女性壓力性尿失禁手術方法的新進展

王雪影 吳意光 馬樂

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出[1]。隨著人口老齡化，SUI的發(fā)病率逐步增高，嚴重影響中老年婦女的生活質量。國外女性人群SUI發(fā)病率高達36.6%[2]。我國成年女性SUI患病率為18.9%，50～59歲患病率最高，達28.0%，對社會造成了嚴重的醫(yī)療、經濟負擔[3]。盆底肌肉損傷所致的盆底支持功能下降、支持尿道的周圍組織損傷以及尿道括約肌本身病變等是引起SUI的主要原因。

對于無排尿困難及逼尿肌不穩(wěn)定的SUI患者、輕中度經保守治療失敗者或重度患者均可考慮手術治療。本文對女性壓力性尿失禁手術方式的進展和不同手術方法的優(yōu)缺點比較，為臨床合理選擇手術方案提供建議。

一、SUI的手術治療方法

SUI手術方法就有100余種，大致可分為3類：陰道前壁修補術、恥骨后膀胱尿道懸吊術和尿道中段懸吊術。

1.尿道折疊術(urethroplasty)與陰道前壁修補術(anterior vaginal repair)

尿道折疊術的作用機制是重建尿道膀胱后角、松解粘連、縮小尿道內徑、增加尿道長度、修補膀胱、尿道膨出，修復支托膀胱頸及尿道的筋膜。術式簡單、安全、且不需特殊的替代材料。李燕等[4]研究顯示尿道折疊術治愈率為62.5%，但術后2年治愈率僅46.9%，且尿潴留率為41%。

陰道前壁修補術通常用于治療膀胱膨出合并尿道過度移動的患者，短期治愈率為31%～72%，手術并發(fā)癥較少，但效果較差。目前不推薦使用陰道前壁修補術作為女性SUI首選的治療措施。

2.恥骨后膀胱尿道懸吊術：

恥骨后Cooper韌帶懸吊術(burch colposuspension，Burch)是目前國際婦科泌尿協(xié)會推薦的一線術式，不僅適用于單純尿失禁的患者，還可同時糾正伴隨的脫垂癥狀。手術治愈率高，長期隨訪治愈率為68.9%～88.0%。Burch懸吊術改變了膀胱-尿道后角，加強了膀胱、尿道和陰道周圍筋膜的支持，操作簡便、費用低，具有尿道固定好、恥骨骨髓炎發(fā)生率低、組織損傷小等優(yōu)點，并能很好地修復陰道前壁的輕度缺損，目前被普遍應用。但Burch術式需采用腹部切口，手術創(chuàng)面較大，術后住院和康復時間較長，術后排尿困難的發(fā)生率較高，有部分報道遠期療效隨著術后時間進行性下降。

3.尿道中段懸吊術

尿道懸吊術于1907年首次報道，懸吊采用的材料從肌肉、肌腱發(fā)展到筋膜和合成材料，手術成功率也不斷提高。

(1)經陰道無張力尿道中段吊帶術(tension-free vaginal tape procedure,TVT)

1994年，Delancey提出“吊床”假說：認為尿道的關閉是通過恥尾肌前部收縮形成“吊床”來完成，因尿道中段不能形成良好的“吊床”則腹壓增加時不能尿自禁。鑒于“吊床”假說，1996年Ulmsten等提出了TVT手術，其手術時間短、并發(fā)癥少，適用于初發(fā)型、復發(fā)型、合并內括約肌功能不全(intrinsic sphincter deficiency，ISD)的初次手術的患者、以及合并盆底器官脫垂及肥胖患者，手術治愈率達81%～95%。TVT既可治療尿道固有括約肌障礙型尿失禁，也可治療尿道過度活動性尿失禁。它的出現是治療SUI手術顯著進步的一個標志。

TVT手術是對中段尿道無張力承托，可獲得在增加腹壓狀態(tài)下的尿道阻力，同時也能加強恥骨后尿道陰道“吊床”作用，從而起到較好的控尿效果，具有低風臉、低疼痛、微創(chuàng)的優(yōu)點[5]。TVT手術術后恢復快、住院時間短、復發(fā)率低，被越來越多的臨床醫(yī)生所接受。手術最大的進步在于提出了吊帶無張力放置的新觀念，降低了術后排尿困難、尿道侵蝕等并發(fā)癥，提高了手術治愈率。手術可在局麻下進行，許多心腦肺功能減退、麻醉風險大、糖尿病、過度肥胖者都能接受手術。它擴大了手術適應癥范圍，且術中病人清醒，可保證術者在術中調整吊帶的松緊度到適宜程度。另外，使用的吊帶為特殊網狀結構，可產生磨擦力而固定在組織內，操作簡單，不需縫合固定。國內外研究顯示TVT治療 SUI長期有效率為88.3%。

