咪唑立賓在中國腎病患兒中的藥代動力學(xué)研究*

朱婷婷，薛 源，趙宇蕾，過懌赟，孫勝利，芮建中**，周國華

1 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 藥理科，南京 210002；2 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 藥學(xué)部，蕪湖 241001

咪唑立賓（mizoribine，MZR）又稱布雷青霉素，它是由日本學(xué)者旭化成從土壤內(nèi)的子囊菌M-2166株培養(yǎng)濾液中分離出來的一種咪唑類核苷，其免疫抑制作用為競爭性地抑制嘌呤合成系統(tǒng)中的次黃嘌呤脫氫酶和鳥苷酸合成酶而影響鳥苷酸的合成，主要用于腎移植術(shù)前后抗排斥反應(yīng)，其效果與硫唑嘌呤相當(dāng)，而骨髓抑制等不良反應(yīng)較硫唑嘌呤小，也用于肝移植和自身免疫性疾病。

自1984 年起日本已批準(zhǔn)MZR 作為免疫抑制劑用于治療腎病綜合征，國外也報道了MZR 治療兒童腎病綜合癥的藥代動力學(xué)特征和顯著效果。盡管我國也將MZR 用作腎移植抗排斥，但少見其用于兒童腎病綜合征。故探索如何合理和有效地使用MZR 至關(guān)重要。目前臨床使用MZR 治療兒童頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征用法為：MZR+糖皮質(zhì)激素，MZR 3～5 mg·kg-1（標(biāo)準(zhǔn)體重）每日1 次，早飯后用藥，用藥3 個月后24 小時尿蛋白定量仍＞25 mg·kg-1時，可進(jìn)行MZR 脈沖療法（即10 mg·kg-1，隔日1 次，早飯后服用），尿蛋白緩解6～9 個月后可逐漸減量[1]。

本研究通過建立MZR 在中國兒童腎病患者中的藥代動力學(xué)模型，針對Tmax、Cmax和AUC 等藥代動力學(xué)參數(shù)調(diào)整用藥劑量，指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 儀器與藥品、試劑

Agilent 1100 高效液相色譜系統(tǒng)（G1322A 在線脫氣機(jī)，G1311A 泵，G1314A 紫外檢測器，Agilent ChemStation 化學(xué)工作站）；電子分析天平（XS205DU，Mettler Toledo）；pH 計（PHS-3C 型，上海儀電科學(xué)儀器股份有限公司）。

咪唑立賓對照品（純度＞99%，日本旭化成公司，批號：BDNA-1378）；磷酸二氫鉀、十二水合磷酸氫二鈉（市售，藥用級）；甲醇為色譜純，其它試劑為分析純；試驗用水為純凈水。

2 方 法

2.1 色譜條件

色譜柱：Megres C18（4.6 mm×250 mm，5 μm）；流動相：甲醇-40 mmol·L-1磷酸鹽緩沖液（pH=3.5，2∶98）；檢測波長：280 nm；柱溫：室溫（25 ℃）；流速：0.9 mL·min-1；進(jìn)樣體積：20 μL。

2.2 血樣采集與處理

經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，18 名兒童腎病患者（男性14 例、女性4 例）簽署知情同意書后，分為2 組：第一組8 例，每日服藥一次；第二組10 例，隔日服藥一次。根據(jù)體重各自服用咪唑立賓片75～300mg（其中1 例口服75mg、3 例100mg、1 例125mg、5 例150mg、5 例200 mg、3 例300 mg）?；純号R床信息見表1。

表1 患兒臨床信息

考慮到患兒依從性較差，設(shè)計7 個采血點，待藥物在體內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài)后，從服藥前（0 h）及服藥后2、3、4、6、8、12 h 抽取前臂靜脈血2.0 mL，收集于采血管中。離心分離血清，取上層血清樣品200 μL 于EP 管中，加入6%高氯酸100 μL，旋渦混合15 s，13 000 r·min-1離心10 min 后，取上清液進(jìn)樣分析。

2.3 藥代動力學(xué)分析

采用Phoenix WinNonlin 8.0，計算運行條件為64 位機(jī)，分別通過非房室模型法[1]（梯形法）和一階房室模型法分析腎病患兒血藥濃度-時間曲線，采用一階房室模型法分析時，算法為Gauss-Newton，權(quán)重為1/y2。

