2型糖尿病的體質(zhì)三級預(yù)防方案探析*

李天星，白 帆，張?jiān)?，張秀平，方旖旎，李竹青，李玲?/p>

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，呼和浩特 010110）

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌和（或）作用缺陷導(dǎo)致的以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，表現(xiàn)為糖類、脂類和脂蛋白的代謝異常[1]。近幾十年來，中國的糖尿病患病率迅速攀升，由1980年的0.67%增長至2013年的10.9%，雖然受到調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響，但是患病率的上漲確是不容置否的，而在患病率上漲的同時(shí)，知曉率、治療率和控制率仍處于一個(gè)較低的水平[2]，長期存在的高血糖狀態(tài)會引起心、腦、腎、眼底及外周多組織的并發(fā)癥，有極高的致殘、致盲及致死率[3]。而且據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在中國，有近一半的成年人都處于糖尿病前期狀態(tài)，而這種狀態(tài)是糖尿病和心血管疾病發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。所以，提高對糖尿病發(fā)生發(fā)展的警惕，制定簡便有效的國民防治措施，對于防止糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的重大流行至關(guān)重要[2]。

2型糖尿病又稱成人發(fā)病型糖尿病，占糖尿病患者90%以上[4]，面對此現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)界達(dá)成了對于2型糖尿病實(shí)施三級預(yù)防的共識，以期做到早預(yù)防、早診斷、早干預(yù)，減少糖尿病的發(fā)生，提高糖尿病患者的生存率及生活質(zhì)量?！笆ト瞬恢我巡≈挝床?，不治已亂治未亂”，幾千年來后世醫(yī)家承繼和發(fā)展形成了未病先防、既病防變、未盛防盛、已盛防逆、已愈防復(fù)的治未病思想[5]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)是疾病發(fā)生的土壤，決定了疾病的發(fā)生與否和發(fā)病后的傾向性[6]，王琦教授提出的調(diào)體拒邪、調(diào)體防病、調(diào)體防變的體質(zhì)的三級預(yù)防學(xué)說分別從疾病的3個(gè)層次入手，通過調(diào)節(jié)體質(zhì)逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展過程[7]。根據(jù)自身體質(zhì)采用合理的調(diào)養(yǎng)措施，優(yōu)化生活方式，改善偏頗體質(zhì)，是糖尿病的治本之法。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)三級預(yù)防理論體系結(jié)合2型糖尿病三級預(yù)防策略制定糖尿病的體質(zhì)三級預(yù)防方案為糖尿病的防治提供了可執(zhí)行、可持續(xù)的個(gè)體化健康管理方法。糖尿病一級預(yù)防是針對糖尿病危險(xiǎn)體質(zhì)人群，通過辨識體質(zhì)做到早預(yù)測，并通過調(diào)節(jié)體質(zhì)進(jìn)行早預(yù)防；二級預(yù)防是針對糖尿病危險(xiǎn)人群參考2型糖尿病常規(guī)防控方法制定辨體養(yǎng)生方案，阻止糖尿病的發(fā)生；三級預(yù)防是對2型糖尿病患者采用辨體-辨病-辨證相結(jié)合的診療模式，即在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合調(diào)體養(yǎng)生和辨證論治治療疾病、防止并發(fā)癥的發(fā)生或延緩已發(fā)生的并發(fā)癥的進(jìn)展。

1 2型糖尿病體質(zhì)一級預(yù)防

一級預(yù)防是針對糖尿病的危險(xiǎn)因素采取的病因預(yù)防方案，糖尿病的危險(xiǎn)因素涉及到遺傳易感性、年齡、超質(zhì)量/肥胖，生活節(jié)奏加快，體力活動減少，長期處于應(yīng)激狀態(tài)等都與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)[8]。

痰濕體質(zhì)的形成除先天因素的影響外，與過食肥甘厚味、嗜食生冷、久居陰寒之地等不良生活習(xí)慣密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)將2型糖尿病歸為“消渴”“脾癉”范疇[9]，“脾癉”一詞首見于《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”過食肥甘，脾失健運(yùn)，津液不歸正化，不僅會導(dǎo)致痰濕體質(zhì)的形成，也是糖尿病形成的主要原因。此外，肥胖、缺乏運(yùn)動、高血壓等也是痰濕體質(zhì)和糖尿病發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素[8，10]。在分子水平上，通過對痰濕體質(zhì)相關(guān)的特異性基因進(jìn)行功能分析，表明痰濕體質(zhì)存在代謝紊亂的整體特征，是眾多代謝性疾病發(fā)生的基礎(chǔ)[11]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，痰濕體質(zhì)是糖尿病發(fā)生的高危因素，貫穿于疾病的全過程[12]，陰虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)也增加了糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)[13]。在未病階段，偏頗體質(zhì)更容易招惹治病因素的侵襲，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。所以2型糖尿病的體質(zhì)一級預(yù)防方案就是對未病的危險(xiǎn)體質(zhì)進(jìn)行健康指導(dǎo)，并采取調(diào)節(jié)體質(zhì)養(yǎng)生法達(dá)到調(diào)體拒邪的目的。以痰濕體質(zhì)為例，參照其體質(zhì)特征，遵循健脾利濕化痰的調(diào)體原則，從以下幾個(gè)方面擬定2型糖尿病體質(zhì)一級預(yù)防方案。

