剖宮產(chǎn)術(shù)中硬膜外容量擴張對羅哌卡因腰麻最小有效劑量的影響

于 瀏，錢興華

0 引言

目前，腰硬膜外聯(lián)合麻醉因起效快、肌松好而廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。小劑量腰麻時產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率降低，但腰麻失敗幾率明顯增加[1-2]。一些研究報道，硬膜外容量擴張可增加布比卡因腰麻的阻滯范圍[3-4]，另外一些研究報道，硬膜外容量擴張對重比重布比卡因腰麻無影響[5-8]，但硬膜外容量擴張是否減少腰硬聯(lián)合麻醉時重比重羅哌卡因腰麻的劑量尚不確定[9]。羅哌卡因不同于布比卡因，其腰麻感覺和運動阻滯起效時間慢于布比卡因[10]。目前，尚無硬膜外容量擴張能否加快重比重羅哌卡因腰麻起效時間和降低羅哌卡因腰麻劑量的研究報道。因此，本研究采用序貫法探討了剖宮產(chǎn)術(shù)中硬膜外生理鹽水容量擴張對鞘內(nèi)重比重羅哌卡因腰麻最小有效劑量(ED50)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦都簽署知情同意書。2017年9月至2018年3月，60例行擇期剖宮產(chǎn)的足月產(chǎn)婦參加此項隨機、雙盲、前瞻性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)麻醉史，疤痕子宮，體重>85 kg，身高<150 cm或>170 cm，ASA Ⅱ級以上，多胎妊娠及腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉禁忌證。所有產(chǎn)婦按照計算機隨機表法分為對照組和觀察組(生理鹽水組)，每組30例。

所有產(chǎn)婦均無術(shù)前處理。到達手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通路，林格氏液以10 ml/(kg·h)的速度輸入。取產(chǎn)婦左側(cè)位，于第3、4腰椎間隙行硬膜外穿刺，采用阻力消失法，硬膜外穿刺成功后置入27-G的腰麻針(浙江蘇嘉醫(yī)療公司)。當(dāng)腦脊液(CSF)流出時，注入預(yù)先配好的重比重混合液2.5 ml(0.75%的羅哌卡因+10%葡萄糖稀釋至2.5 ml)，腰麻針孔向頭部，注射時間10 s。腰麻針拔出后，觀察組硬膜外注射10 ml生理鹽水，針斜面向頭部，注射時間5 s；對照組硬膜外未給任何溶液，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm后固定，患者迅速轉(zhuǎn)向仰臥位。

采用上下序貫法測定鞘內(nèi)羅哌卡因的ED50。每組第1例患者鞘內(nèi)羅哌卡因的初始劑量為10 mg，劑量梯度為1 mg。根據(jù)每組上一例產(chǎn)婦的麻醉效果，確定下一例鞘內(nèi)羅哌卡因的劑量。若上一例產(chǎn)婦的腰麻有效，則下一例鞘內(nèi)注射羅哌卡因的劑量減少1 mg。如果上一例產(chǎn)婦的腰麻無效，則下一例鞘內(nèi)羅哌卡因的劑量增加1 mg。T6感覺阻滯平面達到后開始手術(shù)。胎兒娩出后宮體肌注10 U縮宮素。在以前的研究中，有效的腰麻定義為在鞘內(nèi)注射后15 min內(nèi)，采用針刺法麻醉平面達到T6感覺阻滯水平，且不用追加額外的硬膜外鎮(zhèn)痛藥物完成手術(shù)[11-13]。在本研究中，有效的腰麻定義為腰麻誘導(dǎo)后10 min內(nèi)采用針刺法，雙側(cè)T6感覺平面疼痛消失，且不用硬膜外追加藥物或靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥物完成手術(shù)。若雙側(cè)感覺阻滯平面未達到T6或麻醉時間不夠，以致于不能完成手術(shù)，采用2%硬膜外利多卡因補救完成手術(shù)。如果收縮壓低于80 mmHg，采用50 μg去氧腎上腺素靜脈注射；若心率低于60次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.2 觀察指標(biāo) 每隔3 min測量1次收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。記錄最高感覺阻滯平面、感覺阻滯或運動的起始時間以及麻醉維持時間。感覺阻滯的起始時間定義為從鞘內(nèi)注射開始至T6感覺阻滯平面疼痛消失，感覺阻滯的持續(xù)時間定義為從鞘內(nèi)注射開始至T12感覺阻滯平面恢復(fù)的時間。麻醉持續(xù)時間定義為從鞘內(nèi)注射到T10感覺阻滯平面恢復(fù)或感覺到切口疼痛的時間。運動阻滯程度采用Bromage評分[14](0=無運動阻滯，1=不能屈髖關(guān)節(jié)，2=不能屈髖關(guān)節(jié)和膝蓋，3=不能屈髖關(guān)節(jié)、膝蓋和踝關(guān)節(jié))進行評估。運動阻滯的起效時間定義為從鞘內(nèi)給藥后到Bromage評分為1分的時間，運動阻滯恢復(fù)時間定義為從鞘內(nèi)給藥后到Bromage評分恢復(fù)為0分的時間。記錄腰麻相關(guān)并發(fā)癥(如低血壓、心動過緩、尿潴留、寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐)。低血壓定義為收縮壓低于90 mmHg或25%的基礎(chǔ)值。心動過緩指心率低于60次/min，尿潴留定義為超聲下提示尿量>50 ml。測量第1、第5分鐘新生兒Apgar評分，胎兒娩出后立即測定臍動脈血血氣值。根據(jù)序貫法[15]公式計算羅哌卡因ED50，并計算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦腰麻的特性比較 兩組患者最高感覺阻滯水平和感覺阻滯起效時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組腰麻麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組運動阻滯起效和維持時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦腰麻的特性比較(min)

