局部應(yīng)用萬古霉素預(yù)防腰椎手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的療效及對(duì)炎性因子水平的影響Δ

劉廣泉，李登軍，劉健健，于學(xué)忠，李海亮，杜曉波

(1.東營市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 東營 257091； 2.山東省廣饒縣人民醫(yī)院骨科，山東 東營 257300)

腰椎退變性疾病是腰椎常見疾病的統(tǒng)稱，患者有年輕化趨勢(shì)，需要接受手術(shù)治療的患者數(shù)逐年增長[1]。腰椎手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)，特別是融合術(shù)后感染，是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腰椎手術(shù)術(shù)后SSI會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加、住院時(shí)間與術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長及背部疼痛加重，部分SSI患者甚至需要采用翻修手術(shù)進(jìn)行多次清創(chuàng)治療[2-3]。術(shù)后SSI最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌，目前臨床上多采用頭孢呋辛等廣譜抗菌藥物進(jìn)行手術(shù)切口感染預(yù)防治療[4-5]。近年來，由于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methi-cillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA)感染的患者數(shù)迅速增加，頭孢菌素類抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染的效果降低。萬古霉素具有局部藥物濃度高、價(jià)格低廉和操作方便等優(yōu)點(diǎn)，受到外科臨床醫(yī)師的青睞[6-7]。因此，本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，探討了局部應(yīng)用萬古霉素預(yù)防腰椎手術(shù)術(shù)后SSI的療效及對(duì)炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年8月至2018年7月東營市人民醫(yī)院收治的擬行手術(shù)治療的腰椎退變性疾病患者596例。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行常規(guī)開放性腰椎手術(shù)；年齡18～80歲；術(shù)前3個(gè)月無腸源性、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)感染；術(shù)前紅細(xì)胞沉降率(ESR)、 C反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)水平均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)萬古霉素及頭孢菌素類抗菌藥物過敏者；合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)及腦血管等原發(fā)性疾病者；無內(nèi)置物的微創(chuàng)手術(shù)者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，患者或家屬均簽署了知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組298例。治療組患者中，男性151例，女性147例；平均年齡(51.82±10.99)歲；單純性椎板開窗髓核摘除術(shù)85例，微創(chuàng)髓核摘除術(shù)70例，腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)143例。對(duì)照組患者中，男性143例，女性155例；平均年齡(53.36±12.10)歲；單純性椎板開窗髓核摘除術(shù)72例，微創(chuàng)髓核摘除術(shù)79例，腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)147例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者術(shù)前30 min注射用頭孢呋辛鈉(規(guī)格：1 g)2.0 g，靜脈注射，術(shù)中每3 h再追加1次。治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)中切口關(guān)閉前在術(shù)野局部應(yīng)用注射用鹽酸萬古霉素(規(guī)格：0.5 g)1.0 g預(yù)防感染。所有患者切口引流管進(jìn)行間斷夾閉，即每4 h夾閉1 h，至術(shù)后清晨。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者術(shù)后SSI發(fā)生率和感染特征的差異。根據(jù)2001年原衛(wèi)生部醫(yī)政司感染監(jiān)控組制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)患者的切口感染進(jìn)行診斷和分類。感染特征包括感染類型(淺切口感染、深切口感染)、致病微生物(包括MRSA、凝固酶陰性葡萄球菌、蠟狀芽孢桿菌、大腸桿菌和肺炎克雷伯菌等)、感染持續(xù)時(shí)間、手術(shù)至感染發(fā)作時(shí)間及清創(chuàng)手術(shù)治療情況。(2)收集并比較患者術(shù)前，術(shù)后1、3、5、7、14 d及6周的ESR、CRP及PCT水平。根據(jù)改良魏氏法采用全自動(dòng)血沉儀檢測ESR，根據(jù)免疫熒光法采用免疫熒光儀檢測CRP、PCT水平，試劑采用設(shè)備原裝試劑。各指標(biāo)正常范圍：男性ESR為0～15 mm/h，女性ESR為0～20 mm/h；CRP≤10 mg/L；PCT<0.08 μg/L。(3)隨訪1年，收集患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SSI發(fā)生情況與感染特征比較

治療組患者術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者淺切口感染率、深切口感染率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；最常見的致病菌為銅綠假單胞菌，其次為MRSA；治療組患者感染持續(xù)時(shí)間、手術(shù)至感染發(fā)作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；17例SSI患者中11例進(jìn)行了清創(chuàng)術(shù)，治療組行清創(chuàng)術(shù)治療患者所占比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者SSI發(fā)生情況與感染特征比較Tab 1 Comparison of incidences of SSI and characteristics of infections between two groups

2.2 兩組患者手術(shù)前后ESR、CRP與PCT水平比較

術(shù)前，兩組患者ESR、CRP及PCT水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、5、7及14 d，治療組患者CRP水平明顯低于對(duì)照組；術(shù)后1、3、5、7、14 d及6周，治療組患者PCT與ESR水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見圖1。術(shù)后，對(duì)照組患者ESR迅速升高，術(shù)后7 d達(dá)到峰值(114.95±10.46) mm/h；術(shù)后6周為(45.79±4.13) mm/h，仍高于正常值。術(shù)后，治療組患者CRP迅速升高，術(shù)后5 d達(dá)到峰值(124.25±35.23) mg/L；術(shù)后14 d為(36.37±10.92)mg/L，仍高于正常值；術(shù)后6周為(7.05±2.58) mg/L，降至正常。術(shù)后，對(duì)照組患者血漿PCT逐漸升高，術(shù)后3 d升高至(0.22±0.03) μg/L；術(shù)后7 d達(dá)到峰值(2.99±0.92) μg/L；術(shù)后6周降至(0.04±0.02) μg/L。術(shù)后，治療組部分患者CRP及ESR雖有所升高，但升高幅度平緩，CRP峰值在(32.25±12.34) mg/L，ESR峰值為(40.08±7.11) mm/h。PCT均在0～0.08 μg/L的正常范圍之內(nèi)。治療組患者術(shù)后CRP、ESR與PCT等3項(xiàng)指標(biāo)變化為術(shù)后組織創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)刺激所致，規(guī)律性變化典型。

