不同劑量納布啡復(fù)合丙泊酚對(duì)無(wú)痛人流術(shù)麻醉效果及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響

王艷麗，李 輝，郭貴有

0 引言

無(wú)痛人流術(shù)主要以丙泊酚靜脈麻醉為主，具有起效快、患者蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但由于其鎮(zhèn)痛效果較弱，單獨(dú)應(yīng)用往往無(wú)法有效抑制手術(shù)所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。同時(shí)手術(shù)及疼痛刺激易導(dǎo)致炎癥反應(yīng)激活，而影響術(shù)后康復(fù)[4]。舒芬太尼是目前無(wú)痛人流中較為常用的鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果較好，且起效迅速[5]，但使用中對(duì)患者的呼吸抑制作用較明顯，低氧血癥發(fā)生率較高[6]。納布啡是一種混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，有與嗎啡類似的鎮(zhèn)痛效果，其拮抗部分作用可能減輕呼吸抑制，且成癮性低[7]，已逐漸被應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡[8-9]及產(chǎn)科手術(shù)等，但其與丙泊酚復(fù)合麻醉維持誘導(dǎo)的劑量選擇及其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響并不十分明確。本研究分別應(yīng)用不同劑量納布啡復(fù)合丙泊酚，以及常規(guī)舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉方式進(jìn)行無(wú)痛人流手術(shù)，探討不同劑量納布啡對(duì)無(wú)痛人流麻醉效果及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-12月在我院擬行無(wú)痛人流的320例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均簽訂知情同意書，自愿參與本次研究，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②術(shù)前ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無(wú)全麻禁忌證，患者術(shù)前心、肝、腎、肺及凝血功能、血糖、血壓均正常；④圍術(shù)期無(wú)輸血及大出血等意外情況；⑤近3個(gè)月無(wú)免疫抑制劑應(yīng)用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重高血壓、心律失常、糖尿病、慢性疼痛史以及反復(fù)流產(chǎn)史者；②既往有膽堿類藥物過(guò)敏史者；③受試者本人及家屬要求退出研究；④術(shù)中依從性差，無(wú)法配合醫(yī)生操作或難以完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目者；⑤有神經(jīng)精神疾病病史及認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為低劑量納布啡組(NL組)、中劑量納布啡組(NM組)、高劑量納布啡組(NH組)和舒芬太尼組(S組)，各80例，四組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般情況比較

1.2 方法 患者入室后常規(guī)接邁瑞T3監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、HR、MAP、SpO2等，用Ohmeda700麻醉機(jī)行面罩供氧，氧流量為3 L/min。常規(guī)建立靜脈通路，用5%葡萄糖注射液250 ml維持輸液。術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，NL組、NM組、NH組先分別給予納布啡0.1 mg/kg、0.15 mg/kg、0.2 mg/kg緩慢靜注，3 min后再給予丙泊酚2 mg/kg靜脈麻醉，舒芬太尼組用舒芬太尼0.1 μg/kg代替納布啡緩慢靜注，其余同納布啡組。待患者意識(shí)消失，睫毛反射及壓眶反射消失后開始放入窺器，無(wú)肢體反應(yīng)開始擴(kuò)張宮頸并進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中密切觀察患者肢體活動(dòng)情況，若體動(dòng)明顯，酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg。同時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)參數(shù)給予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中注意監(jiān)測(cè)患者HR、RR、MAP、SpO2，并對(duì)術(shù)中異常進(jìn)行記錄及對(duì)癥處理。同時(shí)記錄術(shù)中追加丙泊酚用量，并于麻醉前及術(shù)后2 h分別采靜脈血5 ml，應(yīng)用OLYMPUS CORPORATION全自動(dòng)酶標(biāo)本分析儀AU2700，采用ELISA法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6、IL-10水平。ELISA試劑盒由上海森雄生物公司生產(chǎn)，檢驗(yàn)步驟嚴(yán)格參照ELISA試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。同時(shí)分別于蘇醒即刻及蘇醒后30 min、1 h、2 h應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分，0～10分)對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)宮縮痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高表示宮縮痛程度越嚴(yán)重，并記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)生命體征參數(shù) 四組患者靜脈麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、擴(kuò)宮時(shí)(T2)及術(shù)后即刻(T3)HR、RR、MAP呈現(xiàn)先降低后升高趨勢(shì)，其中S組RR變化最為顯著(P<0.05)，而NL組、NM組RR變化不明顯(P>0.05)；NL組、NM組、NH組患者同一時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而S組T1、T2、T3時(shí)RR明顯低于不同劑量納布啡組，T1時(shí)SpO2明顯低于NL組、NM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而不同劑量納布啡組患者各時(shí)間點(diǎn)SpO2均保持較穩(wěn)定狀態(tài)(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征參數(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

