頸后路單開門選擇性固定與全節(jié)段固定治療脊髓型頸椎病療效比較

賈俊秀 吳四軍 張克石 張碩 唐沖 汪文龍 張壯壯 劉正

作者單位：100144 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科

脊髓型頸椎病 (cervical spondylotic myelopathy，CSM) 是一種臨床常見脊柱疾病，是頸椎病中最為嚴重的類型，單純保守治療效果不佳，一旦確診需要盡早手術(shù)[1-2]。手術(shù)的目的就是將脊髓減壓和重建頸椎骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。頸椎后路手術(shù)通過擴大椎管容積，利用“弓弦原理”使脊髓向后方漂移，間接解除脊髓前方壓迫，是目前較為常用的手術(shù)方式；其主要方式為單開門、雙開門及椎板切除術(shù)。傳統(tǒng)的單開門椎管擴大椎板成形術(shù)通過絲線或尼龍繩將掀起的椎板固定在小關(guān)節(jié)囊上。此后出現(xiàn)以下改良術(shù)式：“伊藤法”將植骨塊通過鋼絲或尼龍線捆綁固定在開門側(cè)的椎板和小關(guān)節(jié)突上；“錨定法”將打開的椎板用錨釘固定于鉸鏈側(cè)的側(cè)塊上。而后微型鈦板逐漸用于頸椎管擴大成形術(shù)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的固定方式；常用的微型鈦板主要有 ARCH、Centerpiece。本研究的以 ARCH 微型鈦板為固定方式的頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)是目前臨床上常見的治療 CSM 的手術(shù)方式之一，相比于以縫線懸吊等作為固定方式的傳統(tǒng)單開門椎管擴大成形術(shù)，具有椎板再關(guān)門和軸性癥狀發(fā)生率低的優(yōu)勢[3]。以ARCH 微型鈦板為固定方式的常規(guī)頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)是將 C3～7全部固定 (全節(jié)段固定)，治療費用較高。近期研究表明選擇性固定 (僅固定 C3、C5、C7椎體或僅固定 C4、C5、C7椎體) 的臨床療效和安全性與全固定方式相當(dāng)[4]。但有學(xué)者指出未固定節(jié)段 (C4和 C6) 存在開門椎板再關(guān)閉的風(fēng)險[5]。關(guān)于兩種手術(shù)方式在多節(jié)段 CSM 治療效果和安全性方面存在爭議，本研究回顧性分析我院 2014年4月至 2018年4月分別采用這兩種方法治療的44例多節(jié)段 CSM 患者的病例資料?，F(xiàn)將內(nèi)容結(jié)果匯報如下，旨在為臨床工作提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：(1) 有明確的頸肩部不適、四肢無力、胸背部束帶感、踩棉花感行走不穩(wěn)等主訴癥狀；(2) 體格檢查及神經(jīng)功能檢查符合頸椎脊髓相關(guān)病變，X 線、CT 等影像學(xué)檢查支持診斷；(3) MRI影像學(xué)檢查明確脊髓受壓不少于 3 個節(jié)段的 CSM。

2. 排除標準：(1) 無進展性椎管狹窄的 CSM；(2) 有明確的脊柱后凸；(3) 孤立的神經(jīng)根病變；(4) 腫瘤、創(chuàng)傷或感染導(dǎo)致的前路支持結(jié)構(gòu)缺失；(5) 頸椎 X 線過伸過屈位提示頸椎節(jié)段不穩(wěn)定或合并頸椎外傷史。

二、一般資料

本研究共納入 44例，其中男 28例，女 16例；平均年齡 (58.4±10.6) 歲；術(shù)前平均病程 (43.2±12.5) 個月。其中 24例采用全節(jié)段固定，即 C3～7全部固定 (全節(jié)段固定組)，共 5 塊接骨板；余 20例采用選擇性固定 (選擇性固定組)，即僅固定 C3、C5、C7椎體或僅固定 C4、C5、C7椎體 (術(shù)中探查C2～3椎板重疊較多，C3～7椎板掀開后移會與 C2棘突相重疊，從而影響上頸椎背伸活動度；則行 C3椎板切除，只能固定 C4、C5、C7)；手術(shù)其余操作程序均相同。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)式選擇：在符合頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)指征患者中，非連續(xù)多節(jié)段、術(shù)前基礎(chǔ)情況較差、需要盡可能縮短手術(shù)時間患者，則應(yīng)盡可能創(chuàng)造條件進行選擇性固定；連續(xù)多節(jié)段、嚴重的骨質(zhì)疏松、術(shù)中出現(xiàn)鉸鏈骨折、椎板黃韌帶損傷、內(nèi)固定裝置固定效果不確切者，則應(yīng)酌情增加固定椎體的數(shù)量行全節(jié)段固定。

