公立醫(yī)院應(yīng)對DRG付費策略

何 娟 杜文娟 董建偉

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002)

0 引言

我國2017年提出了“全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”，2019年公布了按疾病診斷相關(guān)分組(以下均稱DRG)付費國家試點城市名單，從DRG系列措施發(fā)布到推出DRG“分組三部曲”，隨著2018年成立國家醫(yī)保局，全國醫(yī)保一盤棋和一體化管理已順利布局。但2019年末爆發(fā)的新冠肺炎疫情傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大，嚴(yán)重威脅了人民生命安全，擾亂了各國經(jīng)濟(jì)和人民生活。此次新冠肺炎疫情期間，在DRG付費試點城市之一的武漢市，公立醫(yī)院均經(jīng)歷了艱難的抗疫過程。本文以武漢市某公立醫(yī)院為例，淺析在醫(yī)保推行DRG付費的時代公立醫(yī)院突破困境、抓住機(jī)遇的策略。

1 公立醫(yī)院面臨的運(yùn)營困境

1.1 DRG時代，醫(yī)院面臨巨大的運(yùn)營壓力

DRG付費是醫(yī)改政策推行以來，政府努力平衡保證醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和做好醫(yī)?；鸷侠碛行Э刭M的重要措施。按照醫(yī)保以往的付費模式，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，醫(yī)保支付得也越多，但DRG作為醫(yī)保支付方式改革核心，顛覆了傳統(tǒng)支付方式，其主要是依據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷、病癥、手術(shù)處置、疾病嚴(yán)重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的患者分入同一組，以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[1]?！秶裔t(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)[2019]34號)，確定了武漢等30個城市為DRG付費國家試點城市。武漢市要確保2020年模擬運(yùn)行DRG付費，2021年啟動DRG付費，這意味著武漢市公立醫(yī)院收治DRG中每個病組的病人都“明碼標(biāo)價”，醫(yī)院負(fù)擔(dān)超額部分。與武漢市醫(yī)保正在實施的總額控制相比，DRG付費凸顯細(xì)節(jié)控費，精確到疾病診斷組，加大了醫(yī)院內(nèi)部管理難度，管理精細(xì)化程度待進(jìn)一步提升的醫(yī)院將面臨巨大的管控壓力和運(yùn)營壓力。

1.2 取消藥品和耗材加成，經(jīng)濟(jì)效益被大幅壓縮

根據(jù)《關(guān)于取消藥品加成全面啟動城市公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(鄂醫(yī)改辦發(fā)[2017]1號)和《省管價格公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案的通知》(鄂醫(yī)保發(fā)[2019]70號)等文件精神，湖北省于2017年和2019年分別取消了藥品和耗材加成，提高了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格，用以補(bǔ)償取消藥品加成和耗材加成后減少的收入。文件指出，原則上以調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格補(bǔ)償80%和政府財政補(bǔ)助20%的比例彌補(bǔ)醫(yī)院減少的合理收入，但在醫(yī)院收入占比高的藥品、耗材、檢查化驗等價格同時下調(diào)的情況下，調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格與政府財政補(bǔ)助實際達(dá)到的比例卻在各公立醫(yī)院存在差異，以武漢市某醫(yī)院為例，其實際補(bǔ)償比例低于文件規(guī)定比例，取消藥品和耗材加成政策執(zhí)行后，醫(yī)院獲取經(jīng)濟(jì)效益的途徑和空間受限。

