劉穎教授針刺治療慢性便秘臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700

便秘是以大便次數(shù)減少、排便困難、糞質(zhì)堅(jiān)硬、糞便量少等為主要表現(xiàn)的一種慢性病癥[1]。長(zhǎng)期便秘容易影響患者的生活質(zhì)量，引起緊張、焦慮等情緒變化，導(dǎo)致痔瘡、肛裂、腸梗阻等并發(fā)癥，加重高血壓、心衰、心絞痛患者的心臟負(fù)擔(dān)，甚至增加患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，其危害不容忽視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，便秘的治療方式也在不斷進(jìn)展，但安全性和有效性仍有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)，藥物依賴和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都是治療同時(shí)需要考慮的問題。中醫(yī)中藥在便秘的治療上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其中針灸治療便秘起效快、療效佳、安全無不良反應(yīng)，有越來越多的患者求助于這種綠色療法。

劉穎教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（東直門醫(yī)院）針灸科教授、主任醫(yī)師，從事針灸臨床、科研及教學(xué)工作30余年，具有深厚的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于將古代經(jīng)典針灸理論及古人經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于臨床，并靈活地將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)融入疾病的治療，在內(nèi)外婦兒、骨傷、五官等各科疾病的針灸治療方面均有自己獨(dú)特的診療思路。尤其是對(duì)慢性便秘的治療，劉穎教授衷中參西，有其獨(dú)特的見解，臨床療效顯著，故在此加以總結(jié)整理，以期拓寬慢性便秘的臨床診療思路，不妥之處，請(qǐng)予指正。

1 辨治思路

1.1 辨病因病機(jī) 劉穎教授認(rèn)為，便秘的病因不外乎虛實(shí)兩方面，熱邪壅盛、氣機(jī)郁滯屬實(shí)，氣血不足、陰寒內(nèi)盛屬虛，熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司，而成便秘。外感熱病或素體陽(yáng)熱亢盛、嗜食辛辣等各種原因?qū)е滦盁巅帐ⅲ皽竽c，耗傷津液，大腸失潤(rùn)，則為熱秘；外感寒邪或素體陰寒凝滯、恣食生冷等原因?qū)е玛幒畠?nèi)盛，寒主收引，凝結(jié)胃腸，失于傳導(dǎo)，糟粕不行，則為冷秘；肝氣郁結(jié)或久坐少動(dòng)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，腑氣閉塞，大腸傳導(dǎo)阻滯，糟粕內(nèi)停，則為氣秘；素體虛弱或老年人年老體虛，氣血不足，氣虛推動(dòng)無力，血虛腸失滋潤(rùn)，則為虛秘。

1.2 辨虛實(shí)寒熱 劉穎教授認(rèn)為，便秘的辨證需首辨虛實(shí)，次辨寒熱，辨證時(shí)首先應(yīng)辨大便，再結(jié)合兼癥及舌脈情況。大便的情況可直接反映虛實(shí)，如糞質(zhì)干燥堅(jiān)硬，大便排出困難，排便時(shí)伴肛門灼熱感，為熱秘；如糞質(zhì)不甚干結(jié)，欲便不出，便而不爽，為氣秘；如糞質(zhì)不干，大便難出，排便無力，缺乏便意，為虛秘；如大便艱澀，排出困難，伴有腹部拘急，為冷秘。熱秘、氣秘往往有腹脹腹痛癥狀，屬實(shí)證；虛秘多無腹脹腹痛，冷秘腹部冷痛，屬虛證。

1.3 辨病變經(jīng)脈

1.3.1 十二正經(jīng) 劉穎教授認(rèn)為便秘的病位在大腸，為大腸腑證，大腸主傳導(dǎo)糟粕，雖與肺相表里，但臨床上與大腸腑的排泄功能關(guān)系更為密切的經(jīng)脈主要是胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)和膀胱經(jīng)。足陽(yáng)明胃經(jīng)循腹里，足太陰脾經(jīng)入腹，其別者入絡(luò)腸胃?！鹅`樞·本輸》有“大腸小腸皆屬于胃”的記載，《靈樞·雜病》云：“腹?jié)M，食不化，腹響響然，不能大便，取足太陰。”故脾胃經(jīng)腧穴多能治療便秘。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)挾脊，貫臀，循行經(jīng)過肛門兩側(cè)，足太陽(yáng)之正別入于肛，且五臟六腑之經(jīng)氣輸注于腰背部的腧穴，這些腧穴均位于膀胱經(jīng)上，因此針刺膀胱經(jīng)部分腧穴能調(diào)整臟腑功能，或直接作用于肛門，恢復(fù)腸道正常傳導(dǎo)，從而治療便秘?！夺樉拇蟪伞吩?，“大腸俞：……主脊強(qiáng)不得俯仰……大小便不利……”[4]834，“膀胱俞：……主風(fēng)勞脊急強(qiáng)……腹?jié)M，大便難……”[4]834，“中髎：……主大小便不利，腹脹下利，大便難……”[4]835。肝主疏泄，足厥陰肝經(jīng)抵小腹，挾胃，肝經(jīng)部分腧穴可調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)大便排出?！夺樉拇蟪伞份d，“大便不通：……太沖……章門”[4]904。實(shí)性便秘如熱秘、氣秘多選取胃經(jīng)、肝經(jīng)腧穴以清胃腸熱、疏肝行氣，虛性便秘如虛秘、冷秘多選用脾經(jīng)、膀胱經(jīng)腧穴以健脾補(bǔ)虛、益氣溫陽(yáng)。

