產(chǎn)后盆底功能障礙疾病康復治療的研究進展

秦萍 黃慧琳 朱路文 李宏玉 唐強

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease,PFD)，又稱盆底缺陷，主要病因是盆底支持組織結(jié)構(gòu)薄弱，導致盆腔臟器移位并引起盆腔臟器位置或功能異常[1]。PFD臨床以盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔疼痛、性功能障礙和排便異常等為主要表現(xiàn)。妊娠和分娩是導致PFD發(fā)生的獨立高危因素，隨著老齡化社會的到來和二胎政策的實施，PFD也逐漸成為嚴重影響中老年女性生活質(zhì)量的常見疾病。有研究表明，幾乎50%的女性都曾經(jīng)患過不同程度的PFD，50%～60%的患者同時存在SUI和POP，且相當多的患者沒有接受及時的診斷與治療[2]。PFD給家庭和社會帶來巨大影響，造成經(jīng)濟負擔，嚴重者還會引起焦慮、抑郁等，喪失勞動能力，降低生活質(zhì)量。

產(chǎn)后盆底康復(pelvic floor rehabilitation,PFR)是指綜合運用相關(guān)康復治療技術(shù)，恢復、改善或重建女性在妊娠和分娩過程中受損盆底有關(guān)功能，以及預(yù)防和治療盆底功能障礙相關(guān)疾病[3]。產(chǎn)后6周是骨盆底康復過程中最重要的時期[4]，產(chǎn)后盡早介入康復治療至關(guān)重要。近年來，不斷出現(xiàn)新的治療理念，現(xiàn)將產(chǎn)后PFD常用康復治療方法綜述如下。

一、運功療法

運動療法是以功能訓練及手法治療為主的康復治療方法，是康復醫(yī)學的重要組成部分。包括主動運動、被動運動、主動助力運動、徒手運動、機械運動等，內(nèi)容也較為豐富，如耐力訓練、力量訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練。適當?shù)倪\動可以增強機體攝氧能力，促進全身血液循環(huán)，改善機體代謝，還可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的靈敏性，增加肌肉收縮力。臨床中運動療法常被用于治療神經(jīng)損傷、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮。關(guān)于女性產(chǎn)后盆底障礙的治療運動方法有傳統(tǒng)盆底肌訓練和瑜伽操等。

1.傳統(tǒng)盆底肌訓練：傳統(tǒng)康復治療以凱格爾(Kegel)訓練法為主，由Arnold Kegel在1948年提出，指患者以一定的收縮頻率、強度及療程有意識地主動縮放盆底肌群，該法沒有統(tǒng)一的操作方法，通過指導按照正確節(jié)律收縮盆底肌群，從而增強括約肌收縮和恥尾肌支撐功能。主動鍛煉將有助于受損肌細胞的神經(jīng)支配，增強盆底肌收縮力。Kegel法可增強盆底肌肉力量，改善尿道、肛門括約肌功能，是產(chǎn)后的傳統(tǒng)康復療法之一，對預(yù)防PFD、治療壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂、提高生活質(zhì)量，具有重大意義[5-7]。Sevgul等[8]對101名孕婦進行會陰按摩和凱格爾運動，結(jié)果表明，孕婦產(chǎn)后疼痛有明顯改善，生活質(zhì)量提高。

2.瑜伽：近年來瑜伽被引入醫(yī)學界用來治療多種疾病，如失眠、尿失禁、高血壓、肥胖、慢性疲勞綜合征、痛癥等。瑜伽(Yoga)源于古印度，是以身體操作、呼吸調(diào)節(jié)和身心理念為主的鍛煉方法[9]。通過相應(yīng)的瑜伽姿勢可促進盆底肌肉彈性得到強化，加強子宮收縮，防止出現(xiàn)子宮脫垂。產(chǎn)后瑜伽訓練可起到加快患者盆腔血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)肌肉的作用[10]。李崇珍[11]通過研究產(chǎn)后盆底治療結(jié)合產(chǎn)后瑜伽治療婦女身心健康，其效果顯著，可用于臨床推廣使用。

