大血管狹窄致多發(fā)腦梗死臨床分析

卜志平 王朝斌 孔繁呈

【關(guān)鍵詞】大血管狹窄;多發(fā)腦梗死;案例分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.067

隨著磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weightedimaging，DWI）技術(shù)的廣泛應(yīng)用，準(zhǔn)確識(shí)別新發(fā)腦梗死病灶成為可能。在臨床中，DWI序列同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上急性缺血病灶的多發(fā)腦梗死病例是非常普遍的，約占急性缺血性卒中的17%[1]，這些多發(fā)缺血灶可分布在單一大血管供血區(qū)，也可以分布在不同的大血管供血區(qū)，甚至可以同時(shí)出現(xiàn)在前循環(huán)和后循環(huán)，或者雙側(cè)前循環(huán)。多發(fā)性梗塞多由發(fā)栓子或者大的血栓破裂栓塞引起[1]。本文回顧了6例大血管狹窄致多發(fā)腦梗死病例，旨在探討大血管狹窄與多發(fā)腦梗死的關(guān)系。

1病例資料

1.1病例1 患者，男，60歲，主因“發(fā)作性左下肢力弱9d，加重5h”入院。既往高血壓、高脂血癥病史、吸煙腦血管病危險(xiǎn)因素。查體：神清語(yǔ)利，雙側(cè)面紋對(duì)稱，伸舌居中，左側(cè)下肢肌力V-級(jí)，病理征陰性。輔助檢查：頭顱磁共振成像（MRI）示：右側(cè)額頂葉可見(jiàn)斑點(diǎn)狀彌散加權(quán)（DW）受限區(qū)，雙側(cè)額定葉多發(fā)斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T2信號(hào)，高磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）信號(hào)（圖1）;數(shù)字減影血管造影（DSA）提示：右側(cè)大腦中M1起始段局限性充盈缺損，考慮斑塊致狹窄（圖2）。診斷：腦梗死（右側(cè)大腦半球多發(fā)灶）、右側(cè)大腦中動(dòng)脈癥狀性狹窄、高脂血癥、高血壓2級(jí)（極高危）。治療：給予硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板聚集治療，給予阿托伐他汀鈣片強(qiáng)化降血脂穩(wěn)定斑塊。

1.2病例2 患者，男，51歲，主因“右側(cè)肢體力弱3d，加重3h”入院。既往高脂血癥、2型糖尿病病史。入院后查體：神清語(yǔ)利，雙側(cè)面紋對(duì)稱，伸舌居中，右側(cè)上下肢肌力IV級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱MRI提示：左側(cè)大腦半球、右側(cè)頂葉及側(cè)腦后腳旁可見(jiàn)多發(fā)散在的斑片狀DWI受限區(qū)（圖3）;DSA提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段重度狹窄，前交通變異，部分開(kāi)放（圖4），診斷為：腦梗死（雙側(cè)大腦半球多發(fā)灶），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段癥狀性重度狹窄，2型糖尿病。治療：給予硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板聚集治療，給予降血脂穩(wěn)定斑塊，給予降血糖治療，擇期完成左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段支架置入。

1.3病例3 患者，男，48歲，主因“言語(yǔ)不利1.5d”入院。既往高血壓、糖尿病、高脂血癥，長(zhǎng)期大量吸煙史，入院后查體：神志清楚，不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)面紋淺，伸舌居中，右上肢肌力V-級(jí)，余肢體肌力V級(jí)，面部疼痛覺(jué)對(duì)稱，右側(cè)上肢痛溫覺(jué)減退，雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查：頭顱顱MRI提示：左側(cè)頂葉及半卵圓中心區(qū)、右側(cè)頂葉可見(jiàn)多發(fā)斑片狀DW受限區(qū)（圖5）;DSA提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段重度狹窄，前交通動(dòng)脈開(kāi)放（圖6）。診斷為：腦梗死（雙側(cè)大腦半球多發(fā)灶），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段癥狀性重度狹窄，2型糖尿病，高脂血癥，高血壓病。治療：給予硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板聚集治療，給予降血脂穩(wěn)定斑塊，給予降血糖，降血壓等治療，擇期完成左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段支架置入。

1.4病例4 患者，男，64歲，主因“一過(guò)性左側(cè)肢體力弱1d”入院。既往腦梗死、高脂血癥、吸煙史。入院后查體：神清語(yǔ)利，視野無(wú)缺損，面紋對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力V級(jí)，病理征陰性。輔助檢查：頭顱MRI提示：右側(cè)額葉、枕葉新發(fā)腦梗死，可見(jiàn)多發(fā)DWI受限區(qū)（圖7）;DSA提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段重度狹窄，右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈（圖8）。診斷為：腦梗死（右側(cè)多發(fā)灶）、高脂血癥、癥狀性右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段重度狹窄。治療：給予硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板聚集治療，給予降血脂穩(wěn)定斑塊，擇期給予右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段支架置入。

