達芬奇機器人胃癌根治術對患者胃腸動力及胃腸激素的影響

韓博強，馬有偉，張成，周黨軍，劉宏斌，韓曉鵬

0 引言

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤，全球的發(fā)病率約9%，在所有惡性腫瘤中排名第4，死亡率約8.8%，排名第2[1]，而在我國，胃癌的發(fā)病率與死亡率分別排第2和第3[2]。繼2002年報道了機器人輔助胃癌根治術后，該技術在全球迅速發(fā)展[3]。解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普外科自2016年12月開始行達芬奇機器人胃癌根治術，發(fā)現(xiàn)其療效明顯，安全性也較好[4]。多項研究表明達芬奇機器人胃癌根治術后胃腸動力恢復時間較傳統(tǒng)開腹手術明顯縮短，但未就其進一步機制進行研究[5-8]。據(jù)報道，術后胃腸動力的恢復與胃腸激素密切相關[9-10]。因此本研究以行達芬奇機器人胃癌根治術與開腹胃癌根治術進行比較，測定術前與術后患者胃腸激素變化情況，觀察胃腸動力恢復時間，并進一步探討胃腸動力恢復與胃腸激素變化情況的相互關系及影響胃腸激素分泌的可能因素，以期完善達芬奇機器人胃癌根治術相較傳統(tǒng)手術具有優(yōu)勢的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年5月于解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普外科行達芬奇機器人胃癌根治術的患者125例納入達芬奇組，選取同期行開腹胃癌根治術的患者92例納入開腹手術組。納入標準：（1）行達芬奇機器人或開腹胃癌根治術+D2淋巴結清掃術；（2）術前未行新輔助化療及放射治療；（3）無腹部手術史；（4）未合并其他嚴重慢性??；（5）術后病理活檢明確診斷為胃癌；（6）充分告知患者及家屬術前及術后需采血測定胃腸激素，征得患者及家屬同意。排除標準：（1）合并嚴重的基礎疾病；（2）術前已行放化療；（3）有遠處轉移；（4）行姑息性手術；（5）合并其他惡性腫瘤；（6）臨床病理資料不全。術前向患者及家屬告知達芬奇機器人手術的相關事宜，由其自行決定手術方式。本研究患者均簽署知情同意書，并經本院倫理會審查通過，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 手術方式

手術操作依照《日本胃癌治療指南》2014版由同等高級別醫(yī)生嚴格實施[11]。對癌腫位于胃中上部的行全胃切除術、D2淋巴結清掃術及Rouxen-Y吻合術。對癌腫位于胃中下部的行遠端胃大部切除術、D2淋巴結清掃術及BillrothⅡ式吻合術。開腹組手術方式已很常見，無需贅述。達芬奇組不同手術方式的差異如上所述主要為吻合方式的差異性，具體如下。

根治性全胃切除術：用直線切割閉合器離斷食管下段，需注意食管浸潤型胃癌中，不必一定確保切緣距腫瘤＞5 cm，但應進行切緣的病理活檢。于距離屈氏韌帶15 cm處將空腸切斷，提起遠端至食管閉合處，用直線切割閉合器行食管-空腸側側吻合，見圖1。之后將遠側空腸與近側斷端于距離吻合口40 cm處行側側吻合。

圖1 達芬奇機器人食管-空腸側側吻合Figure 1 Side-to-side esophagojejunostomy in Da Vinci robot radical gastrectomy

根治性遠側胃切除術：使用直線切割閉合器斷開胃的下部2/3。將距屈氏韌帶15 cm處的空腸提起，并在殘胃的大彎側用直線切割閉合器行殘胃-空腸側側吻合，見圖2。之后于距離吻合口10 cm處行Braun氏吻合，見圖3。

圖2 達芬奇機器人殘胃-空腸側側吻合Figure 2 Side-to-side gastrojejunostomy in Da Vinci robot radical gastrectomy

1.3 觀察指標

1.3.1 術后胃腸動力恢復情況 腸鳴音恢復時間：術后間隔3 h對患者根據(jù)腹部4分法所分4個區(qū)域聽診，每個區(qū)域每次聽診3 min，如果在≥2個區(qū)域腸鳴音≥每分鐘3次，則確定腸鳴音已恢復并記下時間；首次肛門排氣時間：告知患者及家屬手術后記下肛門最早的排氣時間（精確到分鐘）。須注意即使患者肛門排氣，腹脹無緩解，仍應繼續(xù)觀察，并記錄腹脹緩解時肛門的排氣時間。

圖3 達芬奇機器人輸入-輸出袢Braun氏吻合Figure 3 Braun's anastomosis in Da Vinci robot radical gastrectomy

1.3.2 胃腸激素測定 取所有患者術前12 h、術后24 h空腹靜脈血4 ml，置于試管中。每支試管加入30 μl 10%EDTA二鈉和40 μl抑肽酶混勻。在4℃條件下將所有標本置于離心機中離心10 min（3000 r/min,r=13.5 cm）。將血漿均分2份置于-20℃冰箱保存。根據(jù)放射免疫法，利用液相競爭原理，采用非平衡法中的雙管法對樣品進行測定，即將之前分裝的血漿各測定1次，取平均值。其檢測方法嚴格按照說明書進行。

1.3.3 手術相關因素及炎性因子測定 注意觀察并記錄所有患者手術時長、術中出血量、術后拔除引流管時間、術后24 h疼痛情況并進行VAS評分。采集所有患者術前12 h、術后24 h空腹靜脈血4 ml，通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6、C反應蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析處理所有數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗（方差齊）或者t’檢驗（方差不齊）；計數(shù)資料采用絕對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料以秩和檢驗進行比較；相關性分析采用Pearson法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

