小劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛對宮頸癌患者術(shù)后抑郁情緒及并發(fā)癥的影響Δ

2020-01-06 03:27:16姚娜娜朱賢林朱榮譽吳述軒

中國醫(yī)院用藥評價與分析 2019年12期

姚娜娜，朱賢林，朱榮譽，譚明，張偉，吳述軒

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科，湖北恩施445000)

近年來流行病學(xué)分析結(jié)果顯示，宮頸癌患者發(fā)病趨勢逐漸年輕化，手術(shù)治療方案已較為成熟，顯著提高了患者的生存率[1-2]。宮頸癌手術(shù)后24 h內(nèi)患者疼痛較為明顯，疼痛容易導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)劇烈，同時容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，影響患者康復(fù)[3]。自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)是在20世紀(jì)70年代初期出現(xiàn)的新型鎮(zhèn)痛方法，可根據(jù)自身需求控制麻醉藥的次數(shù)和劑量，解決了患者的個體差異及按需給藥的鎮(zhèn)痛原則[4]。舒芬太尼是常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果顯著，但近年來研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼劑量過大、濃度過高會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，因此，通過聯(lián)合用藥來降低舒芬太尼使用劑量的研究受到廣泛關(guān)注[4-5]。氯胺酮為N-甲基-D-天冬氨酸受體的非競爭性拮抗劑，與阿片類藥物可產(chǎn)生協(xié)同作用。小劑量氯胺酮對術(shù)后患者具有一定的情緒改善作用[6]。通過檢索國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，小劑量氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物對宮頸癌患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的研究較少，因此，本研究探討了小劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼PCIA對宮頸癌患者術(shù)后抑郁情緒及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年1月至2019年2月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的行宮頸癌手術(shù)并行PCIA的患者134例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年《宮頸癌診斷與治療指南(第四版)》[7]對宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)且術(shù)中行PCIA；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ—Ⅱ級[8]；體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2；近期無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物使用史；宮頸癌TNM分期Ⅰ—Ⅱ期且無嚴(yán)重合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肝腎功能障礙性疾病者；對所使用藥物有過敏史者；有酗酒史、吸毒史者；手術(shù)過程有出血、高血壓等應(yīng)激狀況者。按照隨機數(shù)字表法分為A組45例、B組42例及C組47例。A組患者平均年齡(47.8±4.8)歲；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期20例。B組患者平均年齡(45.6±4.1)歲；TNM分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期19例。C組患者平均年齡(46.3±4.5)歲；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期21例。三組患者的一般資料相似，具有可比性。本研究提交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過，同時入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者進入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征，采用舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈誘導(dǎo)麻醉(依次使用)；采用0.5%七氟醚、丙泊酚3 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)維持麻醉；根據(jù)生命體征變化間斷給予羅庫溴銨0.15 mg/kg；手術(shù)結(jié)束前10 min進行PCIA連接，藥物均采用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，初次劑量2 ml，背景輸注2 ml/h，自控輸注量1次1 ml，極限量10 ml/h，參數(shù)設(shè)置完畢后告訴患者PCIA使用方法及注意事項，術(shù)后24 h密切監(jiān)測生命體征，出現(xiàn)不良癥狀立即終止。PCIA具體用藥如下：A組患者采用枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格：按C22H30N2O2S計，1 ml∶50 μg)2 μg/kg，B組患者采用枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格同上)2.5 μg/kg，C組患者采用枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格同上)2 μg/kg+鹽酸氯胺酮注射液(規(guī)格：10 ml∶0.1 g)5 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者術(shù)后1、12及24 h時的鎮(zhèn)痛效果[數(shù)字分級法(numerical rating scale，NRS)[9]、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[10]、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分[11]、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分[12]、并發(fā)癥發(fā)生情況及應(yīng)激指標(biāo)水平。(1)NRS評分：總分10分，分值越高，疼痛程度越強烈；1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分：總分6分，<2分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4分表示鎮(zhèn)靜適當(dāng)，>4分表示鎮(zhèn)靜過度。(3)SAS評分：采用4級評分法(1～4分)，共20項，所得分?jǐn)?shù)相加；以50分為分界點，<50分表示無焦慮癥狀，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，>70分表示重度焦慮。(4)SDS評分：采用4級評分法(1～4分)，共20項，所得分?jǐn)?shù)相加；以50分為分界點，<50分表示無抑郁癥狀，50～59分表示輕度抑郁，60～69分表示中度抑郁，>70分表示重度抑郁。(5)應(yīng)激指標(biāo)：分別在術(shù)后10 min內(nèi)和術(shù)后24 h取靜脈血5 ml，采用放射免疫法檢測血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測皮質(zhì)醇(Cor)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者宮頸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(NRS評分)比較

術(shù)后1、12和24 h，A、B及C組患者NRS評分依次降低，且C組患者的NRS評分明顯低于A、B組，B組患者明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者宮頸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(NRS評分)比較分)Tab 1 Comparison of postoperative analgesic effect (NRS score) among three groups scores)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05