3 結(jié)果

3.1 測定方法的準(zhǔn)確度、精密度及穩(wěn)定性

根據(jù)趙宇蕾等[2]的MZR 測定方法，MZR 在0.05～10 μg·mL-1范圍內(nèi)線性關(guān)系良好（r=0.999 8）；批內(nèi)、批間準(zhǔn)確度偏差＜4.6%，批內(nèi)、批間精密度RSD＜7.9%；在室溫放置、冰凍、反復(fù)凍融條件下考察樣品穩(wěn)定性，MZR 均保持穩(wěn)定，偏差＜4.9%。

3.2 MZR 血藥濃度測定結(jié)果

本研究收集了18 例患兒血液樣本、103 個血清濃度點，樣本血藥濃度測定結(jié)果見表2。如表2 所示，第9、11、12 例樣本均只采集到3 個時間點血藥濃度，而進(jìn)行非房室模型分析時，消除相有效濃度點應(yīng)至少3 點[3]，故進(jìn)行非房室模型分析時剔除上述3 例樣本；第8、9、11、12 例樣本無法用一房室模型擬合藥代動力學(xué)參數(shù)，故使用一房室模型分析時剔除上述4 例樣本；另剔除結(jié)果中所有低于定量下限的濃度點。故最終進(jìn)行藥代動力學(xué)分析時，有14例血液樣本、共86 個血清濃度點納入計算。14 例腎病患兒口服MZR 后，血藥濃度-時間曲線見圖1。

表2 腎病患兒口服MZR 后各個時間點血藥濃度值

如圖1 所示，每日給藥組與隔日給藥組不同時間點的血清藥物濃度均差別較大，提示MZR 體內(nèi)藥代動力學(xué)過程存在較大的個體差異，因此通過治療藥物監(jiān)測（TDM）調(diào)控MZR 血藥濃度，是保證MZR 治療安全性和有效性的重要途徑。

3.3 藥代動力學(xué)參數(shù)

鑒于實際情況及參考相關(guān)文獻(xiàn)，在進(jìn)行藥代動力學(xué)分析時忽略了滯后時間的影響。主要藥代動力學(xué)參數(shù)非房室模型法見表3、表5；一房室模型法見表4、表5。藥代動力學(xué)參數(shù)與Fuke T、Abe Y、Zhao YN 等[4-6]研究結(jié)果對比見表6。

14 名腎病患兒口服MZR 后，每日給藥組與隔日給藥組的Cmax（見圖2-A）和AUC（見圖2-B），兩組比較差異顯著，P＜0.05。

圖1 口服MZR 75～300 mg 后各組患兒血藥濃度-時間曲線

表3 非房室模型法主要藥代動力學(xué)參數(shù)（±s，n=14）

表3 非房室模型法主要藥代動力學(xué)參數(shù)（±s，n=14）

表4 一房室模型法主要藥代動力學(xué)參數(shù)（±s）

表4 一房室模型法主要藥代動力學(xué)參數(shù)（±s）

表5 單位體重劑量下的藥物峰濃度（n=14）

表6 不同研究MZR 非房室模型藥代動力學(xué)參數(shù)結(jié)果對比

4 討論

Liu L[9]、Kaneda H[10]和Ishida K[11]的文獻(xiàn)顯示，MZR 的腎臟排泄與種族差異無關(guān)，與腎臟排泄率和腸道吸收程度有關(guān)，成人與兒童存在差異，健康人與腎臟病患者存在差異。Ihara H 等[12]發(fā)現(xiàn)，MZR 在14 例腎移植患者體內(nèi)的生物利用度在12%～81%，而腸道吸收步驟可能是MZR 生物利用度變化的原因。Ren B 等[8]研究了9 名男性腎移植患者口服100 mg MZR 的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)口服劑量與MZR 的Cmax和AUC 之間存在顯著的線性關(guān)系（分別R=0.82、R=0.79）。本研究采用了非房室模型與一房室模型兩種方法計算分析14 名腎病患兒口服75～300 mg MZR 的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示Cmax越大，AUC 也越大，即單位體重劑量與Cmax呈線性相關(guān)。對比Fuke T[4]、Abe Y 等[5]的研究，在年齡相近的情況下，也有類似結(jié)果的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)。

