乳切牙牙體缺損的修復(fù)治療進(jìn)展

張?zhí)N涵， 鄧曉宇， 王艷， 鄒靜， 張瓊

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，四川成都（610041）

低齡兒童齲和牙外傷是兒童最常見的口腔疾病。2017年第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查報告顯示：我國5歲兒童乳牙齲患率為71.9%，比10年前上升了5.9%，而充填治療率僅為4.1%［1］。超過40%的牙外傷發(fā)生于乳牙列，上頜中切牙為最常受累的牙位［2］。齲壞、牙外傷及其并發(fā)癥是導(dǎo)致乳切牙牙體組織缺損甚至早失的主要原因，對兒童的局部口腔健康和全身健康造成嚴(yán)重影響。廣泛的乳牙缺損可發(fā)展為牙髓根尖周病，繼而影響繼承恒牙胚的發(fā)育和萌出，甚至引發(fā)機(jī)體其他組織發(fā)生病灶感染；多顆乳前牙早失可能導(dǎo)致spee曲線弧度改變、垂直高度降低、深覆、異常舌習(xí)慣或開［3］；乳前牙的大面積缺損和早失會影響兒童正確發(fā)音及美觀，可能會影響患兒的心理健康［4］。

適宜的乳牙缺損治療目的為終止齲病的發(fā)展，維護(hù)牙髓的正?；盍?；恢復(fù)牙體的外形和咀嚼功能；維持牙列美觀性和完整性；促進(jìn)顱頜面健康發(fā)育。臨床上乳牙牙體缺損的治療方法包括藥物抑制齲壞治療和修復(fù)治療。藥物治療僅能在一定程度上抑制齲壞進(jìn)展，但不能恢復(fù)牙體外形，多用于局限在釉質(zhì)的早期齲損或表淺的缺損、靜止齲、繼發(fā)齲的預(yù)防，及其他各種原因所致的暫時無法行修復(fù)治療的齲損。修復(fù)治療是目前乳切牙缺損的主要治療方式，通過機(jī)械性或化學(xué)性去腐，牙科材料充填，恢復(fù)牙體形態(tài)和功能，根據(jù)充填方式可分為直接充填修復(fù)、全冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)。

1 直接充填修復(fù)

乳切牙直接充填是使用最早也是最為廣泛的修復(fù)方式，理論上它可用于乳切牙的各類洞型修復(fù)，主要材料包括樹脂基復(fù)合材料和玻璃離子水門汀（glass ionomer cement，GIC）。但乳牙的牙冠小、釉質(zhì)薄、髓室大、髓角高，若缺損涉及兩個面或多個面，直接充填修復(fù)的技術(shù)敏感性極高。故在臨床實際中這種修復(fù)方式多只用于單面洞，如Ⅰ類、Ⅲ類及Ⅴ類洞的修復(fù)。

樹脂基復(fù)合材料美觀性和操作性能佳、且強(qiáng)度較高，但固化時存在聚合收縮，可引發(fā)微滲漏、充填體邊緣變色、繼發(fā)齲甚至牙髓根尖周病。制備洞形時應(yīng)注意線角圓鈍，可適當(dāng)作釉質(zhì)斜面以增加粘接面積，充填時需嚴(yán)格隔濕。GIC與牙齒呈化學(xué)粘接，隔濕要求相對較低，其熱膨脹系數(shù)與牙體組織相近，邊緣封閉性較好，對牙髓刺激性較小，具有釋氟性和抗菌效應(yīng)，能有效地抑制繼發(fā)齲，但美觀性、耐磨性和抗壓性能較差。在乳切牙修復(fù)治療中，GIC多用于間接牙髓治療，尤其適用于低齡患兒、牙科畏懼癥或特殊兒童，或在行最終修復(fù)前的暫時性保髓充填，以阻止開放性齲壞的發(fā)展［5］。

2 全冠修復(fù)

