：“平居之人，五臟之氣，貴乎平順，陰陽(yáng)二氣，貴乎不偏，然后津液流通，腸胃益潤(rùn)，則傳送如經(jīng)矣。攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運(yùn)掉不行，于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患。”這說(shuō)明攝生合理，起居規(guī)律，則氣機(jī)調(diào)暢，胃腸濡潤(rùn)，大腸傳導(dǎo)正常，自無(wú)便秘之患。因此，治療同時(shí)，結(jié)合養(yǎng)生、食療等非藥物手段。告知患者應(yīng)生活有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)大便的良好習(xí)慣，即使是沒(méi)有便意，也應(yīng)按時(shí)登廁，形成排便習(xí)慣和排便的條件反射；鍛煉身體，適當(dāng)做腹部按摩以增強(qiáng)胃腸動(dòng)力；調(diào)整膳食，多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜，糧食粗細(xì)搭配，囑患者每日多飲溫水。

3 小結(jié)

總之，葉教授在診病過(guò)程中，注意審證求因，審因論治，辨其病，審其證，靈活運(yùn)用，不因便干而一味通下。同時(shí)，注重局部與整體的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，不僅著眼于局部問(wèn)題，而且通過(guò)對(duì)整體的氣血、陰陽(yáng)等問(wèn)題的調(diào)節(jié)，在臨床上屢見(jiàn)奇效，充分體現(xiàn)了祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療疾病強(qiáng)調(diào)辨證論治和注重整體觀念的精髓。