二、物理治療

1.陰道啞鈴訓練：陰道啞鈴，又稱縮陰啞鈴，形狀與健身啞鈴相似，由高級醫(yī)用無硅膠材質(zhì)設(shè)計而成，兩端是兩個小球，中間由一條纖細的韌帶相連。使用時，將其放入陰道內(nèi)，利用康復器自身的重量，循序漸進，逐漸增加強度，通過陰道肌肉收縮，達到盆底肌肉鍛煉的目的。董金菊等[12]研究表明陰道啞鈴訓練治療可以有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力。陰道啞鈴訓練相對于單純的Kegel運動法，不僅可以減少枯燥乏味感，還可以增加其負重感。通過陰道啞鈴進行訓練，患者通過感知陰道啞鈴殼內(nèi)的鋼珠滾動時產(chǎn)生的不同方向偏重力，進行盆底肌肉收縮，使陰道啞鈴不脫落，達到康復訓練效果。李成秀等[13]指出，聯(lián)合陰道啞鈴的縮肛訓練能明顯提高產(chǎn)后盆底肌張力，利于產(chǎn)后盆底組織器官的功能恢復，值得產(chǎn)后家庭盆底康復的推廣。

2.盆底生物反饋療法：是通過一種盆底肌生物反饋治療儀，從患者身上測量肌電信號，利用已轉(zhuǎn)換的盆底肌圖像、聲、光等信號引導進行盆底肌收縮的主動鍛煉方法，將人們不易察覺的生理信號放大、加工并提供“反饋”。臨床常用生物反饋有肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射和場景生物反射等[14]。黃愛平等[15]利用生物反饋治療儀治療女性盆底功能障礙疾病，有效率達86.5%。伴有肛門痛、尿失禁和排糞失禁的患者都可以應(yīng)用生物反饋來治療，但因癥狀程度不同，療效也有差異。盆底生物反饋訓練的是肌肉功能，重建的是條件反射，因此肌原性PFD為最佳適應(yīng)證。盆底生物反饋療法療效顯著，安全無創(chuàng)。

3.盆底電刺激療法：是一種通過盆底電刺激治療儀，運用電刺激技術(shù)刺激其支配的神經(jīng)和肌肉，從而增強盆底肌的收縮能力。電陰部神經(jīng)刺激 (electrical pudendal nerve stimulation,EPNS)，是盆底電刺激治療SUI的保守治療方法之一，方法是直接低壓低頻電刺激陰道，對女性SUI具有良好和長期的處理效果[16-17]。EPNS的原理是電脈沖傳播，直接刺激盆底肌反射收縮，并募集快速傳導神經(jīng)纖維誘導骨骼肌肥大(這是通過自發(fā)性肌肉收縮無法實現(xiàn)的)和激活逼尿肌抑制性反射弧[18]。韋小珍[19]通過電刺激治療儀治療195例PFD患者，治療后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的收縮時間較治療前明顯延長，疲勞度較治療前明顯提高，治療有效率達85.1%，表明神經(jīng)肌肉電刺激治療產(chǎn)后盆底功能障礙療效顯著。

4.盆底磁刺激療法：磁刺激是一種安全、非侵入性的干預(yù)手段[20]，是通過動態(tài)電磁脈沖刺激神經(jīng)纖維使之去極化產(chǎn)生神經(jīng)沖動，引起所支配的盆底肌收縮，并通過重復活動盆底神經(jīng)末梢及運動終板來增強盆底肌肉力量[14]。But[21]通過使用功能性磁刺激治療尿失禁患者，其癥狀改善率達56.3%。研究表明盆底磁刺激較其他療法具有安全、有效、簡便等優(yōu)點，但持續(xù)時間短且處于起步階段，臨床并未大規(guī)模使用。