A.ESR；B.CRP；C.PCT;與對(duì)照組比較，*P<0.001A.ESR；B.CRP；C.PCT;vs. the control group, *P<0.001圖1 兩組患者術(shù)后ESR、CRP及PCT水平變化情況比較Fig 1 Comparison of changes in ESR, CRP and PCT levels between two groups after surgery

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

圍術(shù)期，治療組患者無低血壓與腎毒性等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組2例患者發(fā)生腦脊液漏。

3 討論

腰椎手術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱創(chuàng)傷、退變性疾病和畸形等領(lǐng)域，術(shù)后SSI是嚴(yán)重的并發(fā)癥。如果SSI沒有及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)切口延遲愈合或不愈合、神經(jīng)功能障礙、骨髓炎、菌血癥及疼痛加劇等嚴(yán)重并發(fā)癥，重癥者甚至死亡。因此，尋找預(yù)防腰椎手術(shù)患者術(shù)后SSI的安全有效方法具有重要意義。

治療SSI可能需要進(jìn)行的多次清創(chuàng)會(huì)延長靜脈注射抗菌藥物時(shí)間和住院時(shí)間，并成倍增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。目前，臨床醫(yī)師圍術(shù)期多采用靜脈注射頭孢菌素預(yù)防SSI[8]。由于常見病原體對(duì)抗菌藥物的耐藥性增加，靜脈注射頭孢菌素的療效已顯著降低。Singh等[9]的研究結(jié)果表明，從SSI分離出的超過60%微生物對(duì)頭孢菌素有耐藥性，其中包括MRSA。MRSA是SSI中最常見的致病微生物，MRSA感染能顯著升高患者的死亡率?？梢?，圍術(shù)期靜脈滴注頭孢菌素的治療方案無法提供足夠有效的預(yù)防。

萬古霉素是用于治療革蘭陽性菌感染的糖肽類抗菌藥物，價(jià)格相對(duì)低廉，容易獲取和應(yīng)用。美國疾控中心建議，MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)較大且有內(nèi)置物的手術(shù)，術(shù)后可應(yīng)用萬古霉素進(jìn)行抗感染預(yù)防治療[10]。靜脈滴注萬古霉素血藥濃度>1 μg/ml時(shí)，僅能獲得10%～55%的MRSA臨床治愈率。隨著萬古霉素血藥濃度升高，泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和口咽部耐藥風(fēng)險(xiǎn)升高，甚至引發(fā)肝腎毒性、低血壓等并發(fā)癥，而局部用藥避免了血藥濃度過高引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Lemans等[11]的研究結(jié)果表明，術(shù)后，萬古霉素的血藥濃度<2.0 μg/ml，沒有達(dá)到發(fā)生藥物毒性的濃度。Tennent等[12]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，雖然局部應(yīng)用萬古霉素的血藥濃度較高，但在應(yīng)用24 h后萬古霉素血藥濃度會(huì)顯著降低，高濃度只是暫時(shí)性的，不會(huì)引發(fā)細(xì)胞毒性。

血清炎性因子對(duì)術(shù)后SSI的診斷和疾病進(jìn)展具有重要意義。CRP是一種肝細(xì)胞合成的非特異性急時(shí)相蛋白，其平均水平的變化受心血管疾病、排異反應(yīng)、免疫性疾病及腫瘤浸潤等多種因素影響，是目前應(yīng)用最廣泛的炎癥指標(biāo)。PCT是降鈣素的前體，是由114～116個(gè)氨基酸組成的分子量為13 000的無激素活性糖蛋白。腰椎手術(shù)術(shù)后發(fā)生的切口感染會(huì)引起機(jī)體炎癥細(xì)胞參與炎癥發(fā)生過程。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、5、7及14 d，治療組患者CRP水平明顯低于對(duì)照組；術(shù)后1、3、5、7、14 d及6周，治療組患者PCT、ESR水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。提示局部應(yīng)用萬古霉素對(duì)腰椎手術(shù)患者術(shù)后SSI具有預(yù)防作用，并與炎性因子水平降低密切相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，治療組患者術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明在腰椎手術(shù)中局部應(yīng)用萬古霉素可顯著降低患者術(shù)后SSI的發(fā)生率。文海等[13]的Meta分析結(jié)果表明，局部應(yīng)用萬古霉素能夠顯著降低脊柱常規(guī)手術(shù)SSI風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.27，95%CI=0.12～0.57，P=0.000 7)和脊柱內(nèi)固定術(shù)SSI風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.33，95%CI=0.14～0.77，P=0.01)。田豐等[14]的研究結(jié)果顯示，萬古霉素粉末局部治療組脊柱手術(shù)患者術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于普通方案治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0<0.05)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Heckmann等[15]與Khan等[16]的Meta分析結(jié)果均表明，萬古霉素的預(yù)防使用可顯著降低SSI發(fā)生率，且隨著樣本量的增加，局部應(yīng)用萬古霉素降低SSI發(fā)生率的效果更加顯著。

綜上所述，局部應(yīng)用萬古霉素能夠有效降低腰椎手術(shù)術(shù)后SSI發(fā)生率，降低炎性因子水平，減少術(shù)后并發(fā)癥。