1.5病例5 患者，男，53歲，主因“頭暈伴右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1個(gè)月”入院。既往高血壓病史、吸煙史。查體：神清語(yǔ)利，可見(jiàn)水平眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，右側(cè)上肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱MRI提示：雙側(cè)小腦半球，左側(cè)延髓可見(jiàn)多發(fā)DWI受限區(qū)（圖9）;DSA提示：右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，匯入基底后顯影淺淡，左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，雙側(cè)小腦下共干，起源于左側(cè)椎動(dòng)脈（圖10）。診斷：腦梗死（雙側(cè)小腦、左側(cè)延髓）、高血壓、高脂血癥、左側(cè)椎動(dòng)脈V4段癥狀性重度狹窄、右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)。硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板聚集治療后，給予降血脂穩(wěn)定斑塊，擇期給予左側(cè)V4段支架置入。

1.6病例6 患者，男，65歲，主因“言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體活動(dòng)力弱2.5h，加重伴意識(shí)障礙0.5h”入院。既往高血壓病史、糖尿病、吸煙史。入院后查體：嗜睡狀，不全混合性失語(yǔ)，伸舌不合作，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)肢體Ⅳ級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱MRI示左側(cè)小腦半球、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉、左頂葉及顳枕葉多發(fā)DW受限區(qū)（圖11）;DSA提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段閉塞，基底動(dòng)脈中遠(yuǎn)端可見(jiàn)夾層形成，基底中遠(yuǎn)端次全閉塞，右側(cè)大腦后未見(jiàn)顯影，左側(cè)小腦上未見(jiàn)顯影，左側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放，左側(cè)C7以遠(yuǎn)淺淡顯影（圖12）。診斷為：腦梗死（左側(cè)小腦及左側(cè)大腦半球多發(fā)灶），基底動(dòng)脈夾層，癥狀性基底動(dòng)脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段閉塞，2型糖尿病，高脂血癥，高血壓病。治療：給予阿替普酶靜脈溶栓后，給予基底動(dòng)脈支架置入（圖13）修復(fù)夾層，術(shù)后進(jìn)行硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板聚集治療，并給予降血脂穩(wěn)定斑塊，給予降血糖，降血壓等治療。

1.7總結(jié) 大動(dòng)脈狹窄致多發(fā)腦梗死可以表現(xiàn)為單側(cè)半球多發(fā)灶，也可以表現(xiàn)為雙側(cè)半球多發(fā)灶，甚至可表現(xiàn)為前循環(huán)和后循環(huán)的多發(fā)灶，多發(fā)灶的分布范圍主要取決于狹窄血管實(shí)際供血區(qū)域。