2. 手術(shù)操作：靜吸復(fù)合全麻，患者俯臥位，頭高腳底，使用 Mayfild 頭架固定頭部，頸部微屈，寬橡皮貼將雙肩向遠端拉伸固定。頸后正中切口，范圍 C1～T1；切開皮膚及皮下組織，椎旁肌剝向兩側(cè)，顯露 C2～T1棘突，咬除 C3～7棘突；通常選取右側(cè)為門軸側(cè)，門軸及開門處位于棘突根部旁開1.2～1.5 cm；咬除門軸側(cè)背側(cè)單層骨皮質(zhì)，呈 V 形骨槽，咬除開門側(cè)全層骨質(zhì)及 C3上部、C7下部椎板韌帶，向門軸側(cè)掀起椎板，防止回彈造成脊髓震蕩損傷；掀椎板時仔細剝離硬膜與椎管后壁，防止撕破硬膜導(dǎo)致腦脊液漏。根據(jù)開門側(cè)間距選取合適大小 Arch 接骨板，兩端固定于側(cè)塊及棘突根部。術(shù)中嚴格止血，防止術(shù)后血腫壓迫脊髓；留置引流管，逐層閉合切口；術(shù)后頸托固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水、止血、抗感染等藥物；引流管留置 48～72 h；頸托保護 1 個月。

四、觀察指標

觀察兩組患者的一般情況，包括住院天數(shù)、住院費用、手術(shù)時間和術(shù)中出血量。在術(shù)前、術(shù)后記錄患者評分日本骨科協(xié)會 (Japanese orthopaedic association，JOA) (17 分法)，并計算 JOA 評分改善率 [ JOA 改善率＝(術(shù)后 JOA－術(shù)前 JOA) / (17－術(shù)前 JOA)×100% ]。影像指標，包括術(shù)前、術(shù)后椎管矢狀徑、椎管開門角度、頸椎活動度 (range of motion，ROM)。同時注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生如再關(guān)門現(xiàn)象、感染、C5神經(jīng)根麻痹和軸性癥狀。

五、隨訪方法

對所有患者進行術(shù)后隨訪，隨訪時間 8～36 個月，平均 18.6 個月。具體隨訪如下：于術(shù)后 3、6 個月進行 JOA 評分并計算 JOA 評分改善率，術(shù)后 6 個月影像學(xué)檢查分別測量椎管開門角度和椎管矢狀徑，并于術(shù)后至術(shù)后 8 個月期間觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均為連續(xù)變量，每組數(shù)據(jù)均以 Kolmogorov-Smirnov檢驗 (K-S 檢驗) 進行正態(tài)性檢驗，以F檢驗進行方差齊性檢驗。對于正態(tài)分布且符合方差齊性的數(shù)據(jù)，進行獨立樣本t檢驗；正態(tài)分布而不符合方差齊性的數(shù)據(jù)，進行t’ 檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，進行 Mann-Whitney 秩和檢驗 (M-W 檢驗)。實驗數(shù)據(jù)以表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (表 1)。平均住院天數(shù)、手術(shù)時間和術(shù)中出血量組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) (表 2)。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)值比較 (±s)Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups (±s)

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)值比較 (±s)Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups (±s)

組別 手術(shù)時間 (min) 術(shù)中出血量 (ml) 平均住院天數(shù) (天)全節(jié)段組 128.75±20.94 229.58±29.91 8.42±3.39選擇性組 120.85±22.05 202.05±21.44 7.80±3.37 t 值 1.213 3.443 0.603 P 值 0.889 0.157 0.827

