一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎

趙昌松，張 強(qiáng)，趙汝崗，張 耀，孫 勝，李 鑫

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京 100015

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的一種人畜共患性疾病，臨床上以長期發(fā)熱、多汗，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，肝、脾、淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)［1］。布魯桿菌在人體中經(jīng)血運(yùn)播散至全身多個器官，尤其以骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)感染最為常見［2］。布魯桿菌性脊柱炎發(fā)生率較高，約占布魯桿菌病的2% ～ 53%，以腰椎多見，其次為胸腰段，頸椎少見［3］；臨床表現(xiàn)明顯，但影像學(xué)改變出現(xiàn)較晚［4］，晚期影像學(xué)可表現(xiàn)為椎間隙變窄，椎體侵蝕、硬化、塌陷及骨髓炎等，也常常侵及硬膜，雖然大部分可通過非手術(shù)治療治愈，但嚴(yán)重的椎間盤炎、椎管內(nèi)膿腫、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷及脊柱不穩(wěn)仍需手術(shù)干預(yù)［5-6］。本研究對2011年1月—2017年10月采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的晚期腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者的療效進(jìn)行隨訪分析，評價該術(shù)式治療晚期腰椎布魯桿菌性脊柱炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照布魯桿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)過流行病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室和影像學(xué)檢查，確診為晚期腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者28例，行一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。所有患者術(shù)前布魯桿菌凝集試驗陽性，術(shù)后病灶處病理檢查均證實(shí)為布魯桿菌感染。本組患者男19例，女9例；年齡33 ～ 58歲，平均46.9歲；病程3 ～ 10個月，平均7.2個月。所有患者均為單節(jié)段病變，L1/L22例，L2/L33例，L3/L45例，L4/L510例，L5/S18例。所有患者均有劇烈的腰背部疼痛，其中神經(jīng)根受壓合并下肢疼痛、麻木者12例，因腰背部劇烈疼痛需臥床者8例。所有患者均經(jīng)非手術(shù)治療后腰背部疼痛、下肢麻木疼痛緩解不佳。其中行單節(jié)段內(nèi)固定4例，雙節(jié)段內(nèi)固定14例，三節(jié)段內(nèi)固定10例。

1.2 影像學(xué)檢查

由至少2名經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上職稱、至少1名為副主任醫(yī)師及以上職稱）進(jìn)行閱片，討論并確定手術(shù)方案。所有患者均行腰椎正側(cè)位及過屈過伸側(cè)位X線、CT、增強(qiáng)MRI檢查。

1.3 藥物治療及圍手術(shù)期處理

所有患者藥物治療過程中均佩戴胸腰部支具進(jìn)行保護(hù)，注意臥床休息。根據(jù)《布魯氏菌病診療指南（試行）》［8］結(jié)合本院感染科會診，制定四聯(lián)藥物治療方案：多西環(huán)素（200 mg/d）+利福平（600 mg/d）+左氧氟沙星（500 mg/d）+頭孢噻肟鈉（6.75 g/d），2周為1個療程，共2 ～ 3個療程。定期復(fù)查紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）及肝腎功能等生化指標(biāo)。手術(shù)前后均靜脈滴注抗布魯桿菌藥物＞ 2周，并給予營養(yǎng)支持治療，必要時予以輸血。藥物治療有效，ESR、CRP明顯降低后進(jìn)行手術(shù)?；颊呔谛g(shù)后1周佩戴腰圍支具下床活動。出院后繼續(xù)多西環(huán)素、利福平口服＞ 3個月，3個月后根據(jù)復(fù)查情況決定是否繼續(xù)口服抗生素，必要時口服抗生素6個月。

1.4 手術(shù)方式

患者均采用全身麻醉，取俯臥位，后正中入路。行棘突兩側(cè)骨膜下剝離，顯露椎體，按手術(shù)計劃置入椎弓根螺釘，在C形臂X線機(jī)透視下確定螺釘位置?；颊呷缰挥醒巢刻弁矗瑥淖刁w破壞較重的一側(cè)進(jìn)入病變椎間隙；如椎體兩側(cè)破壞相當(dāng)，從任何一側(cè)進(jìn)入病變椎間隙均可。如患者為腰背部疼痛合并一側(cè)下肢疼痛麻木，從下肢癥狀側(cè)進(jìn)入病變椎間隙；如合并雙下肢疼痛麻木，從兩側(cè)進(jìn)入病變椎間隙。用椎板咬骨鉗和髓核鉗去除病變椎間隙上位椎體椎板下緣、下關(guān)節(jié)突和下位椎體椎板上緣、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及上部部分骨質(zhì)，去除黃韌帶，進(jìn)入椎管。清除椎管內(nèi)壓迫脊髓及神經(jīng)根的炎性組織，進(jìn)行減壓。將脊髓及神經(jīng)拉向?qū)?cè)，并進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)入病變椎間隙。使用刮匙、髓核鉗對病變椎間隙進(jìn)行病灶清除，包括破壞的椎間盤、終板及骨組織。單側(cè)進(jìn)入椎間隙的同時要清除對側(cè)病灶組織。清除病灶組織后使用沖洗槍徹底沖洗病變椎間隙。將減壓過程中取出的椎板、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)修整為小骨粒，植入病變椎間隙，根據(jù)試模置入合適規(guī)格的椎間融合器，加壓釘棒內(nèi)固定，固定穩(wěn)妥。沖洗切口，留置引流管1根。