研究發(fā)現[6]，TVT手術時間及住院時間均較Burch縮短，其主觀、客觀和尿動力學治愈率分別為89.7%、93.1%和91.4%(經過平均15個月的隨訪)。TVT高治愈率使其成為治療SUI的金標準，但恥骨后入路手術穿刺針在穿刺的過程中有可能導致腸道或盆腔臟器損傷、膀胱穿孔、出血、恥骨后血腫等并發(fā)癥，因此術中需用膀胱鏡觀察膀胱。在TVT的并發(fā)癥中，最常見的是膀胱穿孔，發(fā)生率為4.0%-6.8%，主要是術中弧形鋼針穿破膀胱所致，少數是由于吊帶邊緣的倒齒結構造成的損傷。同時有學者認為：TVT術可能會增加尿道阻力、使膀胱逼尿肌收縮力增加、降低尿流率。Oliveira等[7]對107例行TVT治療的SUI患者近期并發(fā)癥進行了評估，術中疼痛評分平均為2.3分，暫時性排尿困難1例(0.9%)，術后尿急6例(5.6%)，陰道壁吊帶腐蝕1例(0.9%)。

(2)經陰道吊帶懸吊術(intra-vaginal slingplasty,IVS)

1993年，澳大利亞醫(yī)生Petros等提出了整體理論，其利用人工材料所造成的假性韌帶來加強松弛的恥骨尿道韌帶，從而重新控制排尿，并且首次提出了IVS治療SUI新思路，創(chuàng)造了前路IVS手術方法。與TVT一樣，也是通過陰道前壁的切口向恥骨聯(lián)合上方的兩個小切口穿刺，在中段尿道下置入吊帶，恢復尿道的吊床支持。與TVT的區(qū)別是TVT術穿刺針較尖銳，而IVS的穿刺針頭為鈍性，膀胱損傷的可能性似乎小些。不過通過RCT研究發(fā)現[8]，IVS療效隨時間延長而下降且容易造成陰道前壁的侵蝕，因而不主張用于女性SUI。

(3)經閉孔經陰道尿道中段懸吊帶術(transobturator vaginal tape inside-out，TVT-O)

2001年，Delorme提出經閉孔尿道吊帶懸吊術(transobturator tape，TOT)，經雙側大腿根部皮膚進入，繞閉孔出陰道前壁切口。這種術式不經過恥骨后間隙，在兩側閉孔之間懸吊。國外研究顯示TOT的5年客觀治愈率可達89.3%。TOT手術并發(fā)癥雖較TVT少，但仍有膀胱或尿道損傷的風險。2003年，比利時 de Leval等提出另一種由陰道內經閉孔向外的吊帶穿刺術式TVT-O。該術式穿刺通道經陰道前壁切口進入提肛肌和會陰深、淺橫肌間坐骨直腸窩，逐層穿出皮膚。穿刺行程中避開了膀胱、尿道、閉孔神經、血管等重要組織器官，故術中無需行膀胱鏡檢查，大大簡化了手術操作，并增加了手術安全性，降低了膀胱穿孔、血腫等的風險，不易發(fā)生尿道梗阻和尿潴留，其手術時間也較TVT明顯縮短。對于以往有多次尿失禁手術史者，采用經閉孔徑路能有效避免各種手術并發(fā)癥，尤其是腸道損傷，且膀胱損傷和術后排尿困難發(fā)生率也較低。

李會兵等[9]回顧分析206例尿失禁患者行TOT手術的臨床資料，發(fā)現遠期并發(fā)癥發(fā)生率為0.97%，術后遠期癥狀完全消失202例，治愈率98.1%，總體滿意率100%。TOT及TVT-O屬于同類術式，由于沒有改變尿道角度，也沒有必要糾正尿道過度活動，這種解剖優(yōu)勢有助于降低術后尿路梗阻及排尿困難的癥狀發(fā)生，同時可明顯降低穿刺過程中的膀胱損傷[10]。衛(wèi)中慶等[11]報道TVT-O手術時間短，出血量少且無需膀胱鏡檢查，無膀胱穿孔、吊帶排斥和陰道穿孔及術后排尿困難等并發(fā)癥，適合作為女性SUI手術治療的首選術式。

腹股溝疼痛是TVT-O比較常見的并發(fā)癥。郭鳳琴等[12]隨訪發(fā)現經TVT-O術治療的女性SUI患者腹股溝疼痛的發(fā)生率為2.2%。術后腹股溝疼痛的機制還不清楚，可能與神經源性疼痛，與穿刺過程中損傷末梢神經如閉孔神經的分支有關。國外研究者得出的結論與此相似，TVT-O容易導致大腿內側疼痛不適及排尿困難[13]。陳琦[14]改良了TVT-O手術方法：將陰道壁與尿道之間分開后進行分離時，手術剪與蝶形導引桿均不穿透閉孔膜，穿刺手柄攜吊帶穿刺頭端穿過閉孔膜后即刻回旋手柄至垂直位、貼近恥骨下支外側緣穿出內收肌群及皮膚，具有穿刺路徑短、對內收肌群損傷少等優(yōu)點，顯著減少患者術后疼痛。