當(dāng)乳切牙大面積缺損時，直接充填無法保證其抗力形、固位形及美觀性，且耗時較長，兒童的配合度難以得到保證，操作難度增加。因此，更加便捷的全冠修復(fù)應(yīng)運而生，其適應(yīng)證為：單個牙面大面積缺損；多個牙面齲壞，尤其是環(huán)狀齲；發(fā)育缺陷或鈣化障礙所致的牙體形態(tài)異常。禁忌證為：嚴(yán)重的根尖周感染，炎癥累及繼承恒牙胚的患牙；對于幼小或由于其他原因而不能配合門診治療的患兒可考慮在鎮(zhèn)靜/全麻下進(jìn)行。臨床上已采用的全冠修復(fù)體根據(jù)其材質(zhì)主要可分為金屬預(yù)成冠、樹脂類冠和陶瓷類冠。

2.1 金屬預(yù)成冠及其改良產(chǎn)品

金屬預(yù)成冠作為最早問世的乳牙全冠修復(fù)方式之一，可追溯至1950年，Humphrey將預(yù)成冠應(yīng)用于兒童口腔醫(yī)學(xué)?，F(xiàn)因其主要為不銹鋼制作而成，故又稱之為不銹鋼預(yù)成冠（stainless steel crown，SSC）。SSC抗力性能優(yōu)良、持久性強(qiáng)、價格低廉、便于制戴，技術(shù)敏感性較低，已在乳磨牙和第一恒磨牙牙體廣泛缺損的修復(fù)治療中普及［6］。但由于其美學(xué)性能差，乳切牙的SSC修復(fù)目前在臨床上已并不多見，然而因其在歐美國家屬于第三方付費范疇，故仍是部分家長和牙醫(yī)修復(fù)乳切牙的選擇［7］。

開面與預(yù)制貼面不銹鋼冠是針對乳切牙SSC美學(xué)缺陷的改良產(chǎn)品［8］。開面冠為乳切牙經(jīng)SSC修復(fù)后，直接在唇面開窗，進(jìn)行即刻椅旁樹脂貼面修復(fù)，但仍在近遠(yuǎn)中鄰面有金屬邊緣暴露，且椅旁操作時間增加。預(yù)制貼面不銹鋼冠的貼面已預(yù)制，或者在乳切牙行SSC修復(fù)后取模，送技工室制備樹脂或者瓷貼面，復(fù)診時椅旁粘接。預(yù)制貼面不銹鋼冠減少了椅旁操作時間，美學(xué)性能較開面冠有所提高。Lopez?Loverich等［9］回顧性研究表明預(yù)制貼面不銹鋼冠與SSC的留存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，預(yù)制貼面不銹鋼冠仍存在諸多缺點：①貼面材料在受到切向力量易碎裂或者脫落；②被動就位需要磨除更多的牙體組織；③牙列擁擠及間隙喪失的患牙難以獲得足夠的修復(fù)間隙；④操作相對復(fù)雜，價格相對昂貴。目前，開面冠與預(yù)制貼面不銹鋼冠在兒童口腔臨床中已較少采用。

2.2 樹脂類冠

聚碳酸酯成形冠是一種由線型芳香族聚碳酸酯構(gòu)成的成品冠。其韌度較高，美學(xué)性能尚可，且具有彈性，易于修剪，制戴時椅旁操作時間較少，但其抗力性仍有待提升，留存率欠佳。因而其更適用于短期內(nèi)被替換的乳牙，不適用于剩余牙體組織難以提供足夠固位力的患牙、上前牙擁擠或難以取得修復(fù)間隙患者、磨牙癥患者以及上前牙明顯磨損或深覆患者，故目前在臨床應(yīng)用較少［10］。