1.5 療效評價

術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）［9］評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［10］評價臨床療效。隨訪時進(jìn)行X線、CT、MRI檢查，觀察內(nèi)固定位置、病變節(jié)段植骨融合及病變節(jié)段病情復(fù)發(fā)情況，記錄并發(fā)癥和再手術(shù)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，所有患者隨訪24 ～ 37個月，平均28.9個月，術(shù)后切口均一期愈合，無局部竇道形成，無脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根或血管損傷發(fā)生。隨著時間的推移，腰背部疼痛癥狀均明顯緩解，自主生活能力逐步提高，術(shù)后VAS評分、ODI均比術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。隨訪期間無復(fù)發(fā)、再手術(shù)患者，無內(nèi)固定松動、移位等情況發(fā)生。末次隨訪時2例患者病變節(jié)段未融合，但無腰背部疼痛或內(nèi)固定失效，其余患者術(shù)后11 ～ 15個月植骨融合，平均12.6個月，融合率為92.9%（26/28）。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 手術(shù)前后VAS評分和ODITab. 1 Pre- and Post-operative VAS score and ODI N=28，x±s

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

布魯桿菌性脊柱炎目前仍以非手術(shù)治療為主，大多數(shù)患者可以通過非手術(shù)治療治愈［11-13］，但嚴(yán)重的椎間盤炎、椎管內(nèi)膿腫、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷及脊柱不穩(wěn)仍需手術(shù)干預(yù)［5-6］。手術(shù)治療感染性脊柱炎成功的關(guān)鍵是在病灶清除的基礎(chǔ)上重建脊柱穩(wěn)定性，雖然在感染病灶內(nèi)應(yīng)用內(nèi)固定仍存在爭議，但在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上使用內(nèi)固定，能夠促進(jìn)植骨融合及重建脊柱的穩(wěn)定性，同時也是減少感染性脊柱炎復(fù)發(fā)的一個重要因素［14-15］。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

布魯桿菌性脊柱炎的手術(shù)治療是在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，其目的是有效清除病灶、解除脊髓或神經(jīng)根壓迫、維持并重建脊柱穩(wěn)定性、緩解疼痛等。手術(shù)治療被認(rèn)為是治療布魯桿菌性脊柱炎的最后選擇。目前關(guān)于布魯桿菌性脊柱炎的手術(shù)適應(yīng)證國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不一，一般認(rèn)為其適應(yīng)證：①經(jīng)非手術(shù)治療無法緩解腰背疼痛癥狀，或椎間盤破壞、椎間隙感染導(dǎo)致的頑固性腰痛；②椎管內(nèi)硬膜外膿腫、炎性肉芽組織或壞死脫出的椎間盤組織壓迫脊髓或神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)；③椎旁膿腫明顯，難以吸收；④椎體骨破壞灶＞1 cm或關(guān)節(jié)突破壞影響脊柱穩(wěn)定性；⑤合并病理性骨折［16-23］。

布魯桿菌性脊柱炎在影像學(xué)及病理學(xué)方面與脊柱結(jié)核具有較高的相似性，且臨床上常?；煜?。脊柱結(jié)核根據(jù)影像學(xué)可分為早期和中晚期，早期X線片或CT表現(xiàn)為椎體炎，小面積毛玻璃樣改變，MRI檢查呈典型椎體炎表現(xiàn)，T1WI呈均勻低信號，T2WI骨破壞區(qū)呈高信號，且信號不均勻；中晚期表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)邊緣可有高密度影，其間可見死骨，椎間隙變窄，椎旁膿腫，腰大肌冷膿腫較常見，多數(shù)為流注樣膿腫［16］。本研究參考脊柱結(jié)核的影像學(xué)分期，將布魯桿菌性脊柱炎影像學(xué)分為早期和晚期，早期X線片及CT主要表現(xiàn)為椎間隙輕度變窄，較鄰近節(jié)段椎間隙高度下降＜ 50%；晚期椎間隙明顯變窄，較鄰近節(jié)段椎間隙高度下降＞ 50%。本研究納入的均為晚期病例，X線片表現(xiàn)為椎間隙明顯變窄，椎體前緣密度明顯增高，可見“鳥嘴狀”硬化、增生骨刺，有時可形成骨橋；CT表現(xiàn)為椎間隙明顯變窄，高度下降＞ 50%，可累及大部分甚至整個椎體，表現(xiàn)為空洞、破壞、硬化、增生，并在椎體前緣形成骨刺，呈“鳥嘴狀”，新生骨贅及其間的破壞灶構(gòu)成“花邊椎”；MRI表現(xiàn)為病變椎間盤組織T1WI呈低信號，T2WI及壓脂T2WI呈高信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，病灶可侵及椎旁軟組織、后縱韌帶、硬膜外，對硬膜及神經(jīng)根造成壓迫，形成椎旁膿腫。