1.3 新冠肺炎疫情期間，醫(yī)療收入明顯降低

2019年末爆發(fā)的新冠肺炎疫情，國家采取關(guān)閉離漢離鄂通道，武漢市內(nèi)也采取小區(qū)封閉措施，指定的公立醫(yī)院均全面投入抗擊疫情工作中，除急診外，其他門診幾乎都停診。新冠肺炎疫情嚴(yán)重影響了患者正常就醫(yī)環(huán)境，武漢市2020年1月至4月的住院、門重門慢、門診和購藥患者人數(shù)等相比2019年同期均出現(xiàn)大幅度下降。以武漢市某公立醫(yī)院為例，其收治的武漢市醫(yī)保出院人次下降了66.87%，門重門慢就診人次下降了53.31%，門診人次下降了70.94%，2020年1月至4月的醫(yī)療收入相比2019年同期下降比例大。由于新冠肺炎疫情的常態(tài)化防控壓力和各個醫(yī)保資金結(jié)算機(jī)構(gòu)的結(jié)算政策存在差異以及結(jié)算周期較長，公立醫(yī)院現(xiàn)金流入下降的狀態(tài)會持續(xù)更長時間，進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)院運(yùn)營壓力和風(fēng)險。

2 公立醫(yī)院應(yīng)對DRG付費的策略

公立醫(yī)院必須適應(yīng)政策的變化、集合優(yōu)勢力量做出反應(yīng)，才能在新一輪醫(yī)改和后疫情時代不被淘汰。尤其是在此次疫情中發(fā)揮重要作用的醫(yī)院，其醫(yī)療資源和實力得到了國家和社會的肯定，在后疫情時代，必須梳理和確定符合自身發(fā)展規(guī)劃和特點的運(yùn)營管理模式，利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型公立醫(yī)院的醫(yī)療資源配置的窗口期和轉(zhuǎn)型期進(jìn)行重新定位，深入研究DRG付費模式，將管理重點從追求“量”轉(zhuǎn)變?yōu)椤百|(zhì)”，充分做好應(yīng)對DRG付費方式落地執(zhí)行的準(zhǔn)備，有效將運(yùn)營困境轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院經(jīng)營機(jī)遇。

2.1 堅持公立醫(yī)院公益性，全員高度重視

公立醫(yī)院是基于社會公眾利益，由各級政府公共財政出資舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，體現(xiàn)公益性、解決基本公共醫(yī)療服務(wù)的主體。即使在后疫情時代和DRG時代，公立醫(yī)院仍必須堅持公益性為前提，保證基本醫(yī)療服務(wù)惠及公眾。武漢市醫(yī)療保障局目前經(jīng)分組測算，醫(yī)保對大部分三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付出現(xiàn)下降，而隨著醫(yī)保覆蓋范圍的全面擴(kuò)大化和跨地域醫(yī)保結(jié)算便捷化，武漢市公立醫(yī)院接收的現(xiàn)金病人將進(jìn)一步減少，勢必要求武漢市的大型公立醫(yī)院，特別是省部屬醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變思想，提高站位，高度重視醫(yī)保支付方式改革，有效執(zhí)行醫(yī)保政策，提高風(fēng)險防范意識。DRG付費通過提前測算醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定了醫(yī)院救治患者后能獲得的醫(yī)保支付上限，醫(yī)院獲得的醫(yī)保資金不再與醫(yī)院實際消耗掛鉤。醫(yī)院在全員高度重視的基礎(chǔ)上，必須根據(jù)DRG付費原則和依據(jù)，成立由醫(yī)院一把手領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)務(wù)、信息、病案、物價等組成的DRG付費執(zhí)行專班，相關(guān)部門通力合作建立同類病例的臨床路徑，不斷優(yōu)化診療流程，降低零加成的藥品和耗材占比。

