跗骨竇小切口治療SandersⅡ型跟骨骨折

王新德，明立功，孟維娜，王自方，周國浩，馮銀飛，王榮芳

（河南滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷一科，河南 滑縣 456400）

跟骨骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起，是臨床上較為常見的足部損傷，占足部骨折的60%～65%[1]，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在臨床中最為常見[2]。對于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折，手術(shù)治療已被骨科醫(yī)生廣泛認同，目前外側(cè)L 形擴大切口入路是手術(shù)治療跟骨骨折的“金標準”[3]。這種入路可充分暴露手術(shù)視野，清晰顯露整個跟骨外側(cè)，包括距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，同時方便進行跟骨骨折的精確復(fù)位和牢固固定。但這種傳統(tǒng)的手術(shù)入路存在相對較多的術(shù)后并發(fā)癥，包括切口皮瓣壞死、腓腸神經(jīng)損傷、感染等[4]。為了減少切口并發(fā)癥，同時進行有效復(fù)位，尤其是跟骨后距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位，我科自2016年 6 月 -2017 年 9 月采用跗骨竇小切口治療SandersⅡ型跟骨骨折36 例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36 例，其中男29 例，女7 例；年齡18～72歲，平均36.5 歲。左側(cè)11 例，右側(cè)25 例；骨折類型（按照 Sanders 分型）：ⅡA 型骨折 16 例，ⅡB 型骨折13 例，ⅡC 型骨折7 例。受傷至手術(shù)時間 3～7 d，平均5.5 d。

1.2 手術(shù)方法

采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，均使用止血帶，手術(shù)時患者取側(cè)臥位，跗骨竇切口起自外踝尖下方1.0～1.5 cm 處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠端指向第4 跖骨基底部，長度4.0～5.0 cm。逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣顯露并切開腓骨肌腱鞘，游離腓骨肌腱并向后下方牽開，顯露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面和相應(yīng)骨折線，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫后，顯露骨折端，小號骨膜剝離器沿原始骨折線插入松解解鎖嵌壓的內(nèi)側(cè)壁。自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向鉆入1 枚直徑4.0 mm 斯氏針，向后下方牽引復(fù)位，將跟骨結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位至內(nèi)側(cè)的載距突骨折塊。糾正內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨軸線和長度，分別沿跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向載距突方向及跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)向跟骨前突方向各置入1 枚直徑2.0 mm 克氏針臨時固定。復(fù)位后關(guān)節(jié)面用1～2 枚直徑1.5 mm 克氏針臨時固定至內(nèi)側(cè)載距突骨塊。若骨折同時累及跟骨前部，可在切口前緣顯露并予以復(fù)位，再用克氏針臨時固定。然后手法擠壓復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)其正常寬度。術(shù)中C 型臂X 線機透視確認復(fù)位滿意后，使用4.5 mm 空心螺釘取代臨時固定的克氏針，內(nèi)固定置入后需跟骨側(cè)軸位透視，檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，固定滿意后留置負壓引流，逐層縫合并加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素不超過24 h；術(shù)后1 周內(nèi)給予桃紅四物湯口服，以活血化瘀行氣止痛；4 周后給予海桐皮湯外洗患足1 周，以舒筋活絡(luò)，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后無需外固定即可行足趾及踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后4 周、8 周、12 周分別拍X 線片了解骨折內(nèi)固定及愈合情況，視情況指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組36 例術(shù)后隨訪12～30 個月，平均15 個月。骨折愈合時間8～12 周，平均10 周。末次隨訪結(jié)果參照美國足踝外科學(xué)會Maryland 評分系統(tǒng)評價，優(yōu) 27 例，良 6 例，可 3 例，優(yōu)良率 91.7%（圖 1-8）。

圖1、2 跗骨竇切口

圖3、4 術(shù)前X 線片

圖5、6 術(shù)后X 線片

圖7、8 術(shù)后功能

3 討論

距下關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折如治療不當后期常引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，跟骨骨折的手術(shù)目的就是恢復(fù)跟骨各關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位（特別是后距下關(guān)節(jié)），恢復(fù)跟骨寬度、高度、軸向力線以及提供堅強的固定，減少術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，并指導(dǎo)患者早期進行功能訓(xùn)練[5]。目前跟骨骨折常用切口有內(nèi)側(cè)切口、外側(cè)切口、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口和后方切口。由于跟骨內(nèi)側(cè)切口骨面內(nèi)側(cè)不平整，并有重要的神經(jīng)血管肌腱經(jīng)過，且放置內(nèi)固定物較困難，臨床上很少使用。相對而言，跟骨外側(cè)的骨面比較平整，血管神經(jīng)少，所以跟骨切口大多采用外側(cè)入路，其中擴大的倒L 形切口最為常用，該入路可顯露跟骨大多數(shù)主要骨折塊，能在直視下進行骨折復(fù)位及內(nèi)固定物置入，但由于廣泛的軟組織剝離，破壞了周圍皮膚的血供，存在術(shù)后皮瓣壞死、腓腸神經(jīng)損傷、切口延遲愈合或不愈合、感染、內(nèi)固定物外漏等并發(fā)癥的危險，嚴重影響了手術(shù)療效[6]。隨著骨科微創(chuàng)理念越來越受到臨床醫(yī)生的重視，以及對解剖結(jié)構(gòu)的深入了解，經(jīng)跗骨竇切口逐步應(yīng)用于跟骨骨折手術(shù)。該切口能夠較清晰地顯露后距下關(guān)節(jié)及跟骨關(guān)節(jié)，便于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，由于減少了軟組織剝離因而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Kline 等[7]報道，跟骨骨折采用倒L 形切口的并發(fā)癥率高達29%，而采用跗骨竇切口只有6%。且手術(shù)等待時間短，跗骨竇組平均等待時間為5.7 d，而倒“L”形切口組為7.8 d，縮短了將近2 d。但跗骨竇切口要求醫(yī)生具有大切口手術(shù)的經(jīng)驗和熟練的復(fù)位技巧，對SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折復(fù)位相對較困難。

綜上所述，采用跗骨竇小切口治療SandersⅡ型跟骨骨折可在直視下復(fù)位后距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。