續(xù)表2

注：與S組比較，*P<0.05

2.2 追加丙泊酚用量及鎮(zhèn)痛效果 NL組、NM組、NH組患者術(shù)中追加丙泊酚用量分別為(98.64±21.68)mg、(95.47±18.39)mg、(93.68±19.17)mg，S組患者平均為(102.45±20.13)mg，NM組、NH組患者追加丙泊酚用量明顯低于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.29，P=0.02；t=2.82，P<0.01)。四組患者蘇醒后1 h及2 h宮縮痛VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中NL組、NM組、NH組患者蘇醒后1 h、2 h宮縮痛VAS評(píng)分均明顯低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 血清炎癥因子水平 四組患者麻醉前血清TNF-α、IL-6及IL-10水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2 h，四組患者血清TNF-α、IL-6及IL-10水平均較術(shù)前明顯升高，而S組術(shù)后各指標(biāo)明顯高于NM組和NH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 四組患者蘇醒后各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較(分)

注：與S組比較，*P<0.05

表4 四組患者手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較

注：與S組比較，*P<0.05

2.4 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng) NL組、NM組、NH組術(shù)中及術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率均明顯低于S組，而NL組、NM組呼吸抑制發(fā)生率明顯低于NH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而四組皮膚瘙癢、鎮(zhèn)靜、體動(dòng)反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 四組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