1.1 愉悅精神 面對壓力的長期應(yīng)激狀態(tài)與糖尿病的流行有關(guān)，而通過心理疏導(dǎo)和改善不良生活方式可以有效改善代謝狀態(tài)[14-15]。糖尿病患者更易產(chǎn)生焦慮抑郁心理，中醫(yī)認(rèn)為“思慮傷脾”，思則氣結(jié)，脾失健運(yùn)，體內(nèi)津液代謝失常不歸正化，痰濕蘊(yùn)積，容易導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂。痰濕質(zhì)者善忍耐[16]，適當(dāng)增加社會交往，多參加集體公益活動，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好。合理安排休閑、度假，以舒暢情志，調(diào)暢氣機(jī)，改善體質(zhì)，增進(jìn)健康。

1.2 清淡飲食 清代醫(yī)家張琦有“食肥則氣滯而不達(dá)，故內(nèi)熱；食甘則中氣緩而善留，故中滿”的見解，過食肥甘，影響脾胃氣機(jī)，濕邪內(nèi)停，郁久化熱，消灼氣陰而成消渴[17]。飲食因素長期影響臟腑功能，陰陽失衡，逐漸形成偏頗體質(zhì)狀態(tài)。所以調(diào)體飲食總體應(yīng)以清淡為主，宜多攝取能夠健脾益腎、化濕通利的食物。如山藥、薏苡仁、赤小豆、扁豆、白蘿卜、洋蔥、芹菜等，有助防止血糖升高。少吃酸性、寒涼、肥甘油膩的的食物，以防助痰生濕。如若出現(xiàn)痰濕郁而化火的現(xiàn)象，加蕎麥、薺菜、馬齒莧、苦瓜、茭白、蓮子等清熱消積之品。

1.3 起居有常 《素問·上古天真論》中提到“起居有常，不妄作勞”是身心健康和健康長壽的重要條件之一。痰濕質(zhì)的多喜安逸，氣郁不達(dá)，水液不化，郁而化熱，氣陰兩傷，而誘發(fā)或加重血糖升高。因此平時(shí)應(yīng)多進(jìn)行戶外活動，以舒展陽氣，通達(dá)氣機(jī)。衣著應(yīng)透濕散氣，經(jīng)常曬太陽。但在濕冷的氣候條件下，要減少戶外活動，避免受寒雨淋。

1.4 積極運(yùn)動 體育鍛煉或體力勞動是防控2型糖尿病的重要手段[18]，高體力勞動會降低代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[19]，與之相關(guān)的炎癥因子分泌也有所下降，可改善胰島素抵抗，從而降糖、減質(zhì)量、減少血管并發(fā)癥發(fā)生率[20]。建議每周進(jìn)行4次以上有氧運(yùn)動，如快走、打太極拳、騎車、慢跑、游泳等。需注意的是運(yùn)動要循序漸進(jìn)，量力而行，感到稍費(fèi)力，心跳呼吸加快不至急促為適度，重要的是要養(yǎng)成運(yùn)動習(xí)慣。痰濕質(zhì)者，可以選擇在下午4時(shí)左右在溫暖宜人處進(jìn)行時(shí)間較長的有氧運(yùn)動。若已經(jīng)出現(xiàn)耗氣傷陰的現(xiàn)象，應(yīng)避免運(yùn)動量較大、汗出過多的運(yùn)動，宜堅(jiān)持舒緩的鍛煉，以舒筋活血通絡(luò)。