二、頸椎活動度

兩組患者頸椎活動度術(shù)前和術(shù)后 6 個月組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。術(shù)后 6 個月，兩組患者頸椎活動度均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) (表 3)。

表3 兩組頸椎活動度 (± s，°)Tab.3 Cervical ROM of the two groups (± s,°)

表3 兩組頸椎活動度 (± s，°)Tab.3 Cervical ROM of the two groups (± s,°)

組別 術(shù)前 術(shù)后 6 個月 t 值 P 值全節(jié)段組 46.42±5.96 33.78±7.59 -45.07 0.000選擇性組 4535±4.75 32.81±5.13 -45.59 0.000 t 值 0.647 0.176 P 值 0.519 0.860

三、JOA 評分改善率

兩組患者 JOA 評分改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.01) (表 4)。

表4 JOA 評分及改善率 (±s)Tab.4 JOA scores and improvement rates (±s)

表4 JOA 評分及改善率 (±s)Tab.4 JOA scores and improvement rates (±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后 3 個月 術(shù)后 6 個月 改善率 (%)全節(jié)段組 8.67±1.4010.46±1.6414.21±1.8264.92±23.68選擇性組 9.15±1.5711.60±1.7613.95±1.6760.44±21.81 t 值 -1.079 -2.224 0.487 0.648 P 值 0.933 0.845 0.476 0.542

四、影像學(xué)變化

術(shù)前、術(shù)后椎管矢狀徑比較主要通過 C4、C6節(jié)段椎管矢狀徑平均值比較取得。兩組患者術(shù)前、術(shù)后 C4、C6節(jié)段椎管矢狀徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?；颊唛_門角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) (表 5)。

表5 兩組影像學(xué)變化比較 (±s)Tab.5 Comparison of imaging changes between the two groups (±s)

表5 兩組影像學(xué)變化比較 (±s)Tab.5 Comparison of imaging changes between the two groups (±s)

組別 術(shù)前椎管矢狀徑(mm)術(shù)后 6 個月椎管矢狀徑 (mm)術(shù)后 6 個月椎管開門角度 (°)全節(jié)段組 6.33±1.21 10.36±2.38 29.68±3.05選擇性組 6.39±0.97 11.80±2.62 28.35±3.66 t 值 -0.162 -1.90 1.316 P 值 0.231 0.857 0.334

五、并發(fā)癥

兩組術(shù)后均未發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象、感染和 C5神經(jīng)根麻痹并發(fā)癥。全節(jié)段固定組術(shù)后發(fā)生軸性癥狀2例，選擇性固定組發(fā)生軸性癥狀 1例，經(jīng)藥物合并理療康復(fù)治療后癥狀緩解滿意。典型病例見圖 1、2。

圖1 患者，女，69 歲，診斷：CSM；病變節(jié)段 C3～7 a：頸椎 MRI 示頸脊髓多節(jié)段受壓；b：頸椎 CT 提示椎管內(nèi)骨性增生；c～d：術(shù)后復(fù)查 X 線片提示椎管無再關(guān)門 (選擇性固定 C3、C5、C7)Fig.1 Female, 69 years old, diagnosed as CSM affecting C3-7 a: MRI showed multi-level compression; b: CT scan image illustrated intraosseous bone hyperplasia; c - d: X-ray image postoperatively indicated none reclosure in the follow-up (selective fixation; C3, C5, C7)

圖2 患者，男，68 歲，診斷：CSM；病變節(jié)段 C3～7 a：頸椎 MRI 示頸脊髓多節(jié)段受壓；b：頸椎 CT；c～d：術(shù)后復(fù)查 X 線片 (全節(jié)段固定 C3～7)Fig.2 Male, 68 years old, diagnosed as CSM affecting C3-7 a: Cervical MRI showed multi-level compression; b: Cervical CT scan image; c - d:X-ray image postoperatively (total fixation; C3-7)