三、中醫(yī)治療

1.針刺:針刺治療是中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之一，基于傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴理論進行取穴，可改善血液循環(huán)、淋巴循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)調(diào)節(jié)。對產(chǎn)后PFD患者選取針刺腰骶夾脊穴(脾俞、肝俞、腎俞、次髎等)，可起到補中益氣、疏通經(jīng)絡(luò)、升陽舉陷的作用。產(chǎn)后婦女一般氣血虧虛，百脈虛證，伴淤血等。故一般取穴百會、大椎、命門，皆屬于督脈，頭部督穴，聯(lián)系腦部，貫通陰陽脈絡(luò)，針刺通過反復刺激大腦皮層，維持人體陰陽平衡，對維持人體平衡有重要意義。取穴足三里、三陰交和涌泉可健脾益血，調(diào)補肝腎，加強胃腸蠕動和調(diào)理機體[22]。袁璦芹[23]通過對PFD 患者進行針刺腰骶夾脊穴治療，療效顯著，有效率達93.5%。

2.中藥:中醫(yī)理論認為，女子以血為本，以氣為用，女性產(chǎn)后氣血耗傷，腎氣耗損，中氣不足，失于固攝，或下焦運化不利，PFD逐漸形成，以陰道松弛、臟器脫垂，尿失禁和性功能障礙為主要表現(xiàn)[24]。治療以補腎固陽，益氣升陽為主。徐麗萍[25]運用舉宮湯聯(lián)合盆底康復治療PFD，結(jié)果療效優(yōu)于單純盆底康復鍛煉。徐月紅[26]等應(yīng)用失笑散合四物湯配合盆底康復治療PFD，一年后隨訪，POP、SUI和直腸肛門功能障礙的發(fā)生率均低于單純盆底康復治療。說明中藥聯(lián)合盆底康復鍛煉可提高療效。

3.艾灸：艾灸可治療產(chǎn)后便秘[27]、慢性盆腔疼痛[28]、產(chǎn)后宮縮痛[29]和SUI等。艾灸治療PFD多聯(lián)合其他方法。劉樣等人將58例SUI患者分為聯(lián)合組(19例)、訓練組(19例)和西藥組(20例)，聯(lián)合組采用盆底肌訓練+艾灸穴位治療，訓練組采用肌力訓練方式，西藥組服用鹽酸度洛西汀。觀察治療前、治療后1個月ICIQ-UI-SF評分，結(jié)果表明聯(lián)合組有效改善SUI患者近期生活質(zhì)量，優(yōu)于單純盆底肌訓練方法[30]。

四、心理及康復宣教

PFD雖然不會危及患者生命，但會嚴重影響生活質(zhì)量和身心健康。大部分產(chǎn)后女性會產(chǎn)生焦慮、自卑、抑郁等消極情緒，這些負面情緒也極大影響治療效果。在治療過程中正確的心理宣教不僅能夠幫助患者了解疾病還可解除患者心理負擔，提高信心和療效，其包括家庭護理、知識宣教和心理支持等。吳麗清[31]應(yīng)用盆底康復鍛煉結(jié)合心理護理能夠使產(chǎn)后PFD患者得到有效改善，可推廣使用。有學者[32]認為在治療中施以適當?shù)男睦硇蹋欣谔岣呋颊邔膊〉恼J識，緩解壓力，提高治療效果。

五、小結(jié)

綜上所述，通過有效的康復治療，PFD癥狀較輕者，可避免手術(shù)及藥物治療引起不良危害，中輕度患者應(yīng)選擇保守治療，如盆底康復鍛煉，中醫(yī)療法及物理治療等。對于病情較重的患者需采取手術(shù)治療方案。在今后的康復治療中應(yīng)重視多種方法的綜合運用，取長補短、優(yōu)勢互補，同時兼顧生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，進而制定出簡單、有效、安全的康復治療方案，為產(chǎn)后PFD的臨床治療和深入研究提供指導。