2.2 改造信息系統(tǒng)，重構(gòu)系統(tǒng)流程

越來越多的省市開始建設(shè)區(qū)域DRG數(shù)據(jù)上報平臺，要求醫(yī)院及時上報患者病案和費用等信息。醫(yī)院實施DRG必須做好信息系統(tǒng)頂層設(shè)計，以整體規(guī)劃為基礎(chǔ)、預(yù)留可擴(kuò)展區(qū)域、分步實施，重構(gòu)原有信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程[2]。在臨床科室和其他職能部門的積極配合下對接包括醫(yī)療服務(wù)、臨床疾病診斷、科室名稱、藥品和材料等基礎(chǔ)層，在此基礎(chǔ)上，堅持自動獲取數(shù)據(jù)、減少人工錄入操作的原則，改造數(shù)據(jù)接口層，滿足DRG數(shù)據(jù)集的需要并驗證數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。繼而在系統(tǒng)應(yīng)用層方面改造HIS、病案、手麻和收費等系統(tǒng)，尤其要重點關(guān)注診斷和醫(yī)療服務(wù)操作錄入界面的改造。醫(yī)院信息系統(tǒng)改造必須依托臨床、病案、質(zhì)控、物價、財務(wù)和信息等多部門深度合作，設(shè)置數(shù)據(jù)監(jiān)控層，以保障上傳至區(qū)域DRG平臺數(shù)據(jù)集質(zhì)量，不斷提高從分組器中返回分組結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.3 調(diào)整收治結(jié)構(gòu)，建設(shè)支撐診斷的平臺學(xué)科

實行DRG付費的試點城市將實行同城同病同價的醫(yī)保支付，在相同的病組下，若醫(yī)院救治病例產(chǎn)生的醫(yī)療費用低于該病組全市平均醫(yī)療費用水平，醫(yī)保將支付增加的盈余；若醫(yī)院救治病例產(chǎn)生的醫(yī)療費用相對高于該病組平均醫(yī)療費用水平，則會導(dǎo)致出現(xiàn)盈余減少，甚至虧損的情況。DRG付費模式傾向性地調(diào)低了部分常見病、多發(fā)病等病種的基礎(chǔ)權(quán)重，醫(yī)院收治多發(fā)病種和低權(quán)重類病種所獲得的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相對較低，而大型公立醫(yī)院相較基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本高，如果繼續(xù)大量收治常見病、多發(fā)病和輕癥等，將面臨無法收回成本的問題，這就要求醫(yī)院必須在自身戰(zhàn)略目標(biāo)的指導(dǎo)，結(jié)合自身資源和發(fā)展規(guī)劃，調(diào)整收治結(jié)構(gòu)，建設(shè)支撐診斷的平臺學(xué)科，選擇難度相對高相伴風(fēng)險適中或自費病種等含金量高的病種。

2.4 重視病案管理，確保醫(yī)療行為與文書的統(tǒng)一

DRG統(tǒng)計數(shù)據(jù)的重要依據(jù)是病案首頁，醫(yī)療行為與文書的統(tǒng)一性要求病歷資料客觀、真實的反映醫(yī)療全過程。若病案首頁中出現(xiàn)主要診斷與實際不符、手術(shù)和操作記錄不規(guī)范、疾病和手術(shù)編碼錯誤、出現(xiàn)漏項或矛盾等等問題[3]，將導(dǎo)致醫(yī)院收到差異性支付結(jié)果甚至?xí)l(fā)生醫(yī)療事故。這要求醫(yī)院必須重視病案管理，通過培訓(xùn)或講座等多種方式強(qiáng)調(diào)DRG和病案首頁質(zhì)量的重要關(guān)系，嚴(yán)格控制填寫錯誤率，改變以往對病案管理者重視程度低的思維，提升病案管理者的責(zé)任感和技術(shù)能力，通過在病案編碼人員和醫(yī)務(wù)人員之間建立流暢的溝通渠道，嚴(yán)格落實審查和實時監(jiān)控病案填寫情況。

