需重視老年患者骨創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生

周軍 李瀟 林浩東

作者單位：610031 四川，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (周軍)；610067 四川，成都新華醫(yī)院藥劑科 (李瀟)；200003 上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (林浩東)

一、老年人生理機(jī)能特點

機(jī)體細(xì)胞衰老是導(dǎo)致老年患者對創(chuàng)傷應(yīng)對能力下降的主要原因，內(nèi)環(huán)境紊亂與生理機(jī)能下降將導(dǎo)致人體適應(yīng)能力下降[5]。此外，與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的藥物治療也將降低老年患者對創(chuàng)傷的反應(yīng)能力[1,4-5]。老年患者生理機(jī)能特點主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：老年患者大多伴有神經(jīng)功能缺陷，如老年癡呆、中風(fēng)、聽力與視力下降、疼痛不敏感等，都是跌倒的誘因；(2) 心血管系統(tǒng)：心血管疾病、高血壓是老年人常見病，可引起兒茶酚胺敏感性受損，使發(fā)生心血管意外風(fēng)險增加，導(dǎo)致創(chuàng)傷后死亡風(fēng)險升高[6]；(3) 呼吸系統(tǒng)：老年患者呼吸功能發(fā)生衰退，肺功能殘氣量減少，支氣管纖毛運動能力減弱導(dǎo)致清除細(xì)菌的能力降低，并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭幾率增加[1,5]；(4) 腎臟：腎小球濾過率和腎功能下降導(dǎo)致代謝有害物質(zhì)和有毒物質(zhì)的清除率降低，增加感染風(fēng)險[5]；(5) 骨骼系統(tǒng)：骨骼韌性低、彈性差，且老化，易骨折。老年患者骨折周圍的軟組織因糖尿病、周圍血管疾病往往缺乏抵抗力，易發(fā)生局部并發(fā)癥，如感染、骨不愈合等[7]。

二、老年人骨創(chuàng)傷的特點

高能量創(chuàng)傷見于車禍、高墜傷等，雖少見，但病死率極高；低能量創(chuàng)傷多見，原因多為跌倒、扭傷。文獻(xiàn)報道顯示年齡與老年創(chuàng)傷住院病死率密切相關(guān)[8]，年齡是一個獨立的預(yù)測死亡的因素，75 歲以上病死率顯著升高，然而與損傷嚴(yán)重程度無關(guān)，呼吸衰竭、循環(huán)衰竭是常見致命性并發(fā)癥[9-10]。

三、常見骨創(chuàng)傷并發(fā)癥及處理

盡管手術(shù)干預(yù)使得老年患者并發(fā)癥及病死率有所降低，但術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生依然存在。一項大樣本量統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折的全身并發(fā)癥可達(dá) 75%，遠(yuǎn)高于骨折局部并發(fā)癥 9%[11]。局部并發(fā)癥有骨折病、骨不連、內(nèi)固定失效、股骨頭壞死等，全身并發(fā)癥有褥瘡、肺部感染、心臟衰竭、譫妄等[12-13]。

譫妄：又稱為急性腦綜合征，是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，是在廣泛性腦功能低下基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性腦器質(zhì)性綜合征。基本癥狀是認(rèn)知障礙、意識模糊伴睡眠覺醒周期紊亂和精神運動性不安。文獻(xiàn)報道老年髖部骨折圍術(shù)期譫妄發(fā)生率 4%～53%[14]，原因可能與創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)、基礎(chǔ)性疾病、疼痛、失眠、麻醉藥物等有關(guān)，治療以病因、對癥為主，氟哌啶醇是臨床上較為常用且能有效抑制精神癥狀的藥物。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明譫妄是完全可預(yù)防的，通過專業(yè)的麻醉團(tuán)隊介入以及老年醫(yī)學(xué)專家的干預(yù)是可以降低的[15]。

肺部感染、心臟衰竭：文獻(xiàn)報道肺部感染、心臟衰竭在老年髖部骨折并發(fā)癥中分別占 10%、5%[16]；肺部感染不能有效控制可引發(fā)呼吸衰竭，甚至死亡，而早期手術(shù)是降低肺部感染發(fā)生的有效手段。2014年美國骨科醫(yī)師學(xué)會指南中推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu) 48 h 內(nèi)手術(shù)。國內(nèi)不少醫(yī)院已經(jīng)建成完善的老年髖部骨折救治體系，極大程度上降低了上述并發(fā)癥發(fā)生。提倡建立術(shù)前完善的評估機(jī)制、盡早手術(shù)干預(yù)、圍術(shù)期重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊的介入及精細(xì)的護(hù)理是降低致命并發(fā)癥的有效途徑。

褥瘡：任何長期臥床的創(chuàng)傷性疾病都可引發(fā)褥瘡，老年骨創(chuàng)傷疾病若處理不當(dāng)，易發(fā)生褥瘡，此類疾病治療花費高、周期長、難度大，給患者和家庭帶來巨大痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期的褥瘡，由于創(chuàng)面小，層面淺，通過應(yīng)用新型的抗菌褥瘡修復(fù)材料及積極的護(hù)理干預(yù)，大多愈合良好。深部的褥瘡多合并感染，骨質(zhì)外露，大多需要手術(shù)治療。隨意皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣等是目前主要治療手段。臨床研究證明對老年骨創(chuàng)傷進(jìn)行積極手術(shù)干預(yù)，可有效降低因長期臥床導(dǎo)致的褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥[17]。