注：與S組比較，*P<0.05；與NH組比較，#P<0.05

3 討論

舒芬太尼是一種特異性阿片類受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，已與丙泊酚聯(lián)合用于無(wú)痛人流的麻醉[10]。但舒芬太尼可通過(guò)激動(dòng)腦干呼吸中樞μ2受體而引發(fā)劑量依賴性呼吸抑制[11]，主要表現(xiàn)為呼吸減弱、延長(zhǎng)及頻率減緩，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。納布啡是一種混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，通過(guò)對(duì)激動(dòng)κ-阿片肽受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)μ-受體具有激動(dòng)和拮抗的雙重作用[12]，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)興奮性，可降低或消除損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化[13]，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。而其中對(duì)μ-受體的拮抗部分作用也使其藥物依賴及呼吸抑制作用顯著降低。本研究中，在鎮(zhèn)痛方面，不同劑量納布啡組患者蘇醒即刻宮縮痛VAS評(píng)分與S組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而蘇醒后1 h、2 h宮縮痛VAS評(píng)分均明顯低于S組，提示不同劑量納布啡的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼，這與納布啡維持鎮(zhèn)痛時(shí)間(約180～360 min)[14]明顯長(zhǎng)于舒芬太尼(約30 min)有關(guān)[15]；而NM組、NH組患者追加丙泊酚用量明顯低于S組，提示中高劑量的納布啡術(shù)中鎮(zhèn)痛效果較低劑量納布啡和舒芬太尼更加顯著。在術(shù)中生命體征參數(shù)和不良反應(yīng)方面，不同劑量納布啡組及舒芬太尼組無(wú)痛人流患者皮膚瘙癢、鎮(zhèn)靜、體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同劑量納布啡和舒芬太尼均可達(dá)到比較合適的麻醉深度，對(duì)機(jī)體部分應(yīng)激反應(yīng)具有一定的抑制作用；S組術(shù)中RR較麻醉前明顯減慢，SpO2明顯降低，且RR明顯低于不同劑量納布啡組，SpO2明顯低于NL組、NM組，NL組、NM組術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率也明顯低于S組和NH組，提示舒芬太尼和高劑量納布啡可能會(huì)增加術(shù)中呼吸抑制或低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)。而不同劑量納布啡組患者惡心嘔吐發(fā)生率較S組明顯降低，可能與納布啡鎮(zhèn)痛機(jī)制中作為阿片類的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較舒芬太尼減弱有關(guān)。另外，應(yīng)用納布啡的患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于S組，也可能與納布啡具有更長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)效有關(guān)，與周俊輝等[16]的研究結(jié)論類似。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛對(duì)機(jī)體的影響是多方面的，不僅會(huì)刺激機(jī)體內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)(如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素等)的釋放，而且促使參與合成代謝的激素水平降低，多種激素刺激往往會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，能引起機(jī)體TNF-α、IL-6等前炎性細(xì)胞因子水平的上升[17-18]。適度的應(yīng)激有利于維持機(jī)體必要的生理功能，起到自我保護(hù)作用，但過(guò)度的應(yīng)激往往導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列病理改變，內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)會(huì)因機(jī)體應(yīng)激而發(fā)生變化，使機(jī)體出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)甚至疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。另外，機(jī)體常通過(guò)多層次的抗炎機(jī)制，表現(xiàn)為IL-4、IL-10等抗炎因子的增多以控制感染，抗炎細(xì)胞因子IL-10在應(yīng)激反應(yīng)中主要通過(guò)對(duì)T淋巴細(xì)胞的抑制作用，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，從而發(fā)揮強(qiáng)有力的抗炎作用，同時(shí)IL-10對(duì)TNF-α的產(chǎn)生也具有抑制效應(yīng)[19]，以維持機(jī)體免疫平衡。本研究結(jié)果顯示，無(wú)痛人流患者術(shù)后2 h血清TNF-α、IL-6及IL-10水平均較術(shù)前明顯升高，與其他創(chuàng)傷所致炎性因子水平升高的相關(guān)研究[20-22]結(jié)論一致，提示在無(wú)痛人流早期，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激患者機(jī)體存在促炎因子的升高，抗炎因子IL-10也隨之升高以保持機(jī)體的免疫平衡。本研究中，術(shù)后2 h，S組血清TNF-α、IL-6及IL-10水平均明顯高于不同劑量納布啡組，提示納布啡具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，而納布啡劑量越高，其對(duì)炎癥應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用越強(qiáng)。分析原因可能為無(wú)痛人流創(chuàng)傷較小、炎癥反應(yīng)較輕微，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)尚可維持機(jī)體免疫平衡，同時(shí)納布啡能更好地阻止手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起的中樞致敏[23]，從而抑制TNF-α、IL-6的合成和釋放，同時(shí)通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的維持鎮(zhèn)痛，減輕疼痛刺激所致的炎癥反應(yīng)激活。

綜上所述，無(wú)痛人流患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等刺激會(huì)產(chǎn)生較明顯的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，而舒芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，對(duì)生命體征參數(shù)影響較大，且不良反應(yīng)較多，會(huì)給手術(shù)造成一定的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)用納布啡能在一定程度上降低炎癥反應(yīng)的激活，使促炎及抗炎因子保持低水平狀態(tài)的平衡，有利于無(wú)痛人流手術(shù)的順利進(jìn)行。而根據(jù)本研究結(jié)果，中高劑量納布啡鎮(zhèn)痛效果更好，炎癥應(yīng)激反應(yīng)更輕微，中低劑量納布啡對(duì)術(shù)中生命體征參數(shù)影響較小，呼吸抑制發(fā)生率更低，中等劑量納布啡(0.15 mg/kg)復(fù)合丙泊酚可能更適合應(yīng)用于無(wú)痛人流手術(shù)。