1.3.2 奇經(jīng)八脈 劉穎教授認(rèn)為在奇經(jīng)中與便秘關(guān)系密切的主要有任、督、陰蹺與帶脈。

任督二脈為陰陽(yáng)，位于人身之前后，任脈循腹里，任脈之別散于腹，因此任脈部分腧穴可以治療腹部疾病，包括便秘。督脈循行至肛門，且督脈的另一分支從小腹直上（同任脈），穿過腹臍中央，故督脈部分腧穴也可治療肛腸疾患包括便秘。同時(shí)，排便動(dòng)作需要大腦的控制和指令，督脈入屬于腦，可從中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面調(diào)節(jié)排便。陰蹺脈進(jìn)入前陰部后，沿著腹部上入胸內(nèi)，故陰蹺的部分腧穴可治療腹部疾患，如便秘；且蹺脈主運(yùn)動(dòng)，陰主靜，陰蹺滿則陰氣偏盛，抑制了胃腸的蠕動(dòng)，可通過瀉陰蹺，調(diào)整蹺脈陰陽(yáng)平衡，減輕對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的抑制。

帶脈為全身唯一一條橫行的經(jīng)脈，總束各條縱行經(jīng)脈，有約束、提攜的作用，劉穎教授認(rèn)為，通過調(diào)整帶脈，使之張弛有度，有效地約束諸縱行經(jīng)脈，調(diào)暢其經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，從而可以起到通腹排便的功效。古今文獻(xiàn)關(guān)于帶脈的記載較多，如《靈樞·經(jīng)別》：“足少陰之正……上至腎，當(dāng)十四椎，出屬帶脈?！薄端貑枴ゐ粽摗罚骸瓣庩?yáng)總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明之為長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。”《奇經(jīng)八脈考》有云：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴……”[5]99又載：“……以其與帶脈行于厥陰之分，而太陰主之?！盵5]102《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“帶脈出于腎中，以周行脾位由先天以交于后天脾者也?！盵6]由此可看出帶脈與足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及督脈聯(lián)系密切[7]。足少陽(yáng)膽經(jīng)行于側(cè)腹部，與帶脈交會(huì)，故帶脈與膽經(jīng)聯(lián)系也很緊密。經(jīng)脈相關(guān)，臟腑相連，通過經(jīng)脈之間的連屬，可知帶脈與脾胃、肝膽、腎臟腑相關(guān)。便秘與五臟六腑的功能失調(diào)有關(guān)，因此通過調(diào)節(jié)帶脈能夠約束諸相關(guān)經(jīng)脈，進(jìn)而調(diào)整相應(yīng)臟腑功能，促進(jìn)排便能力，改善便秘癥狀。

2 取穴思路

劉穎教授在臨證治療便秘，除用到常規(guī)辨證選穴如熱秘配曲池、氣秘配太沖、虛秘配氣海、冷秘配關(guān)元等之外，還有其獨(dú)特的選穴考量。

2.1 重視帶脈 劉穎教授治療便秘，經(jīng)常選用與帶脈相關(guān)的腧穴如章門、帶脈、五樞、維道。從解剖結(jié)構(gòu)上看，這些腧穴位于側(cè)腹部及腹股溝附近，其下有腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，和腹直肌一起形成腹腔前外側(cè)壁[8]，共同起到保護(hù)和支持腹腔臟器的作用，這些肌肉收縮時(shí)腹壓增大，可壓縮腹腔內(nèi)容物，協(xié)助完成排便活動(dòng)。同時(shí)，這些腧穴局部對(duì)應(yīng)升結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，“腧穴所在，主治所在”，通過針刺相應(yīng)穴位，可以起到刺激肌肉收縮，調(diào)節(jié)腹壓，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道神經(jīng)系統(tǒng)功能及神經(jīng)遞質(zhì)分泌的作用[9]，從而改善便秘癥狀。