骨折局部并發(fā)癥：

1. 骨折病是常見的老年骨創(chuàng)傷并發(fā)癥之一，發(fā)生骨折后由于骨質(zhì)疏松、骨折區(qū)域骨質(zhì)吸收、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等引起骨折延遲愈合或不愈合，而正確處理骨折是防治骨折病發(fā)生的重要途徑，筆者分享以下幾條處理老年骨折的臨床經(jīng)驗：(1) 原則上應(yīng)在條件允許的情況下盡早手術(shù)、盡快手術(shù)，早期功能康復(fù)鍛煉；(2)選擇內(nèi)固定材料時盡可能選擇鎖定系統(tǒng)與生物學(xué)固定裝置，復(fù)位長骨干骨塊時切忌使用暴力，盡可能運用微創(chuàng)技術(shù)保護(hù)周圍軟組織，手術(shù)時間盡可能短；(3) 圍術(shù)期護(hù)理也是患者快速康復(fù)的重要條件。

2. 內(nèi)固定失效：常見部位有髖部、肱骨近端等。老年患者髖部骨折內(nèi)固定后失效發(fā)生率高；原因在于老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定物把持力差，另外糖尿病、血管疾病等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致周圍軟組織抵抗力差，骨折局部血供不佳，極易發(fā)生骨折不愈合。注重良好的復(fù)位、有效的固定是降低老年髖部骨折內(nèi)固定失效的有效方法，也有學(xué)者利用骨水泥螺釘技術(shù)來提高牢固度，并取得滿意的臨床療效[18]。肱骨近端骨折內(nèi)固定失效：Thanasas 等[19]分析了肱骨近端骨折非計劃手術(shù)的原因，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效是最常見的原因。內(nèi)固定松動與骨質(zhì)疏松相關(guān)，內(nèi)固定把持力不佳，另外內(nèi)側(cè)粉碎時缺乏支撐，易發(fā)生內(nèi)翻畸形。鎖定鋼板較傳統(tǒng)鋼板不僅能夠提供良好的支撐，而且可加強縫合肩袖組織，使肩袖、鎖定鋼板、骨組織堅強的融為一體，有效降低復(fù)位丟失[20]。文獻(xiàn)報道支撐螺釘及骨水泥螺釘、植骨技術(shù)、異體腓骨支撐技術(shù)也是減少內(nèi)固定失效、復(fù)位丟失的有效手段[21-22]。

四、如何降低老年骨折創(chuàng)傷患者的全身及局部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險

如何更直觀的反應(yīng)老年創(chuàng)傷患者的生理機(jī)能狀態(tài)及評估預(yù)后，國外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究[23]。將老年患者創(chuàng)傷后的衰弱狀態(tài)進(jìn)行量化評估，提出多種評估量化方法計算衰弱指數(shù)，推薦的是 TSFI (trauma-specific frailty index) 評分表，衰弱指數(shù)越高意味著并發(fā)癥與病死率越高，指數(shù) < 0.25 表示該老年患者體質(zhì)較好，對創(chuàng)傷耐受力好，預(yù)后更好。相比較傳統(tǒng)依靠臨床經(jīng)驗進(jìn)行評估更加直觀、可靠，然而這種量化的評估手段還沒有在臨床工作中得到廣泛的應(yīng)用。此外，有文獻(xiàn)提出老年人術(shù)后并發(fā)癥、病死率發(fā)生率高[24]，可能是免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了故障或免疫細(xì)胞凋亡受損。了解老年患者創(chuàng)傷免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，或許可以幫助改善創(chuàng)傷后治療策略，有助于降低老年患者創(chuàng)傷后的并發(fā)癥及病死率。研究顯示老年骨創(chuàng)傷患者的手術(shù)目的是功能復(fù)位，而非 AO 理念的解剖復(fù)位堅強固定，手術(shù)時應(yīng)盡可能做到切口小、剝離少、微創(chuàng)植入內(nèi)固定，這樣能夠有效降低骨折局部并發(fā)癥。Robert 等[23]建議由專業(yè)的老年病醫(yī)師團(tuán)隊參與老年患者的管理是降低并發(fā)癥發(fā)生率與病死率的有效手段。相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示[25]只有 11% 的老年創(chuàng)傷患者接受老年醫(yī)學(xué)專家的量比評估，究其原因可能是目前仍然缺乏專業(yè)化的老年創(chuàng)傷醫(yī)師團(tuán)隊。國內(nèi)大多數(shù)機(jī)構(gòu)的模式是麻醉醫(yī)師與重癥醫(yī)師承擔(dān)了老年患者的術(shù)前評估與術(shù)后監(jiān)護(hù)工作，雖然這樣使得老年創(chuàng)傷患者的救治成功率得到了極大的提升，但針對老年創(chuàng)傷疾病專業(yè)團(tuán)隊的建立仍在起步階段。

隨著老年骨創(chuàng)傷發(fā)病率越來越高，需要建立更多的專業(yè)化老年創(chuàng)傷治療團(tuán)隊以提高老年骨創(chuàng)傷疾病的整體救治水平。由于老年患者生理機(jī)能的特殊性，使得老年骨創(chuàng)傷疾病的救治面臨極大的挑戰(zhàn)，應(yīng)重視老年骨創(chuàng)傷并發(fā)癥的防治。老年骨創(chuàng)傷的手術(shù)治療應(yīng)重視融入微創(chuàng)理念以減少骨折局部并發(fā)癥。全面的評估，多學(xué)科共同協(xié)作是減少全身并發(fā)癥、提高老年創(chuàng)傷患者救治成功率的重要條件。借助老年創(chuàng)傷患者衰弱評分指數(shù)可以提前預(yù)判老年創(chuàng)傷患者的預(yù)后，這也許是將來研究的方向；未來對免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的深入研究可能有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。此外，加強老年人的日常陪護(hù)及護(hù)理，預(yù)防老年人跌倒的發(fā)生，從源頭上減少骨創(chuàng)傷并發(fā)癥，需要個人、家庭乃至整個社會的共同努力。