乳前牙樹脂透明成形冠套于1979年問世，為硝樹脂纖維（賽璐珞）構(gòu)成的一層透明牙型外殼，在其內(nèi)充填樹脂材料后，輔助修復(fù)乳切牙牙體缺損，適用于對前牙美學(xué)要求較高的病例，也是目前兒童口腔臨床中對乳切牙缺損廣泛主要采用的全冠修復(fù)方式［8］。乳前牙樹脂透明成形冠套的操作步驟如下，①局部麻醉：遵循無痛微創(chuàng)的原則；②隔濕及軟組織保護(hù)；③清潔牙面，微創(chuàng)去腐：遵循微創(chuàng)原則，必要時應(yīng)先完善相應(yīng)牙髓根尖周疾病的治療；④牙體預(yù)備：近遠(yuǎn)中鄰面生理間隙存在者可暫不預(yù)備，反之可采用金剛砂車針均勻磨除0.5～1.0 mm，使牙體聚合度為0°，形成羽狀肩臺，調(diào)整線角圓鈍；⑤選擇冠套及試戴：根據(jù)牙齒的近遠(yuǎn)中徑選擇大小合適的透明成形冠套，依照鄰牙高度和咬合關(guān)系確定冠高度，修整頸部和手柄，使冠套邊緣位于齦下約0.5～1.0 mm，在冠套的遠(yuǎn)中切角制作排溢孔；⑥處理牙面：選擇合適的樹脂粘接系統(tǒng)進(jìn)行牙面的處理；⑦冠套就位：選用合適顏色的樹脂充滿透明冠套內(nèi)約2/3，就位于待修復(fù)的乳前牙，固定后點固化，去除溢出的多余樹脂，再行光固化；⑧去除冠套、調(diào)合：用探針沿唇面遠(yuǎn)中軸面頸部挑破并去除透明冠套，或在腭側(cè)輕輕切開冠套的表面，去除整個冠套，打磨樹脂菲邊，修整外形，調(diào)整咬合（具體臨床病例及操作流程圖可通過本文OSID碼獲?。?。

樹脂透明成形冠套方便試戴就位，修復(fù)后的“牙體”表面光滑，無需拋光，美觀性佳，是目前兒童口腔臨床最普遍使用的乳切牙美容修復(fù)方式［11］。然而，其技術(shù)敏感性較高，患兒的合作性、牙體組織剩余量、唾液和血液的污染及操作規(guī)范性都將影響其成功率。文獻(xiàn)報道術(shù)后6個月至3年的存留率在 78%～98%［12?13］。Eidelman 等［14］3年隨訪調(diào)查顯示全麻下透明成形冠套修復(fù)后在解剖形態(tài)留存率、邊緣適應(yīng)性方面均較門診鎮(zhèn)靜下治療成功率高，全麻下修復(fù)后分別為86%和90%，而門診治療后僅分別為65%和63%。Ram等［15］在24～74個月的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)患牙的齲損面數(shù)對樹脂透明成形冠套修復(fù)失敗率的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，四面均齲損的患牙修復(fù)失敗率較僅鄰面齲損的患牙高。目前，樹脂透明成形冠套只有上頜乳中切牙和乳側(cè)切牙（3M ESPE，USA），每顆牙齒有4個型號可供選擇，但沒有下頜乳切牙相對應(yīng)的冠套。在實際臨床工作中，可對角線選擇上頜乳側(cè)切牙的#1或#2冠套，即81牙、82牙采用62牙的冠套，71牙、72牙采用52牙的冠套，修復(fù)后適當(dāng)調(diào)磨外形和頸部邊緣。

其他樹脂類乳切牙修復(fù)冠套，如Pedo Jacket、New Millennium Crown、Pedo Pearl、Artglass Crowns等牙冠均具有較好的美學(xué)性能［8，16］，因成分及工藝的不同，在臨床操作中各自具有優(yōu)缺點，但目前在臨床上尚未廣泛運用，故在此不贅述（具體類型、材料、優(yōu)缺點等內(nèi)容可通過本文OSID碼獲?。?。

2.3 全瓷冠

乳切牙全瓷冠多為氧化鋯全瓷成品冠，目前主流品牌有 EZ Pedo、Cheng Crowns、Kinder Krowns及Nusmile Pediatria Crowns，它們在固位、耐久性的工藝上有所差別［17］。全瓷冠的操作步驟與樹脂透明成形冠套的主要區(qū)別如下，①牙體預(yù)備：依照牙體外形特點，磨除切端1.5～2.0 mm，唇側(cè)0.5～1.0 mm，腭側(cè)0.75～1.25 mm，止于齦下1.0～2.0 mm，線角圓鈍，形成刃狀肩臺；②選冠和試戴：要求牙冠完全被動就位且邊緣位于齦下，不壓迫牙齦，可采用高速金剛砂車針進(jìn)行調(diào)改，但不建議對方和鄰間隙進(jìn)行調(diào)改；③粘接：建議根據(jù)不同品牌全瓷冠的說明書選用相應(yīng)水門汀類粘接劑進(jìn)行粘接；④固化后拋光牙面上的號數(shù)標(biāo)記（具體臨床圖片及操作流程圖可通過本文OSID碼獲?。?。

