醫(yī)用升溫毯在連續(xù)腎臟替代治療中體溫保護的效果觀察

劉敬 于泳浩 王新

【摘要】目的 探討醫(yī)用升溫毯對行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）患者體溫保護的應用價值。方法 選取行床旁CRRT的患者80例，隨機分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組在CRRT過程中使用醫(yī)用升溫毯，設定溫度為39℃;對照組采取常規(guī)的保溫措施，在治療過程中使用簿被，維持室溫22-26℃。比較兩組治療1、4、8h的中心體溫變化、CRRT治療中體溫<36℃及低體溫情況、寒戰(zhàn)發(fā)生情況。結果觀察組治療1、4、8h的中心體溫分別為（36.72±0.43）、（36.58±0.26）、（36.59±0.33）℃;對照組治療1、4、8h的中心體溫分別為（36.41±0.37）、（35.93±0.56）、（36.03±0.54）℃，兩組中心體溫均較治療前降低，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組CRRT治療中體溫<36℃率20.0%低于對照組的50.0%;低體溫0率低于對照組的37.5%，差異均有統(tǒng)計學意義（fp<0.05）。觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論醫(yī)用升溫毯可有效地降低CRRT治療患者低體溫的發(fā)生率，減少患者寒戰(zhàn)等不適感，起到體溫保護的作用。

【關鍵詞】醫(yī)用升溫毯;低體溫;連續(xù)腎臟替代治療

DOI： 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.042

連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacementtherapy， CRRT）又稱持續(xù)性血液凈化（continuous bloodpurification，CBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除機體過多水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術的總稱。目前CRRT已普遍用于危重癥患者的臟器功能支持。與其他患者相比，接受CRRT治療的患者低溫發(fā)生率較高，可達90%以上[1]。CRRT治療過程中伴隨著血液持續(xù)大量引流出體外，血液流經(jīng)體外循環(huán)管路和濾器時會物理散熱，雖然現(xiàn)在多數(shù)血液凈化裝置能夠加熱置換液或者加溫回路，但效果并不好，低體溫發(fā)生率仍達到50%以上，會出現(xiàn)寒戰(zhàn)不適等反應[2-4]。低體溫可導致多種并發(fā)癥，如傷口感染、機體免疫力降低，心臟不良事件、凝血功能障礙等[5，6]。因此，如何采取合理有效的保溫措施，保證患者安全舒適，預防并發(fā)癥的發(fā)生，是CRRT治療過程中急待解決的重要問題。本研究旨在評價醫(yī)用升溫毯對CRRT治療患者的體溫保護效果，以期為臨床預防和治療CRRT引起的低體溫提供一定的參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月-2018年3月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）行床旁CRRT患者80例為研究對象。年齡38-82歲;其中復雜性急性腎衰竭26例，肝功能衰竭8例，心力衰竭12例，慢性腎衰竭伴心力衰竭4例，多臟器功能障礙綜合征12例，急性重癥胰腺炎6例，膿毒癥12例。所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組40例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。排除標準：①中樞性高熱患者，包括腦血管病，腦外傷和腦手術，癲癇，急性腦積水引起的中樞性高熱，明確證據(jù)確診的甲狀腺功能減退癥（甲減）和甲狀腺功能亢進癥（甲亢）患者;②體溫調(diào)節(jié)異常，包括惡性高熱（MHS）和神經(jīng)安定劑惡性綜合征;③腎臟替代治療前72 h體溫>38.5℃或<36℃的患者。

1.2方法 本院ICU的床旁CRRT設備及配套濾器均為德國費森尤斯multiFiltrate品牌，對兩組患者的治療方法均為連續(xù)靜脈血液濾過。常溫（20-22℃）保存血液濾過置換基礎液，室溫保持在22-26℃。觀察組將規(guī)格為150Cm×78cm的壓力充水式升溫毯置于床上，上面覆蓋一條中單，啟動電源后選定所需的溫度檔位39℃，液體經(jīng)導水管道進入升溫毯，再經(jīng)內(nèi)層小孔流出，在患者體表形成暖流達到保暖目的。對照組采取常規(guī)的保溫措施，床上覆蓋薄被，上面覆蓋一條中單，部位與觀察組相同。所有患者血管通路均為股靜脈，采用普通肝素抗凝。選擇置換液加溫器并將溫度設定為37℃，以100-200ml/min的血流速度，2000ml/h的置換液速度及20ml/（kg·h）的透析液速度和100ml/h的脫水速度開始運行。兩組患者開始床旁血液濾過過程中，均未使用降溫藥物及物理降溫措施。

1.3觀察指標及判定標準 觀察兩組治療1、4、8h的中心體溫變化、CRRT治療中體溫<36℃及低體溫情況、寒戰(zhàn)發(fā)生情況。①使用美國博朗耳溫槍進行體溫測定，記錄CRRT開始前、開始后1h、4h及8h的食管溫度。②在兩組患者出現(xiàn)顫栗或自感寒冷時使用耳溫槍對其進行體溫測量，體溫<35.5℃定義為低體溫，并進行體溫干預。③記錄患者對寒冷的自覺癥狀、寒戰(zhàn)等情況。按照GuifiA等提出的術后寒戰(zhàn)的劃分標準：Ⅰ級：無寒戰(zhàn)，無冷的感覺;Ⅱ級：隱性寒戰(zhàn)，有冷的感覺，無明顯的寒戰(zhàn)出現(xiàn);Ⅲ級：中度寒戰(zhàn)，有明顯的冷感和明顯的寒戰(zhàn)出現(xiàn)，但呈間斷性，對血壓脈搏測量的影響較小;Ⅳ級：重度寒戰(zhàn)，患者白感非常寒冷，肢體抖動不止，嚴重干擾血壓脈搏的監(jiān)測。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（x?+s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組中心體溫變化比較 CRRT治療前，兩組患者的中心體溫比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組治療1、4、8h的中心體溫分別為（36.72±0.43）、（36.58±0.26）、（36.59±0.33）℃;對照組治療1、4、8h的中心體溫分別為（36.41±0.37）、（35.93±0.56）、（36.03±0.54）℃，兩組中心體溫均較治療前降低，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組CRRT治療中體溫<36℃及低體溫情況比較觀察組CRRT治療中體溫<36℃率20.0%低于對照組的50.0%;低體溫率0低于對照組的37.5%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