對于早期的腰椎布魯桿菌性脊柱炎先行非手術(shù)治療，如治療無法有效緩解局部癥狀，腰背部疼痛較劇烈，影響生活，復(fù)查腰椎MRI示病情無好轉(zhuǎn)或逐漸加重，可采用經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下病灶清除術(shù)治療；晚期病例，建議采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，本研究結(jié)果顯示，該術(shù)式治療晚期布魯桿菌性脊柱炎安全、有效。

3.2 藥物治療及手術(shù)時機(jī)

晚期布魯桿菌性脊柱炎圍手術(shù)期最重要的是抗生素治療。應(yīng)用何種藥物治療，各研究報道不一，但均遵循“長期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥”的原則［24-25］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）第六次聯(lián)合公報所制定的原則，采用四環(huán)素+鏈霉素或依據(jù)這一方案的同類藥物替代治療。WHO推薦的治療方案：多西環(huán)素（200 mg/d）+利福平（600 ～ 900 mg/d），療程為6周［26］；多西環(huán)素（200 mg/d）/四環(huán)素（2 g/d）+鏈霉素（1 g/d），多西環(huán)素/四環(huán)素療程為6周，鏈霉素療程為2 ～ 3周［27］。有研究報道此治療方案有效率僅為60%，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%［28］。根據(jù)中國衛(wèi)生部2012年印發(fā)的《布魯氏菌病診療指南（試行）》［8］，本研究對布魯桿菌性脊柱炎患者圍手術(shù)期采用四聯(lián)藥物治療方案，出院后繼續(xù)多西環(huán)素、利福平口服3個月，3個月后根據(jù)復(fù)查情況決定是否繼續(xù)口服抗生素，必要時口服抗生素6個月，療效滿意，均能很好地控制布魯桿菌感染。服藥期間應(yīng)注意觀察患者是否出現(xiàn)抗生素的不良反應(yīng)，定期監(jiān)測ESR及CRP。

布魯桿菌性脊柱炎手術(shù)時機(jī)選擇目前未見報道。本研究組認(rèn)為，最好在患者發(fā)熱消失、ESR及CRP接近正常再進(jìn)行手術(shù)治療。如術(shù)前規(guī)范應(yīng)用四聯(lián)抗生素治療后，患者有/無發(fā)熱，但ESR及CRP逐漸降低，表明抗生素治療有效，也可進(jìn)行手術(shù)治療。本組病例經(jīng)抗生素治療后發(fā)熱均消失，ESR及CRP雖未全部近于正常，但均出現(xiàn)明顯降低，術(shù)后療效滿意。

3.3 內(nèi)固定節(jié)段選擇

腰椎布魯桿菌性脊柱炎以單節(jié)段病變居多，累及多節(jié)段極少，本組患者均為單節(jié)段病變。對于內(nèi)固定節(jié)段選擇一般憑術(shù)者經(jīng)驗，目前尚無明確內(nèi)固定節(jié)段選擇的原則。本研究對受累節(jié)段上下2個椎體破壞均不嚴(yán)重的患者行單節(jié)段固定，單椎體破壞嚴(yán)重則行雙節(jié)段固定（破壞重的一側(cè)延長1個節(jié)段固定），受累節(jié)段上下2個椎體破壞均較重的行三節(jié)段固定（兩側(cè)各延長1個節(jié)段固定）；本研究所有患者均只行病變節(jié)段的融合，均采用椎間融合器進(jìn)行植骨。本組患者融合率為92.9%，隨訪＞ 2年，無內(nèi)固定松動、移位等情況發(fā)生，取得良好的療效。

綜上，對于晚期布魯桿菌性脊柱炎病例，在藥物治療的基礎(chǔ)上，采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，隨訪＞ 2年療效滿意，是一種有效的治療手段，能使患者盡快緩解疼痛，恢復(fù)正常生活。