痛在心，病在膽

⊙成都市郫都區(qū)團(tuán)結(jié)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 牟廷超

趙女士今年69歲，數(shù)年前診斷出患有冠心病、心功能不全，偶爾感到上腹部隱痛，一直依靠藥物控制。今年5月以來，心悸、胸悶、上腹部隱痛等癥狀出現(xiàn)頻次增加，她原以為是心臟病沒控制好，誰知自行服藥后癥狀不僅未緩解，反而越來越明顯，隨即到醫(yī)院就診。醫(yī)生仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，趙女士的心臟病癥狀實(shí)則是由慢性結(jié)石性膽囊炎引起的，需要切除膽囊治療。

趙女士這種情況在臨床上被稱為膽心綜合征，因?yàn)槟懩医Y(jié)石會導(dǎo)致膽管壓力增高，容易引起冠狀動脈收縮，血流減少，心臟活動失調(diào)，從而誘發(fā)心絞痛和心律失常，加重心臟病癥狀。一些醫(yī)生形象地稱之為“痛在心，病在膽”。過去只是由于人們對它不太了解，不夠熟悉，故未引起重視。

膽系疾病在先，心臟癥狀在后

膽心綜合征是指由膽道疾?。ㄖ饕悄懡Y(jié)石、急慢性膽囊炎）引起心臟不適和心電圖異常的疾病。1909年由Babcok最早提出，此后的臨床實(shí)踐中得到公認(rèn)。膽心綜合征在慢性膽囊炎患者并不少見，其發(fā)生率可達(dá)50%～70%。

膽心綜合征先一般是有膽系疾病再繼發(fā)心臟癥狀，主要有如下臨床癥狀：

心前區(qū)疼痛膽道疾病可通過內(nèi)臟大神經(jīng)產(chǎn)生牽涉性疼痛，心前區(qū)或上腹部有程度不同的悶痛或絞痛，其性質(zhì)可類似冠心病心絞痛，但持續(xù)時(shí)間一般較長，且常在飽餐后尤其是進(jìn)食脂肪性食物后發(fā)作，夜間平臥時(shí)亦易發(fā)作，含服硝酸甘油無效，而用阿托品、杜冷丁則可緩解。此外，膽道疾病有時(shí)確能誘發(fā)心絞痛，這是因?yàn)槟懙兰膊⊥ㄟ^迷走神經(jīng)反射，可引起冠脈痙攣、收縮，致心肌缺血缺氧，尤其易發(fā)生于原有冠心病患者。

心律失常不少膽道疾病患者因心律失常感到心悸、心慌。心律失常發(fā)生率較高可能與膽道疾病通過植物神經(jīng)、尤其是迷走神經(jīng)反射引起心臟自主調(diào)節(jié)紊亂，易產(chǎn)生折返激動有關(guān)。臨床上以竇性心律失常、過早搏動多見，偶可誘發(fā)房顫和陣發(fā)性室上性心動過速。當(dāng)膽道疾病治愈后，上述心律失?？上?。

心電圖改變約1/3患者可出現(xiàn)非特異性的ST段壓低和T波低平或倒置。

國內(nèi)一項(xiàng)10 年的文獻(xiàn)回顧分析（2004－2014）指出，超過一半的膽心綜合征患者被誤診為心絞痛等心臟疾病。所以，既往有膽囊炎、膽結(jié)石等疾病的患者，若出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛等癥狀，要考慮是否由“膽心癥”引起，及時(shí)檢查肝膽功能。

應(yīng)積極治療原發(fā)的膽道疾病

由于膽心綜合征的禍根在“膽”，亦即痛在心，病在膽，故發(fā)作時(shí)盡管用藥有可能暫時(shí)緩解其癥狀，但歸根結(jié)底只有治“本”才能治“標(biāo)”。一般說來，如無明顯禁忌癥，采用手術(shù)方法徹底鏟除病根仍屬上策。臨床上，大部分膽心綜合征患者在接受有效的膽囊治療后（手術(shù)切除膽囊或給予消炎、利膽、解痙等治療），心臟癥狀會逐漸消失。有報(bào)道，膽道手術(shù)治療膽心綜合征治愈率達(dá)93.4%。但要注意，手術(shù)宜采用全麻方式，以阻斷膽心反射弧，避免膽心反射（指膽道手術(shù)時(shí)由于牽扯膽囊，或探查膽道時(shí)所引起的心率減慢、血壓下降，嚴(yán)重者可因反射性冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等現(xiàn)象）。

當(dāng)然，膽心綜合征發(fā)作嚴(yán)重時(shí)不宜進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)先積極進(jìn)行心臟治療，包括擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌、糾正心律失常等，以盡快改善癥狀及心功能，提高患者對手術(shù)的耐受性。對那些無急癥手術(shù)指征的膽心綜合征，如長期不去除原發(fā)病，膽心綜合征持續(xù)時(shí)間過久，心臟也可演變?yōu)椴豢赡孓D(zhuǎn)的器質(zhì)性病變，即使治愈原發(fā)病，心臟病癥狀亦不能得到改善。因此，膽心綜合征越早治療效果越好。