討 論

Hirabayashi 等[6]發(fā)明并推廣的開門椎板成形術(shù)，多年來一直被廣泛用于治療多節(jié)段脊髓壓迫性病變，這其中以 CSM 為典型代表。即使是目前已經(jīng)日漸不常用的傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)后 10年的神經(jīng)功能恢復(fù)率也已經(jīng)能夠達到 50%～70% 的水平[7]。然而，長期隨訪中往往會出現(xiàn)某些并發(fā)癥。約 1 / 3 的患者術(shù)后會出現(xiàn)再狹窄，幾乎所有患者均表現(xiàn)為頸椎活動受限[8-9]。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了多種改良術(shù)式，微型板固定即為其中之一[10]。有文獻報道，該術(shù)式相比傳統(tǒng)術(shù)式，在頸椎曲度指數(shù)、ROM、疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)、頸椎功能障礙評分等方面均有顯著的優(yōu)勢，已被證明比傳統(tǒng)縫線懸吊固定技術(shù)更能夠獲得滿意的臨床及放射學(xué)結(jié)果[11-13]。

但是，微型板固定技術(shù)在具體應(yīng)用中應(yīng)固定多少個椎體才能達到滿意的效果或者固定椎體的數(shù)目不同時預(yù)后有何區(qū)別，目前尚未見相關(guān)報道，目前也尚缺乏相關(guān)的指南性文件或?qū)＜夜沧R。

本研究結(jié)合我院 44例多節(jié)段 CSM 患者探討頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)中選擇性固定和全節(jié)段固定的治療效果與安全性。常規(guī)單開門椎管擴大成形術(shù)全節(jié)段固定需要在 C3～7置入 5 塊微型鈦板，費用高，操作復(fù)雜。近期研究報道分別于 C3、C5、C7選擇性置入 3 塊微型鈦板，同樣可以獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)[4,10]。

在本研究中采用了選擇性 Arch 接骨板內(nèi)固定治療多節(jié)段 CSM，主要考慮因素如下：(1) 頸椎生理曲度，若患者為頸椎平直和后凸畸形則不建議行后路椎板成形術(shù)，因為減壓后脊髓向后漂移的空間很少；后路手術(shù)后由于脊髓膨脹漂移，會牽拉損傷神經(jīng)根，產(chǎn)生軸性癥狀，出現(xiàn)頸肩痛和肌痙攣；(2)致壓物位置，若致壓物來自前方的骨贅或椎間盤，可以前方直接減壓，而后方間接減壓無法安全徹底清除游離于硬膜內(nèi)、后縱韌帶下的髓核組織；(3)頸椎椎管矢狀徑，對于頸椎管直徑＜11 mm，應(yīng)考慮后路手術(shù)；(4) 頸椎穩(wěn)定性，后路手術(shù)時剝離棘突旁肌會加重頸椎失穩(wěn)，且改善神經(jīng)功能作用有限，需要再次行頸椎前路手術(shù)。

全節(jié)段固定和選擇性固定方式在多節(jié)段 CSM 治療效果評價，研究者對此爭論不休。國內(nèi)有學(xué)者對于采用跳躍固定的頸椎管擴張成形術(shù)中被固定的椎體 (C3、C5、C7) 及未被固定的椎體 (C4、C6) 進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)在頸椎管前后徑改善和椎管開門角度方面，被固定的椎體顯著優(yōu)于未被固定的椎體，甚至在 42例中，有 4例的未固定節(jié)段的頸椎管前后徑僅獲得了極小的改善，研究者認為這一情況幾乎等同于再關(guān)門[5]。另有學(xué)者對 Centerpiece 鈦板在老年多節(jié)段 CSM 行單開門頸椎管擴大成形術(shù)時采用選擇性內(nèi)固定的效果進行了研究，認為效果較為滿意，并推測選擇性固定時節(jié)段間存在間斷性微動，比全節(jié)段固定更有利于維持頸椎屈伸活動的生理狀態(tài)[14]。在我們研究中，兩種手術(shù)方式在患者的 JOA評分改善率、椎管開門角度和頸椎活動度影響相差不大 (P＞0.05)，以上研究納入的病例數(shù)也并不多，這種觀點缺乏隨機對照試驗 (randomized controlled trial，RCT) 研究等足夠有力的證據(jù)。因此，關(guān)于選擇性固定與全節(jié)段固定的優(yōu)劣仍是一個未有定論的問題。