2.3 兩組新生兒臍動脈血氣分析及Apgar評分比較 兩組新生兒臍動脈血氣分析及Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒臍動脈血氣分析及Apgar評分比較

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組低血壓、顫抖、惡心和嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 用序貫法測定羅哌卡因的ED50對照組的ED50為8.29 mg(95%CI：7.73～8.85 mg)，觀察組ED50為7.51 mg(95%CI：7.09～7.93 mg)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 序貫法測定羅哌卡因腰麻劑量

3 討論

本研究結(jié)果表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，重比重羅哌卡因腰麻的ED50為8.29 mg，硬膜外生理鹽水容量擴張后，重比重羅哌卡因腰麻的ED50為7.51 mg，硬膜外生理鹽水容量擴張使重比重羅哌卡因腰麻的ED50降低11%。

序貫法是一種常用的測定藥物ED50的方法，可以節(jié)省樣本量[15]。硬膜外容積擴張對鞘內(nèi)羅哌卡因的ED50研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在硬膜外注射生理鹽水10 ml時，感覺阻滯的起始時間加快，最高平面大于對照組，可能與硬膜外生理鹽水?dāng)U張引起的椎管硬膜外腔壓力增加有關(guān)。硬膜外腔壓力的改變會導(dǎo)致腦脊液再分布。因此，硬膜外生理鹽水使腦脊液從椎管向顱方向轉(zhuǎn)移。同時，腰部腦脊液中羅哌卡因隨著腦脊液向顱內(nèi)方向移動，且感覺阻滯的最高平面隨之上升。本研究結(jié)果與其他學(xué)者關(guān)于硬膜外生理鹽水容量擴張對布比卡因腰麻感覺阻滯的起效時間和感覺阻滯的最高平面的研究結(jié)果相似[3]。硬膜外容量擴張導(dǎo)致感覺阻滯的最高平面上升，這與本研究是一致的。本研究中，硬膜外生理鹽水?dāng)U張可降低羅哌卡因ED50，加速鞘內(nèi)羅哌卡因向頭端擴散。然而，其他學(xué)者報道，硬膜外容量擴張并不能降低鞘內(nèi)重比重布比卡因的ED50或升高感覺阻滯最高平面[16]。原因可能有以下幾個方面：首先，在本研究中，腰麻是在左側(cè)臥位進行操作的，而不是坐位。在坐位時，由于重力的作用，硬膜外生理鹽水流入骶部。其次，兩種手術(shù)麻醉平面的要求不同。在產(chǎn)科患者中，麻醉平面一般需達到T6阻滯水平，而在下肢骨科手術(shù)中麻醉平面達到T10阻滯水平即可。最后，本研究中使用的局部麻醉藥不同。本研究中，硬膜外容量擴張不能加快剖宮產(chǎn)術(shù)中運動阻滯的起效時間。Lew等[17]研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉行擇期剖宮產(chǎn)后硬膜外容量擴張加快運動阻滯恢復(fù)，但運動阻滯的起效并沒有加快，這可能與硬膜外容量擴張導(dǎo)致感覺阻滯平面升高有關(guān)。由于運動阻滯的恢復(fù)評估存在一定的困難，筆者沒有觀察到運動恢復(fù)的準(zhǔn)確時間。

影響剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻ED50的因素很多，如身高、腹圍、椎體長度、體位及手術(shù)時間等可能影響實驗結(jié)果。此外，ED50的計算方式也可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)中硬膜外容量擴張時，鞘內(nèi)重比重羅哌卡因腰麻的ED50為7.51 mg，硬膜外生理鹽水容量擴張能使其降低。