臨床上，劉穎教授將便秘患者分為虛、實(shí)兩大類，分別從帶脈進(jìn)行調(diào)節(jié)。虛秘患者，帶脈失腎精之滋養(yǎng)、脾氣之支持，經(jīng)氣虛衰，帶脈松弛，失于收攝，則提攜和緊束無力，患者往往缺乏便意，排便時(shí)腹肌收縮力弱，使得大便排出困難，治療上選取章門、五樞、維道穴調(diào)節(jié)帶脈，手法偏補(bǔ)，配合氣海、足三里、關(guān)元等穴。章門穴除與帶脈相關(guān)外，還是脾之募穴、臟會(huì)，諸穴合用，起溫陽(yáng)補(bǔ)氣、健脾益腎之功，使帶脈緊束，提高便意，使大便得以順利排出。實(shí)秘患者，帶脈經(jīng)氣壅滯，束縛過緊，樞機(jī)不利，大腸傳輸受阻，大便干結(jié)不得下，治療上選取帶脈、五樞、維道穴調(diào)節(jié)帶脈，手法偏瀉，配合曲池、支溝、太沖等穴，疏肝理氣、清瀉火熱、通調(diào)帶脈。對(duì)虛實(shí)夾雜或因虛致實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)的便秘患者，主取帶脈、五樞、維道穴，配合其他穴位，有補(bǔ)有瀉，使帶脈經(jīng)氣調(diào)暢。

2.2 聯(lián)用下合-募穴 《素問·咳論》有云：“……治腑者治其合……”《靈樞·邪氣臟腑病形》提及：“……合治內(nèi)腑。”《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言及：“……陽(yáng)病治陰……”因此六腑病癥多選用下合穴和腹募穴進(jìn)行治療。便秘為大腸腑證，劉穎教授擅長(zhǎng)聯(lián)用上巨虛和天樞穴治療便秘，上巨虛為大腸腑氣下合于胃經(jīng)的穴位，此前研究表明針刺上巨虛穴能改變直腸、大小腸的能量[10]；天樞為大腸之氣匯聚于腹部的腧穴，同時(shí)為胃經(jīng)穴位，其位置在腸腑，故針刺此二穴可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，通調(diào)腸腑氣機(jī)，恢復(fù)大腸的正常傳導(dǎo)功能，使大便得以通暢。因大腸與胃、小腸關(guān)系密切，病情重時(shí)可聯(lián)合胃、小腸的下合-募穴。臨床上亦有關(guān)于上巨虛、天樞穴治療便秘的報(bào)道，如鄭華斌等[11]針刺天樞、上巨虛穴治療慢性功能性便秘，總有效率88.57%。蘇利梅等[12]電針上巨虛、天樞等下合穴及募穴治療中風(fēng)后便秘患者，療效優(yōu)于常規(guī)針刺選穴組。

2.3 擇用經(jīng)別 劉穎教授認(rèn)為，膀胱經(jīng)的經(jīng)別從承山分出后，絡(luò)肛門，因此承山穴可直接調(diào)節(jié)肛門的緊張度，能舒緩肛門，對(duì)于因腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或松弛不充分導(dǎo)致的出口梗阻型便秘（排便障礙型便秘）[13]可選用。如《針灸資生經(jīng)》曰：“承山……治大便秘澀?！盵4]270《針灸甲乙經(jīng)》云：“……大便難，脹，承山主之。”[4]127患者臨床主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力（需手法輔助通便）、排便不盡感、肛門墜脹感、糞便量少等，肛門指檢可見肛門括約肌緊張，輔助檢查可見球囊逼出試驗(yàn)異常，影像學(xué)檢查顯示直腸排空能力下降[14]。臨床上根據(jù)患者癥狀及西醫(yī)檢查結(jié)果，視情況選用承山穴，若患者病程日久，可配合大腸俞，增強(qiáng)大腸推動(dòng)力。

劉穎教授強(qiáng)調(diào)六腑以通為順，針刺以瀉法或平補(bǔ)平瀉手法為主，慎用補(bǔ)法。出于安全考慮，腹部穴位針刺勿過深，行針手法以捻轉(zhuǎn)為主，忌大幅度提插，以免傷及腸管。

3 注重調(diào)護(hù)與鑒別

劉穎教授在臨床診療過程中，衷中參西，注重辨證和辨病相結(jié)合，鑒別引起便秘的原因。通過患者的主訴癥狀，借助理化檢查等手段，明確便秘的病因，仔細(xì)分辨患者的便秘癥狀是由功能性疾病引起，或是器質(zhì)性疾病、藥物因素導(dǎo)致。對(duì)于器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘，在針灸改善便秘癥狀的同時(shí)，需積極治療原發(fā)病；對(duì)于服用藥物引起的便秘，針灸治療的同時(shí)，建議患者停藥或換用不良反應(yīng)較小的藥物。同時(shí)，需警惕異常信號(hào)，排除惡性疾患，如患者有便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等癥狀及腫瘤家族史等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步檢查，以免延誤病情。