乳切牙全瓷冠美觀性佳，患兒家屬滿意度高［11］；粘接牢固，留存率佳［13］；表面光滑且不易堆積菌斑［18］，生物相容性佳［19］。但冠型號及顏色固定，無彈性，無法卷曲邊緣及修剪；對患牙牙體組織剩余量要求較高；牙體預(yù)備量較大；價格昂貴［20］。乳牙全瓷冠抗力性能佳，在加載力大于后牙力時不出現(xiàn)裂紋［21］；且不同粘接性水門汀材料不影響其抗力和固位率［22］，但全瓷冠是否對頜牙的磨損仍存在爭議。與金屬及復(fù)合樹脂材料不同，陶瓷的磨耗行為與其硬度的相關(guān)性很小，主要是由其表面粗糙度和斷裂韌性決定。不同品牌全瓷冠光澤和表面粗糙度有所差別［23］。體外磨耗實驗顯示，氧化鋯全瓷冠對于乳牙牙釉質(zhì)的磨耗小于納米復(fù)合樹脂［24］。相比較于傳統(tǒng)陶瓷，氧化鋯全瓷冠和SSC對對頜牙的磨耗量最小，且兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［25］。Holsinger等［26］在一項37個月的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)氧化鋯全瓷冠修復(fù)的上頜乳前牙未導(dǎo)致乳下前牙的磨耗。然而，Walia等［12］在6個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)氧化鋯全瓷冠引起對頜牙磨損的發(fā)生率為10%，而樹脂透明成形冠套及預(yù)制貼面不銹鋼冠并未造成對頜牙磨損，這一結(jié)果雖差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但其臨床意義值得進(jìn)一步探討。

3 樁核冠修復(fù)

當(dāng)乳切牙缺損面過大而行全冠修復(fù)難以獲得足夠固位力時，部分牙醫(yī)會選擇放棄美容修復(fù)，甚至直接拔除。因此，學(xué)者開始對乳切牙根管樁和樁核冠修復(fù)進(jìn)行探索。乳牙牙根是人體唯一能夠生理性吸收的組織，理想的乳牙根管內(nèi)固定物應(yīng)具備良好的生物學(xué)性能、X線阻射，與乳牙牙根吸收同步的降解時間，不影響乳恒牙的正常替換。

3.1 非吸收性根管樁

最早使用的乳牙內(nèi)固定技術(shù)為非吸收性短樁修復(fù)，主要有成品金屬樁、聚乙烯纖維樁、纖維樁以及復(fù)合樹脂樁核，在對乳切牙行牙髓摘除術(shù)時，可吸收的根管充填材料充填至根上1/3，冠方采用GIC等材料封閉，預(yù)留根管冠方3 mm的短樁修復(fù)空間，或者將其預(yù)備成“蘑菇狀”倒凹充填樹脂樁核以加強(qiáng)機(jī)械性固位，然后再配合全冠修復(fù)［27］。但研究發(fā)現(xiàn)修復(fù)后成品短樁1年留存率70%～95.3%，并缺乏長期留存率的報道，且乳前牙根管壁較恒牙薄，可能發(fā)生牙根折斷，臨床使用仍具有爭議［28?29］。

3.2 可吸收性根管樁

有學(xué)者提出將脫落乳牙或因正畸拔除的前磨牙的牙本質(zhì)制備成“生物樁”進(jìn)行內(nèi)固定，Duhan等［30］通過體內(nèi)實驗表明這種修復(fù)方式具有極佳的美學(xué)性能。然而，雖能克服植入長度不足和吸收降解的問題，卻仍然存在諸多缺陷而無法在臨床廣泛應(yīng)用：①難以獲得牙根未吸收的乳牙［31］；②預(yù)備根管樁耗時較長，且操作復(fù)雜；③抗折性能具有爭議［32］；④最重要的是“生物樁”存在著倫理問題及潛在排斥和感染的風(fēng)險。