2 2型糖尿病體質(zhì)二級預(yù)防

糖尿病二級預(yù)防是針對高危人群制定的綜合防治策略，包括開展糖尿病篩查、健康干預(yù)及自我管理。糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其繼續(xù)進(jìn)展為糖尿病的幾率很高，而生活方式干預(yù)能夠有效延緩或逆轉(zhuǎn)糖尿病的發(fā)病[21]。參照中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論，對于高危人群，采用體質(zhì)辨識結(jié)合個(gè)體化干預(yù)進(jìn)行欲病管理，在調(diào)節(jié)痰濕體質(zhì)的基礎(chǔ)上結(jié)合糖尿病常規(guī)防控方法擬定糖尿病體質(zhì)二級預(yù)防方案。具體內(nèi)容包括糖尿病篩查和生活方式干預(yù)等非藥物防控方法。

2.1 2型糖尿病篩查 2型糖尿病起病隱匿，大多患者在疾病早期可無明顯的臨床癥狀，不易引起重視，早期診斷較為困難，在2013年進(jìn)行的全國流行病學(xué)調(diào)查中，未診斷的糖尿病患者占總數(shù)的62.5%，此外，糖尿病前期的患病率高達(dá)35.7%[8]。糖尿病前期又稱為糖調(diào)節(jié)受損[22]，是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]，且相較于正常血糖人群，其發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加[25-26]。然而糖尿病前期是一個(gè)不穩(wěn)定的狀態(tài)，其雙向進(jìn)展性決定了在適當(dāng)?shù)母深A(yù)條件下，可恢復(fù)正常的糖代謝狀態(tài)[27]。所以重視糖尿病早期發(fā)現(xiàn)和診斷，采用適當(dāng)干預(yù)措施，預(yù)防糖尿病的發(fā)生是糖尿病防控的重點(diǎn)。

糖尿病篩查是針對糖尿病高危人群開展的檢查方法，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖代謝異常狀態(tài)，其中空腹血糖篩查作為常規(guī)篩查方法，簡單易行但是存在漏診的可能性，而在篩查中增加口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）可有效增加人群糖代謝異常的檢出率[28-29]，因此中國糖尿病防治指南（2017年）建議空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8 mmol/L時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行OGTT[8]。關(guān)于需要進(jìn)行糖尿病篩查的危險(xiǎn)人群，指南給出了明確的定義，具有1個(gè)及以上糖尿病危險(xiǎn)因素（如糖尿病前期、超質(zhì)量、年齡≥40歲、具有高血壓、血脂異常等基礎(chǔ)疾病等）的成年人，而對于普通人群可以采用中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評估，當(dāng)評分≥25分時(shí)進(jìn)行OGTT，如果首次篩查結(jié)果正常者，建議每3年至少重復(fù)篩查1次。若將體質(zhì)預(yù)防的觀念引入糖尿病的篩查中，通過體質(zhì)辨識結(jié)果迅速做出疾病預(yù)警，更加精準(zhǔn)地靶向糖尿病危險(xiǎn)人群，積極進(jìn)行糖尿病的篩查并提供個(gè)體化的干預(yù)方案。

2.2 生活方式干預(yù) 對于2型糖尿病的防治，生活方式干預(yù)是合理有效地治療手段，應(yīng)連續(xù)貫穿于糖尿病防治的全過程。生活方式干預(yù)包括飲食和運(yùn)動兩方面，飲食上應(yīng)控制每日熱量及飽和脂肪酸的攝入（總熱量減少400～500 kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下），增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量。鼓勵超質(zhì)量/肥胖者[體重指數(shù)（BMI）≥24]減輕體質(zhì)量，增加日?；顒恿?，每周進(jìn)行至少150 min的中等強(qiáng)度活動。此外對糖尿病高危人群進(jìn)行健康教育，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測，同時(shí)關(guān)注其他心血管危險(xiǎn)因素（如血壓、血脂異常），及時(shí)控壓、控脂等也對糖尿病的防控有積極的意義。2型糖尿病體質(zhì)二級預(yù)防應(yīng)在常規(guī)生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上結(jié)合痰濕體質(zhì)調(diào)養(yǎng)方法進(jìn)行完整全面的干預(yù)。

3 2型糖尿病體質(zhì)三級預(yù)防

糖尿病三級預(yù)防是針對糖尿病疾病期患者，積極治療，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生或延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。根據(jù)病程長短或并發(fā)癥的嚴(yán)重程度不同，需要實(shí)行分層管理，為患者選擇個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。對于那些合并有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以防止心腦血管病變。2型糖尿病的體質(zhì)三級預(yù)防采用辨體-辨病-辨證[30]相結(jié)合的方法，強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)體質(zhì)在糖尿病的治療中的關(guān)鍵作用。具體方案實(shí)施是在體質(zhì)二級預(yù)防的基礎(chǔ)上，加入藥膳、中藥處方干預(yù)以增加調(diào)體力度，并嚴(yán)格遵守糖尿病常規(guī)治療原方案，參考高血壓中醫(yī)常見證候，進(jìn)行辨證調(diào)養(yǎng)。