圖2 每日給藥組與隔日給藥組的Cmax（A）和AUC（B）

基于本研究，在服藥后2～3 h，MZR 的血藥濃度達(dá)到峰值，在臨床實踐中監(jiān)測C2h（給藥2 h 后血藥濃度）、C3h（給藥3 h 后血藥濃度）或者C2.5h（給藥2.5 h后血藥濃度）時間點濃度具有臨床應(yīng)用價值。根據(jù)Saito T 等[13]的文獻(xiàn)報道，對于成人腎病患者，MZR的Cmax值至少為1.1 μg·mL-1才能獲得理想的臨床療效，而對于兒童腎病患者，MZR 的Cmax值至少為2.0 μg·mL-1或者更高[14]，由于患兒整體藥物峰濃度偏低，為達(dá)到理想的Cmax，則需要更高的給藥劑量。研究患兒給藥后的Cmax值是否達(dá)到有效平均Cmax值有指導(dǎo)意義：如超過平均Cmax值，依據(jù)單位體重給藥劑量與平均Cmax的關(guān)系，應(yīng)減少用藥劑量，反之亦然。在本研究的14 例患兒中，當(dāng)MZR 的單位體重給藥劑量≥5 mg·kg-1時，除6 號患兒外，Cmax均＞2.0 μg·mL-1，提示該劑量為值得參考的給藥劑量，而6 號患兒單位體重給藥劑量為8.82 mg·kg-1，Cmax為0.9 mg·L-1，可能由于患兒只有4 歲，遠(yuǎn)低于平均年齡的9.84 歲，吸收不完全、腎消除快等原因?qū)е隆?/p>

在14 例患兒中，隔日給藥組（9 例）較每日給藥組（5 例）能夠獲得更大的Cmax和AUC（P＜0.05），可能由于MZR 半衰期短（約2.36 h），服藥24 h 后體內(nèi)沒有累積，提示臨床中使用脈沖療法[15]可能獲得更大的效益，然而也需要考慮脈沖療法帶來的用藥依從性問題。為達(dá)到療效，需保持高血清MZR 濃度，減少腎病患兒復(fù)發(fā)數(shù)量。據(jù)Hama T 等[16]報道，兒童每日一次給藥10 mg·kg-1沒有嚴(yán)重的副作用，并能減少類固醇總劑量，減少副作用。在所有患兒中只有1 例測出C0h，其余患兒C0h均低于定量檢測下限或未檢測，可能也與MZR 半衰期過短有關(guān)。

Abe Y 等[5]認(rèn)為，兒童需要更高劑量的MZR 才能獲得相同的Cmax。因為MZR 是一種水溶性物質(zhì)，且兒童的基礎(chǔ)代謝高，細(xì)胞外液在體重中所占比例較成人大，表面分布容積高于成人，所以在兒童中于相同劑量下MZR 的Cmax通常較低。本研究與表6中其他人研究相比，患者年齡更小，給予的口服劑量更大，所以Cmax更大，AUC 也更大。

根據(jù)尹航等[17]的文獻(xiàn)報道，在同一給藥方案下（100 mg bid），MZR 濃度隨肌酐清除率降低而升高，腎功能損害患者與腎功能正常患者其平均谷濃度與峰濃度都具有顯著性差異（P＜0.05）。石炳毅等[18]推薦腎移植術(shù)前巨細(xì)胞病毒（cytomegalo virus，CMV）感染高危患者，建議選擇MZR 作為抗增殖類免疫抑制劑的二線用藥，推薦劑量為150～200 mg·d-1（2B）。目前國內(nèi)外最常用的免疫抑制維持治療方案是以鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫抑制方案，即環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合一種抗增殖類藥物（如霉酚酸類藥物或咪唑立賓等）加糖皮質(zhì)激素。何旭等[1]發(fā)現(xiàn)，相對于雷公藤聯(lián)合激素治療，MZR 聯(lián)合足量激素治療頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合癥患兒，可減少復(fù)發(fā)和降低糖皮質(zhì)激素用量，提高臨床緩解率。根據(jù)周昱等[19]的研究，在兒童腎病用藥方面，MZR聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA 腎病患兒可有效降低尿蛋白，減少復(fù)發(fā)并降低糖皮質(zhì)激素使用量，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

本文對MZR 治療中國兒童頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合癥所做藥代動力學(xué)研究。使用傳統(tǒng)方法計算AUC存在其局限性，由于需要多點采集血樣，患者依從性差，不適合在臨床患者中開展大樣本藥代動力學(xué)研究，所以下一步將采用有限采樣法（LSS），通過稀疏血清藥物濃度數(shù)據(jù)點建立數(shù)學(xué)模型，對MZR 的AUC 進(jìn)行估算，并通過豐富采樣與稀疏采樣結(jié)合對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行群體藥代動力學(xué)（PPK）研究，考察年齡、體重和臨床治療狀態(tài)等協(xié)變量，進(jìn)一步研究MZR 在中國腎病患兒中的藥代動力學(xué)特征，為臨床合理用藥提供技術(shù)手段。