醫(yī)用升溫毯是手術患者常用的保溫措施，能夠在手術過程中避免患者體溫過低，進而預防低體溫導致的術后傷口感染、凝血功能障礙、心功能異常等并發(fā)癥[7-9]。本研究采用的壓力充水式升溫毯是一種柔和的充水毯，置于患者背部，對體表施加一定溫度的高對流液體，其保溫措施的原理是通過提高患者的體表溫度，從而起到積極的體溫保護作用。將醫(yī)用升溫毯應用于接受連續(xù)腎臟替代療法的患者，評價其對CRRT患者的體溫保護效果。結果顯示：觀察組治療1、4、8h的中心體溫分別為（36.72±0.43）、（36.58±0.26）、（36.59±0.33）℃;對照組治療1、4、8h的中心體溫分別為（36.41±0.37）、（35.93±0.56）、（36.03±0.54）℃，兩組中心體溫均較治療前降低，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組CRRT治療中體溫<36℃率20.0%低于對照組的50.0%;低體溫0率低于對照組的37.5%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。應用升溫毯的患者體溫下降幅度較未使用升溫毯的患者體溫下降幅度小，提示醫(yī)用升溫毯能夠減緩CRRT治療過程中患者體溫下降幅度。低體溫是指核心體溫<35℃，雖然兩組患者CRRT治療過程中體溫均出現(xiàn)了下降，但是使用升溫毯的患者僅有8例體溫<36℃，未出現(xiàn)低體溫，而未使用升溫毯的患者15例出現(xiàn)了低體溫。因此，升溫毯的應用可以預防CRRT患者低體溫的發(fā)生。本研究在CRRT治療過程中每6小時記錄記錄患者對寒冷的自覺癥狀、寒戰(zhàn)等情況。使用升溫毯僅14例患者自述有冷的感覺，發(fā)生輕度寒戰(zhàn)，而未使用升溫毯的患者有20例發(fā)生輕度寒戰(zhàn)，5名患者自述全身發(fā)冷，甚至身體不自主抖動。與使用升溫毯相比，CRRT患者輕度寒戰(zhàn)及中重度寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高。因此，升溫毯能夠降低CRRT治療患者的寒戰(zhàn)等不適感。且升溫毯使用過程中加熱溫度始終保持39℃，使用過程中未發(fā)現(xiàn)患者體溫的異常增高，也未發(fā)現(xiàn)因使用升溫毯而引起的患者燙傷，安全性高

綜上所述，CRRT治療過程中患者采取醫(yī)用升溫毯進行體溫保護，可以預防CRRT治療過程中體溫下降過快，有效減少熱量丟失和低體溫的發(fā)生，降低寒戰(zhàn)發(fā)生的幾率，增加患者治療過程中的舒適度。醫(yī)用升溫毯可應用于臨床上接受CRRT治療患者的體溫保護。

參考文獻

[1]Shingarev R. Wille K， Toh-ani A. Management of complirations inrenal replacement therapy. Semin Dial. 2011， 24（2）： 164-168.

[2]Plante A，Ro E，Rowhottom JR. Hemodvnamic and relatedchallenges：monitoring and regulation in the postoperative periodAnesthesiol Clin，2012，30（3）：527-554.

[3]Kim G， Kim MH， Lee SM，et al.Effect of pre-warmed intravenousfluidson perioperative hypothermia and shivering after ambulatorysurgery under monitored anesthesia care. J Anesth，2014， 28（6）：880-885.

[4]Warttig S， Alderson P， Campbell G. et al. Interventions for treatinginadvertent postoperative hypotherrnia. Cochrane Datahase Syst Rev，2014. 20（11）：CD009892.

[5]Akhoundi A， Singh B， Vela M， et al. Incidence of Adverse Eventsduring Continuous Renal Replacement Therapy. Blood Purif. 2015.39（4）：333-339.

[6]Wax DB. DeMaria S Jr. Zerillo J. Hypothermia Risk WithIntraoperative Continuous Renal Replacement Therapy. AnesthAnalg， 2017，125（5）：1820-1821.

[7]Madrid E. UrrUtia G. Roquéi Figuls M. et al. Active body surfacewarrmng systems for preventing complications caused by inadvertentperioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev，2016（4）：CD009016.

[8]Rokyta R， Matejovic M. Krouzeckv A，et al. Effects of continuousvenovenoushaemofiltration-induced cooling on global haemodynamics.splanchnicoxygen and energy balancein critically ill patients.Nephrol Dial Transpl， 2004， 19（3）：623-630.

[9]Sessler DI. Perioperative thermoregulation and heat halance. Lancet.2016. 387：2655-2664.

[收稿日期 ： 2019-12-05]

作者單位：300052 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科

通訊作者：王新