3.1 辨體論治 在二級預(yù)防方案的基礎(chǔ)上，增加藥膳治療，以改善體質(zhì)為本。痰濕質(zhì)糖尿病藥膳推薦：帶籽白蘿卜1個(gè)，豬肉40 g。將帶籽的蘿卜洗凈，切成薄片，曬干，碾為末備用。豬肉煎煮，肉湯備用。每次取蘿卜粉10 g，肉湯送下，每日2次。白蘿卜消食通腹、行氣化痰、清熱止渴；豬肉也有益氣健胃、養(yǎng)陰潤燥的作用。適用于痰濕質(zhì)糖尿病者食用，尤其是逐漸出現(xiàn)化熱傷陰者更為適合（《正類本草》消渴獨(dú)圣散）。

3.2 辨病論治 糖尿病是一種長期慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力對于糖尿病的控制至關(guān)重要，患者應(yīng)掌握自我血糖監(jiān)測（SMBG）、自我護(hù)理、應(yīng)對低血糖等特殊情況，并且長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，在血糖控制不達(dá)標(biāo)[糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%]的情況下選擇藥物治療?？诜堤撬幬锸悄壳?型糖尿病的常規(guī)治療方案。主要包括磺酰脲類、格列奈類、雙胍類等，其次為胰島素及胰島素類似物等注射劑[31]。初始治療時(shí)，可首選二甲雙胍，若單藥療效欠佳時(shí)，可開始二聯(lián)、三聯(lián)治療或胰島素注射，具體治療方案應(yīng)尋求專科醫(yī)生。

3.3 辨證論治 糖尿病的發(fā)生主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，其病變臟腑雖有在肺、脾、腎三臟的不同，但常常相互影響?！杜R證指南醫(yī)案》有云：“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！笨梢娤什∏檫w延，可陰傷及氣，常見氣陰兩虛之證。日久則陰損及陽，而致陰陽兩虛之證。而痰濁、瘀血是貫穿糖尿病全程的主要病理環(huán)節(jié)[32]。陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛是糖尿病的常見證候類型，可分別選用消渴方、生脈散合增液湯、金匱腎氣丸，若合并痰濁瘀血，可加祛痰化濁或活血化瘀的中藥[9]。在疾病發(fā)展過程中，證候的形成和演變不會脫離體質(zhì)的這根軸線，始終受到體質(zhì)的制約，但是兩者是從不同的層面認(rèn)識疾病的發(fā)生，所以不可將兩者混為一談，應(yīng)在辨體-辨病的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨證論治。

4 討論

糖尿病是一種多因素疾病，與自身的遺傳易感性和生活行為有關(guān)，糖尿病及糖尿病前期的患病率相加已達(dá)到半數(shù)，但是其知曉率卻極低。糖尿病及其并發(fā)癥不僅增加了病死率、降低了患者的生活質(zhì)量，也給中國帶來了極大的疾病負(fù)擔(dān)，所以提高群眾防治意識，制定有效可持續(xù)的防治策略迫在眉睫。體質(zhì)是疾病發(fā)生的土壤，偏頗體質(zhì)氣血陰陽的失衡狀態(tài)導(dǎo)致了糖尿病的易感易變性，體質(zhì)稟受于先天，相對穩(wěn)定又動態(tài)可變，通過調(diào)節(jié)體質(zhì)防病治病是臨證中不可缺少的一環(huán)。體質(zhì)三級預(yù)防學(xué)說[7]的提出，為糖尿病體質(zhì)三級預(yù)防體系的建立提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，故結(jié)合現(xiàn)有三級預(yù)防手段，構(gòu)建糖尿病體質(zhì)三級預(yù)防方案，瞄準(zhǔn)糖尿病危險(xiǎn)體質(zhì)人群，針對不同體質(zhì)，實(shí)施不同預(yù)防方案，做到更加精確的個(gè)體化預(yù)防。本文以糖尿病的主要危險(xiǎn)體質(zhì)痰濕質(zhì)為例，詳舉了痰濕體質(zhì)的防治方案，而針對全糖尿病患者和易患人群，可參照糖尿病體質(zhì)三級預(yù)防方案制定的原則，根據(jù)自身體質(zhì)選擇合適的防控措施。通過把握體質(zhì)而了解其病變發(fā)展規(guī)律，選擇合適的調(diào)體法則，采用合理的調(diào)養(yǎng)措施，優(yōu)化自己的生活方式，改善和糾正偏頗體質(zhì)，降低患病風(fēng)險(xiǎn)。