2討論

大腦中動(dòng)脈狹窄是常見(jiàn)的癥狀性顱內(nèi)大血管狹窄，其發(fā)生腦梗死機(jī)制高山等歸結(jié)如下：血栓形成導(dǎo)致分支動(dòng)脈閉塞可以引起“腔隙樣梗死”、狹窄部位血栓栓子脫落造成遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞（動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞）導(dǎo)致了皮層梗死、血流動(dòng)力學(xué)改變所致的低灌注以及微栓塞與低灌注的共同作用導(dǎo)致交界區(qū)梗死[2]，其他的癥狀性大血管狹窄致腦梗死機(jī)制與大腦中動(dòng)脈狹窄相類似。由于上述眾多的發(fā)病機(jī)制，因此臨床腦血管中大動(dòng)脈狹窄的患者絕大多數(shù)表現(xiàn)為多發(fā)灶的腦梗死。本文病例1為1例典型的大腦中動(dòng)脈狹窄病變的患者，既有皮層的栓塞病灶，也有交界區(qū)的低灌微栓塞病灶。本病例2和病例3均為癥狀性的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3狹窄所致，臨床癥狀也符合左側(cè)C3狹窄，但是上述病例在DWI序列均發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)大腦半球的新發(fā)梗死灶，進(jìn)一步全腦血管造影發(fā)現(xiàn)二者均存在部分性前交通動(dòng)脈開(kāi)放，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)部分開(kāi)放的前交通動(dòng)脈向?qū)?cè)供血，因此發(fā)生了雙側(cè)大腦半球的梗死。Willis環(huán)解剖變異是普遍的，發(fā)育完整的Willis環(huán)在所有的病例中不到一半，前交通動(dòng)脈為連接雙側(cè)大腦前動(dòng)脈的通道，呈單一血管者約占60%，呈多血管通道（叢狀前交通動(dòng)脈）者占解剖標(biāo)本的10%～33%，重復(fù)的前交通動(dòng)脈發(fā)生率18%，而有孔型的占12%-21%，前交通動(dòng)脈缺如的占所有病例的5%[3]。因此癥狀性頸動(dòng)脈狹窄所致雙側(cè)大腦半球多發(fā)梗死因?yàn)榍敖煌▌?dòng)脈開(kāi)放。病例4患者為右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈，造影提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段發(fā)出右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈處重度狹窄，C7的狹窄同時(shí)影響了右側(cè)大腦中及右側(cè)大腦后的供血，因此同時(shí)發(fā)生了枕葉及額葉的梗死。典型的大腦后動(dòng)脈P1段的管徑大于同側(cè)后交通動(dòng)脈，僅20%的病例P1段直徑小于同側(cè)后交通動(dòng)脈，枕葉的供血主要來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈（而不是來(lái)自椎基底系），這種變異被稱為胚胎型[3]。因此當(dāng)伴有胚胎型大腦后變異的患者，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，會(huì)累及枕葉。病例5為雙側(cè)小腦半球同時(shí)梗死，造影提示右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，左側(cè)椎動(dòng)脈粗大，左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，左側(cè)小腦后下動(dòng)脈起源正常，雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈共干，左側(cè)椎動(dòng)脈同時(shí)供應(yīng)雙側(cè)小腦半球，因此左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄后出現(xiàn)雙側(cè)小腦梗死。兩側(cè)椎動(dòng)脈的相對(duì)大小變化甚大，左側(cè)椎動(dòng)脈在絕大多數(shù)的病例較大，25%病例中右側(cè)椎動(dòng)脈大于左側(cè)，小腦下前動(dòng)脈和小腦下后動(dòng)脈共干是一常見(jiàn)變異，有時(shí)一干同時(shí)供應(yīng)雙側(cè)小腦下后動(dòng)脈也是正常的變異[3]。因此當(dāng)伴有雙側(cè)小腦下動(dòng)脈共干變異時(shí)，優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈狹窄可以出現(xiàn)雙側(cè)小腦梗死。病例6患者起病表現(xiàn)為左側(cè)大腦半球的癥狀，后很快出現(xiàn)意識(shí)障礙，頭顱MRI提示：左側(cè)大腦半球及左側(cè)小腦同時(shí)新發(fā)腦梗死，進(jìn)一步CTA提示：左側(cè)頸頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，進(jìn)一步全腦血管造影提示：基底動(dòng)脈中遠(yuǎn)端次全閉塞，伴有夾層，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈CI段閉塞，患者左側(cè)后交通開(kāi)放?；颊咄瑫r(shí)出現(xiàn)前后循環(huán)的梗死，且伴有前后循環(huán)血管狹窄或閉塞，此患者為左頸C1和基底動(dòng)脈同時(shí)閉塞發(fā)病，還是單一的癥狀性基底動(dòng)脈次全閉塞，需要分析。因?yàn)榛颊咦髠?cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放，從疾病病因一元論角度出發(fā)，基底動(dòng)脈急性閉塞可以解釋患者同時(shí)合并前循環(huán)和后循環(huán)的癥狀，考慮患者本次發(fā)病為癥狀性基底動(dòng)脈閉塞，可以并給予患者基底動(dòng)脈支架置入修復(fù)夾層，支架術(shù)后同行造影提示：后循環(huán)及左側(cè)大腦中血供恢復(fù)很好，術(shù)后患者預(yù)后良好，遺留有輕度混合性失語(yǔ)。因此當(dāng)合并有多血管狹窄病變時(shí)，尤其存在前交通動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈開(kāi)放，正確識(shí)別罪犯血管是非常最重要的。永存頸內(nèi)-基底動(dòng)脈變異包括永存三叉動(dòng)脈、永存舌下動(dòng)脈、永存耳動(dòng)脈和寰前節(jié)間動(dòng)脈，改變了腦循環(huán)，當(dāng)合并有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，可以同時(shí)出現(xiàn)傳統(tǒng)的前循環(huán)和后循環(huán)的梗死[4]。大動(dòng)脈狹窄所致腦梗死，因?yàn)椴≡疃喟l(fā)，在臨床中經(jīng)常被誤診為心源性腦梗死，需要與心源性栓塞鑒別。心源性卒中臨床特點(diǎn)包括突發(fā)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，在起病時(shí)即達(dá)疾病的高峰，通常，最初的嚴(yán)重功能缺損因?yàn)樗ㄗ幼匀埽跀?shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)有所改善[5]，心源性栓子常累及多個(gè)血管供血區(qū)域，一旦多個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生同步或相繼的卒中，特別是同時(shí)累及雙側(cè)半球，同時(shí)累及前、后循環(huán)，則高度提示為心源性栓塞。心源性腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性：①多個(gè)供血區(qū)域同時(shí)受累或相繼發(fā)生梗死;②容易累及皮層或灰白質(zhì)交界區(qū);③易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。在CT平掃上，急性栓塞的栓子可顯示出動(dòng)脈的“高密度征”;DWI?？砂l(fā)現(xiàn)一個(gè)至數(shù)個(gè)邊界清楚的皮層梗死灶，且位于不同血管供血區(qū)。若梗死灶均位于同一血管供血區(qū)，需排除大動(dòng)脈粥樣硬化所致動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞或低灌注[6]。因此正確全面的識(shí)別顱內(nèi)大血管的供血區(qū)域是診斷癥狀性大血管狹窄的主要出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)也是鑒別心源性栓塞的關(guān)鍵點(diǎn)。

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[收稿日期：2020-02-12]

作者單位：102401 北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

通訊作者：卜志平