但是，減少內(nèi)固定裝置數(shù)量和受影響椎體的數(shù)量，顯然存在其優(yōu)勢。在后路脊柱融合手術(shù)中，感染病例接受手術(shù)的椎體數(shù)量明顯更多[15]。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎手術(shù)中，手術(shù)節(jié)段 ≥ 4 個是導(dǎo)致術(shù)后切口深部感染的獨立危險因素 (OR＝3.236)[16]。在其它條件相同的情況下，增加手術(shù)干預(yù)的椎體數(shù)量會提高外科侵襲性指數(shù) (SII)，而 SII 的提高與感染風(fēng)險的增加密切相關(guān)[17-18]。這些均表明，減少受影響椎體的數(shù)量，有助于降低感染風(fēng)險?？梢姕p少受影響椎體的數(shù)量，也就是減少手術(shù)中固定的椎體數(shù)量，有助于降低感染風(fēng)險。

軸性癥狀也是后路頸椎手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達 39%[19]。其詳細機制尚不完全明確，頸椎 ROM 減小或椎間不穩(wěn)都是其可能的機制。有研究發(fā)現(xiàn)，減少頸后韌帶復(fù)合體的損傷，特別是將附著在 C2棘突上的頸半棘肌予以保留，可以顯著減少軸向癥狀的發(fā)生率[20]。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中繞過 C3椎體不予固定的單開門頸椎椎板成形術(shù)，也能降低軸性癥狀發(fā)生率[21]。筆者推測，選擇性固定能夠減少操作步驟，對于避免手術(shù)造成的神經(jīng)損傷或棘手的出血等情況也有其意義。頸椎周圍組織受到的刺激也會越少，頸椎后方棘突肌肉韌帶復(fù)合體的完整性也越能夠得到保持，這些因素對于改善頸椎 ROM、防止椎間不穩(wěn)顯然是有益的。

本研究同時重點觀察兩種手術(shù)方式的安全性。兩組患者均未發(fā)生椎板再關(guān)門現(xiàn)象、術(shù)后感染和 C5神經(jīng)根麻痹并發(fā)癥。僅全節(jié)段固定組術(shù)后發(fā)生軸性癥狀 2例，選擇性固定組發(fā)生軸性癥狀 1例，經(jīng)藥物合并理療康復(fù)治療后癥狀緩解滿意。在關(guān)曉明等[22]研究中兩組患者均未出現(xiàn)頸部軸性癥狀和切口感染等并發(fā)癥。選擇性固定組 (共 60例) 4例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，連續(xù)式固定組 (共 60例) 3例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹 (P＞0.05)。作為后路頸椎手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，軸性癥狀發(fā)生率可達 39%[19]。詳細機制尚不完全明確，產(chǎn)生原因可能為后路手術(shù)時會牽拉損傷神經(jīng)根。為避免開門椎板再關(guān)閉的風(fēng)險，影響 椎管擴大及臨床療效，筆者于 C4、C6節(jié)段用縫線將棘突懸吊縫合并固定于鉸鏈側(cè)的關(guān)節(jié)囊上以達到輔助固定的目的。

綜上所述，本研究中，在治療 CSM 后路單開門術(shù)中應(yīng)用 Arch 接骨板全節(jié)段固定與選擇性固定療效比較中，術(shù)前術(shù)后 JOA 評分、術(shù)前術(shù)后頸椎活動度、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)等指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也就證明減少固定椎體數(shù)量，不會影響手術(shù)療效，亦不會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可以達到治療效果；并且選擇性固定組的內(nèi)固定耗材費用較全節(jié)段固定組明顯減少；選擇性固定由于減少了操作椎體的數(shù)量及相應(yīng)的手術(shù)操作步驟，可能帶來減少感染幾率、出血、神經(jīng)損傷隱性受益。由此可見，后路單開門椎管成形術(shù)應(yīng)用 Arch 接骨板行內(nèi)固定時，選擇性固定方式安全可靠，在不影響手術(shù)療效的同時可大幅減少手術(shù)費用、有效節(jié)約醫(yī)療資源。本研究的局限性在于，所選病例數(shù)略少且隨訪時間尚短，在后續(xù)的研究中將繼續(xù)對前述患者跟蹤隨訪，以觀察兩種不同術(shù)式的中遠期效果對比情況。