聚乳酸（polylactic acid，PLA）材料及其復(fù)合物是國內(nèi)乳牙可吸收根管樁研究的熱點。PLA是一種以玉米或甘蔗淀粉為主要原料的人工合成的高晶度、高分子聚合物，主要通過水解來生物降解的熱塑性脂肪族聚酯，是美國食品和藥品管理局認(rèn)可的生物醫(yī)用材料。PLA體外降解受溫度及pH影響較大，不同形態(tài)PLA在體內(nèi)降解時間不同，PLA釘半衰期為12～24個月，乳牙牙根的生理性吸收一般為2～4年［33］。雖體外實驗顯示PLA與乳、恒牙生理性替換密切相關(guān)的牙囊細(xì)胞、乳牙牙周膜細(xì)胞及乳牙牙髓細(xì)胞具有良好的生物相容性，但由于其機(jī)械強(qiáng)度、彈性模量等與乳牙的牙本質(zhì)不匹配，降解產(chǎn)酸可導(dǎo)致無菌性炎癥和不具有X線阻射性能，降解與乳牙牙根吸收不完全同步，單純的PLA并不適合作為乳牙根管樁材料。有學(xué)者將PLA與羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）合成PLA/HA復(fù)合物，當(dāng)HA質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%時，體外實驗顯示PLA/HA具有一定的降解性能［34］。諸多國內(nèi)學(xué)者采用PLA薄膜增加樁的封閉性能，并研究其生物力學(xué)性能和生物相容性［35?36］。但目前還沒有一種動物模型與乳牙的替換相近，PLA及其復(fù)合物能否真正與乳牙牙根生理性吸收同步，是否具備生物相容性及應(yīng)用于臨床需進(jìn)一步探究。

4 小結(jié)

總而言之，乳切牙牙體缺損修復(fù)的方式多樣，各具優(yōu)勢，其隨著修復(fù)材料的進(jìn)展朝著兼顧功能及美觀的方向發(fā)展，理想的乳切牙冠修復(fù)方式應(yīng)具有良好的持久性、美學(xué)性能、易于制戴且價格適宜［37］。但目前并沒有充足的證據(jù)能夠表明其中某一種修復(fù)方式在臨床應(yīng)用中具有絕對的優(yōu)勢，且并無明確的量表及指南準(zhǔn)確指導(dǎo)修復(fù)方式的選擇，臨床工作中兒童牙醫(yī)多根據(jù)臨床經(jīng)驗和家長的接受度進(jìn)行抉擇［38］。乳前牙樹脂透明成形冠套和全瓷冠是目前應(yīng)用最多，美觀性能最佳的修復(fù)方式，也是家長對美觀性滿意度最高的選擇。樹脂透明成形冠套可塑性強(qiáng)，可通過修剪來達(dá)到邊緣封閉，可主動就位，牙體預(yù)備量小，價格相對低廉，但是持久性較全瓷冠稍差，遠(yuǎn)期預(yù)后有待提升［39］。全瓷冠粘接牢固，耐久性好且生物相容性佳，但冠型號及顏色固定，無彈性，無法通過修剪來達(dá)到邊緣封閉，完全被動就位，對牙體預(yù)備量較大，對患牙牙體組織剩余量要求較高，價格昂貴。臨床中需綜合考慮患牙體缺損程度、臨床表現(xiàn)、患兒配合度、社會經(jīng)濟(jì)狀況、家長的滿意度等因素進(jìn)行選擇［40］。

若乳切牙牙體缺損嚴(yán)重尤其至齦下時，需綜合評估患牙的留存風(fēng)險及遠(yuǎn)期療效來決定行修復(fù)治療還是拔除術(shù)。樁核冠修復(fù)可增加一定程度的固位性，為留存患牙提高可行性。目前，雖有部分研究報道比較納米復(fù)合樹脂、玻璃纖維、聚乙烯纖維的短樁修復(fù)大面缺損的乳前牙的固位性，但短樁材料的降解性仍然是臨床應(yīng)用需要考慮的重要問題［41］。筆者認(rèn)為，符合乳牙生物學(xué)特性的可吸收根管樁可能成為此類研究的熱點，但目前還沒有任何一種可吸收根管樁與乳牙牙根生理性吸收同步，且并沒有一種動物模型與乳牙的替換相近，可吸收根管樁的研究仍處于實驗階段，尚未成為一種完善的乳切牙缺損修復(fù)技術(shù)，仍需進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床研究對其進(jìn)行探索。