2.5 以DRG為抓手開展成本管理

DRG運(yùn)用動態(tài)調(diào)整價格和監(jiān)督服務(wù)，要求醫(yī)院在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下提高對成本的重視程度，通過加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本的預(yù)測、計劃、控制、分析和考核，引導(dǎo)醫(yī)院選擇最有效的流程，減少資源浪費，不斷降低成本，提高效率和效益。以DRG為抓手有效開展成本管理工作，以廣義醫(yī)療服務(wù)成本管理為基礎(chǔ)，通過識別和控制病種關(guān)鍵成本動因，控制造成病種成本和住院周期等產(chǎn)生變化的原因，找出臨床路徑的短板，調(diào)查成本差異，科學(xué)設(shè)計、規(guī)劃和評價醫(yī)療服務(wù)流程。運(yùn)用集成化思想，重視隱性成本管理，協(xié)同優(yōu)化院區(qū)選址、規(guī)模設(shè)計、設(shè)施規(guī)劃等戰(zhàn)略決策和庫存、業(yè)務(wù)流程管理等運(yùn)營管理，避免發(fā)生大額隱性損失。詳細(xì)分析藥品、耗材等物資的供應(yīng)鏈成本，識別醫(yī)療物資采購的真實成本，從中抓住關(guān)鍵因素，有效建立控制供應(yīng)鏈成本的途徑。運(yùn)用患者數(shù)據(jù)構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險等級和醫(yī)療安全成本預(yù)測系統(tǒng)，確定影響醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵因子，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)規(guī)范化培訓(xùn)和病人宣教控制術(shù)前術(shù)后風(fēng)險因子，降低因醫(yī)療物資供應(yīng)風(fēng)險，從而進(jìn)一步有效管理醫(yī)療安全成本。

2.6 建立基于DRG的醫(yī)療績效評價體系

目前公立醫(yī)院僅僅通過工作量等方式建立的績效模式已無法適應(yīng)DRG時代，尤其是在經(jīng)歷新冠肺炎疫情后，必須改革長期使用的激勵增收卻不增效的績效評價體系。參考DRG模式制定績效考核制度是可選方案之一，該模式主要通過能力、效率和安全三個維度的對比對標(biāo)指標(biāo)實現(xiàn)橫向比較醫(yī)院、科室和醫(yī)生，以及縱向比較自身不同時期的情況，其中能力指標(biāo)包括以覆蓋的DRG組數(shù)判斷原公立醫(yī)院收治疾病范圍和依據(jù)CMI值劃分疑難重癥的診療技術(shù)高低；效率判斷標(biāo)準(zhǔn)即通過時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)區(qū)分醫(yī)院內(nèi)部管理水平和服務(wù)效率，時間和費用消耗指數(shù)越低則水平和效率越高；而醫(yī)療安全指數(shù)則可通過中低死亡率判斷，死亡率越低則醫(yī)療安全指數(shù)越高。在將上述三個維度指標(biāo)結(jié)合已有的績效考核數(shù)據(jù)予以細(xì)化，同時結(jié)合“工作量效能積分績效模式”[5]，以平衡記分卡為基礎(chǔ)建立的關(guān)鍵績效指標(biāo)和影響醫(yī)院管理戰(zhàn)略的重要指標(biāo)構(gòu)建運(yùn)營管理中的目標(biāo)管理指標(biāo)體系，運(yùn)用工作量、醫(yī)療風(fēng)險和病種風(fēng)險難度系數(shù)以及成本控制等四大模塊，結(jié)合全面質(zhì)量管理，建立和完善績效激勵和約束機(jī)制。只有正確發(fā)揮績效“指揮棒”功能，才能有效降低因DRG付費方式改革、取消藥品和耗材加成和新冠肺炎疫情帶來的運(yùn)營壓力，鞏固醫(yī)院調(diào)整自身運(yùn)營模式和管理制度的成果，進(jìn)一步保障公立醫(yī)院正常運(yùn)行。

3 結(jié)語

在取消藥品和耗材加成后，公立醫(yī)院無法依靠藥品和耗材取得經(jīng)濟(jì)效益，即將全面鋪開的DRG付費讓越來越多的醫(yī)院面臨“創(chuàng)收”難題，而重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件新冠肺炎疫情，進(jìn)一步加大了公立醫(yī)院面臨的運(yùn)營壓力。在此困境之下，公立醫(yī)院唯有結(jié)合自身特點全方位做出調(diào)整，在以堅持公益性為前提，多角度多層次展開應(yīng)對措施，才能有效突破困境，抓住機(jī)遇，迎難而上。