最后，日常調(diào)護(hù)對(duì)于便秘患者的療效及預(yù)后相當(dāng)重要。便秘患者需注意飲食勿過精過少，忌久坐不動(dòng)，勿抑制便意，同時(shí)可配合腹部外圈順時(shí)針按揉，避免濫用瀉藥。

4 病案舉隅

石某，女，44歲，2018年11月28日初診。主訴：大便次數(shù)減少、排便困難6年余?；颊?年余前服用抗焦慮抑郁藥物后出現(xiàn)大便次數(shù)減少，三四日一行，伴大便排出困難，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便后仍有未排盡感，糞質(zhì)不干硬，自服便通膠囊，效果不佳，伴喉中異物感、胸悶，時(shí)有長(zhǎng)太息、口干等癥狀，不喜與人交流。偶有頭痛，食欲不佳，眠欠安、多夢(mèng)，小便偶熱，月經(jīng)已2年余未來潮。輔助檢查：腸鏡檢查未見明顯異常。查體：唇色紫黯，舌質(zhì)黯紅、苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：便秘，證屬氣秘。責(zé)之肝郁脾虛、帶脈失和。取穴：帶脈、五樞、天樞、中脘、氣海、支溝、上巨虛、照海、三陰交、太沖，其中上巨虛、支溝、太沖穴行瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉，留針30min，同時(shí)囑患者平時(shí)適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。治療1次后次日即自主排便，排便困難程度較前減輕。隔日治療1次，治療6次后每周大便次數(shù)較前明顯好轉(zhuǎn)，大便排出不費(fèi)勁，排便時(shí)間5～10min/次，便后無不盡感，諸癥均有不同程度改善。

按語(yǔ)：本案中，首辨患者大便，糞質(zhì)不甚干結(jié)，大便排出困難，便后仍有未排盡感，故辨證屬氣秘，且病程日久，因?qū)嵵绿摚搶?shí)夾雜。該患者既往有焦慮抑郁病史，不喜與人交流，情志不暢，肝失疏泄，樞機(jī)不利，日久肝木克脾土，終成肝郁脾虛之證。肝郁，氣機(jī)壅滯于帶脈；脾虛，帶脈失養(yǎng)，故帶脈失和，大便困難。劉穎教授臨證選取帶脈、五樞穴調(diào)節(jié)帶脈，使其經(jīng)氣調(diào)暢，恢復(fù)正常的約束功能。天樞為大腸募穴，上巨虛為大腸下合穴，故可調(diào)理腸胃、通降腑氣；支溝為治療便秘的經(jīng)驗(yàn)要穴，宣通三焦氣機(jī)；照海調(diào)瀉陰蹺，配支溝，治大便秘結(jié)不通；中脘為胃之募穴，又為腑會(huì)；氣海行氣，配合中脘，促進(jìn)腹部經(jīng)氣運(yùn)行，通郁化滯；太沖疏肝行氣；三陰交疏調(diào)肝、脾、腎經(jīng)氣，與太沖合用，可健脾疏肝、扶木抑土。諸穴合用，共收通調(diào)帶脈、疏肝健脾、行氣通腑之功。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性便秘作為常見病種，臨床上選用針灸治療的應(yīng)用較多，筆者導(dǎo)師劉穎教授經(jīng)過多年理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，強(qiáng)調(diào)先辨證，再治療。辨證時(shí)首辨大便，通過大便情況進(jìn)一步分辨寒熱虛實(shí)；次辨臟腑，根據(jù)患者兼癥及舌脈判斷臟腑功能盛衰；后辨經(jīng)脈，依據(jù)經(jīng)脈的循行分布、屬絡(luò)臟腑、聯(lián)系器官、生理功能、病候特點(diǎn)等，明確病變經(jīng)脈以指導(dǎo)選穴。針刺治療時(shí)以辨經(jīng)選穴為主，尤其重視選擇奇經(jīng)腧穴；注重調(diào)節(jié)臟腑功能，強(qiáng)調(diào)大腸腑氣以通降為順，不論虛秘、實(shí)秘患者均需通腑，主取下合-募穴以通降腑氣，通過其他配穴以補(bǔ)虛瀉實(shí)；同時(shí)結(jié)合西醫(yī)知識(shí)，如腹肌協(xié)助排便、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)方向等，臨證治療各型慢性便秘患者，均取得了良好的療效。提示在今后的臨床中，應(yīng)該更多地運(yùn)用奇經(jīng)八脈和特定穴理論，拓寬治療思路。