二、手術治療的再認識

雖然手術治療是女性患者在保守治療無效時的最佳選擇，同時也可取得很好的療效，但是手術治療仍存在許多問題。首先，相較于保守治療而言，手術治療醫(yī)療成本明顯增加，患者經濟負擔過重。其次，手術相關的并發(fā)癥較多：圍手術期盆腔血腫的發(fā)生率為0.7%～5.7%；而應用吊帶等生物材料常見并發(fā)癥有補片侵蝕和感染。Falagas等[15]復習文獻后發(fā)現補片相關感染率為0～8%，侵蝕率為0～33%。有文獻報道，TVT術吊帶侵蝕發(fā)生率為1.1%，出現時間為術后4～40個月；TVT-O術吊帶侵蝕發(fā)生率為1.8%，出現時間為術后1～45周[16]。SUI懸吊帶手術后陰道侵蝕發(fā)生的高危因素包括：吊帶材料、手術中吊帶放置時的張力、存在潛在性的陰道及尿道損傷、切口感染、絕經期等。

除此之外，手術治療后也有相當一部分患者會出現急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)或膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)等癥狀。2009年美國泌尿外科學會(american urological association，AUA)女性SUI指南中，SUI術后尿急或UUI的發(fā)生率為44～54%?；颊逽UI術后新發(fā)的UUI可高達27%，而術前已有UUI的患者，其術后癥狀持續(xù)或加重的比例可高達40%，且UUI癥狀隨著時間的推移呈加重趨勢[17]。且由于術后的UUI嚴重影響患者生活質量及患者滿意度，引起了越來越多的關注。研究顯示[18]，TVT或TVT-O術后易新發(fā)OAB癥狀，其發(fā)生率高達37%。

隨著對盆底解剖認識的深入、新理論的提出，特別是材料科學的發(fā)展，新型、更實用的手術方式與材料應運而生?，F在已推出單一切口吊帶(single incision sling，SIS)，其手術治愈率可達92%[19]，有學者對SIS術后病人進行五年追訪，其客觀治愈率可達84.7%[20]。Bai[21]總結了納入1 093例SUI女性患者的8項研究，發(fā)現與經閉孔吊帶比較，可調式單切口迷你吊帶手術時間更短、術后疼痛評分較低，兩組之間療效相同，并發(fā)癥也沒有顯著差異，支持臨床應用可調式單切口迷你吊帶。

三、總結與展望

女性壓力性尿失禁的手術治療存在以下難點：一是如何掌握懸吊程度，術中究竟要用多大的力量來懸吊或懸吊到什么程度，既可治好尿失禁又不至于出現梗阻性尿潴留，這是各種懸吊手術治療中一個難題；另一困難是如何避免手術后復發(fā)。

我國SUI患病率達18.9%，而就診率僅25%，5年內就診率不到8%，而且傳統(tǒng)的診斷處理方法落后、效果差。近年來，隨著技術及材料的發(fā)展，SUI治療越來越強調微創(chuàng)和適度治療。AUA指南中指出，術前應評估患者尿失禁的特征、頻率、嚴重程度和對患者的困擾程度、患者對治療結果的預期等等[17]。尿道折疊術治療SUI最簡單、最安全，不需特殊的替代材料，但其治愈率較低，復發(fā)率較高。Burch手術可與其他婦科手術同時進行、耗材少、費用低，但是采用腹部切口，手術創(chuàng)面較大，術后住院和康復時間較長。Gibson[22]統(tǒng)計了從2000年到2012年英格蘭SUI的所有外科手術，發(fā)現侵入性手術治療的數量下降了90%，SUI和尿道中段吊帶的數量增加了四倍，其中SUI手術總數從8 458增加到13 219。目前，全球有超過360萬女性選擇了合成的尿道中段吊帶[23]。TVT及TVT-O因創(chuàng)傷小、較高的治愈率、較短的手術時間等特點而成為如今常用的手術方式，但TVT因術中容易損傷膀胱，需行膀胱鏡檢查以排除膀胱損傷，而TVT-O術后腹股溝疼痛發(fā)生率較高，且費用較高。新式吊帶目前仍需開展多中心、大樣本、隨機對照和循證醫(yī)學的不懈研究，找到安全有效的個體化治療方法，將手術并發(fā)癥降到最低。相關研究認為肌源性干細胞注射可以在一定程度上促進肌纖維的再生，恢復括約肌的功能，推動肌源性干細胞治療SUI的科學研究及臨床應用具有重要意義[24,25]。