達芬奇組和開腹手術組在性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤分期、病理分型、Lauren分型、手術切除范圍等之間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 胃癌根治術患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy

2.2 兩組患者胃腸激素水平比較

（1）將術前12 h達芬奇組和開腹手術組患者的血液胃動素、胃泌素、生長抑素和血管活性腸肽值分別進行組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；（2）將術后24 h達芬奇組和開腹手術組患者的血液胃動素、胃泌素、生長抑素和血管活性腸肽值與術前12 h進行比較，胃動素、胃泌素、生長抑素值均較術前12 h明顯下降（均P＜0.05），而血管活性腸肽值較術前12 h升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；（3）將術后24 h達芬奇組和開腹手術組患者的血液胃動素、胃泌素、生長抑素和血管活性腸肽值分別進行組間比較，發(fā)現(xiàn)達芬奇組胃動素和胃泌素值較開腹手術組高（均P＜0.05），生長抑素值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而達芬奇組血管活性腸肽所測值較對開腹手術低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃癌根治術患者胃腸激素水平比較 (,ng/L)Table 2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between two groups undergoing radical gastrectomy (,ng/L)

表2 兩組胃癌根治術患者胃腸激素水平比較 (,ng/L)Table 2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between two groups undergoing radical gastrectomy (,ng/L)

2.3 兩組患者胃腸動力恢復比較

（1）術后腸鳴音恢復的時間達芬奇組比開腹手術組明顯縮短（P＜0.05）；（2）術后首次肛門的排氣時間達芬奇組也比開腹手術組明顯縮短（P＜0.05），見表3。

表3 兩組胃癌根治術患者胃腸動力恢復情況比較 (,h)Table 3 Comparison of gastrointestinal motility recovery between two groups undergoing radical gastrectomy (,h)

表3 兩組胃癌根治術患者胃腸動力恢復情況比較 (,h)Table 3 Comparison of gastrointestinal motility recovery between two groups undergoing radical gastrectomy (,h)

2.4 術后胃腸激素水平與胃腸動力恢復的相關性

用Pearson法對術后24 h所測胃腸激素值與術后胃腸動力恢復情況進行相關性分析。結果發(fā)現(xiàn)：（1）術后24 h血液胃動素、胃泌素值與術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間存在負相關性（P＜0.05）；（2）術后24 h血液生長抑素值與術后腸鳴音恢復時間、術后首次肛門排氣時間無明顯相關性（P＞0.05）；（3）術后24 h血液血管活性腸肽值與術后腸鳴音恢復時間、術后首次肛門排氣時間有正相關性（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者手術相關因素及炎性因子水平比較

達芬器組手術時長比開腹手術組長（P＜0.05），但術中出血量，術后拔管時間、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應蛋白、血清白介素-6水平均比開腹手術組少（P＜0.05），見表5。

3 討論

目前胃癌發(fā)病率與死亡率仍居所有惡性腫瘤前列，其不僅對個人和家庭造成極大危害和沉重經濟負擔，也加重了整個社會負擔[12]。雖然胃癌的治療近年來取得了重大進展，包括手術、放化療、靶向治療、生物學治療，但胃癌切除+淋巴結清掃手術仍是主要治療方法[13]。伴隨微創(chuàng)技術的發(fā)展，現(xiàn)已被普遍接受，作為最新的微創(chuàng)技術，達芬奇機器人于2010年首次在中國用于胃癌根治性切除手術[14]。達芬奇機器人手術相比傳統(tǒng)手術有明顯優(yōu)勢：（1）達芬奇機器人手術的視野可放大10～15倍，且為三維，視野更加精準；（2）機器人手術系統(tǒng)的機械臂相比于外科醫(yī)生的手，更加穩(wěn)定；（3）內部關節(jié)腕在狹窄的手術領域提供了更大的靈活性[15]。同時有大量文獻報道進一步佐證了達芬奇機器人在療效上確有明顯優(yōu)勢[4-8]，其中包括術后胃腸動力恢復情況。術后胃腸動力的盡快恢復對于患者其他功能的盡早恢復及縮短住院時間有著重要作用[16]。

本研究結果表明達芬奇機器人胃癌根治術胃腸動力恢復較傳統(tǒng)手術快。對于胃腸道手術，炎性細胞的激活，自主神經功能障礙（主要與手術應激反應有關），外源性麻醉藥對腸道阿片受體的激動作用，以及電解質紊亂都會導致術后胃腸功能的下降。這些效應因子互相協(xié)作與影響，最后共同途徑是收縮力、運動性受損[17]。而這些因素都會直接或間接引起機體神經-內分泌系統(tǒng)的變化進而導致胃腸道激素分泌狀態(tài)的改變，因此胃腸激素有可能在術后胃腸功能恢復中發(fā)揮重要作用。

本研究結果表明，術后24 h達芬奇組血液胃動素、胃泌素下降幅度??；血液血管活性腸肽上升幅度小。之后對術后24 h胃腸激素值與術后胃腸動力恢復情況行Pearson相關性分析提示達芬奇機器人胃癌根治術后胃腸功能恢復更快較傳統(tǒng)開腹手術更快，這與部分胃腸激素的變化有一定相關性。

為何兩種術式胃腸激素分泌不同，結合他人報道，筆者認為具體因素可能如下：（1）傳統(tǒng)開腹手術中，胃腸道于空氣中長時間暴露導致體溫下降、腸壁干燥脫水等，這些會導致更多的組織損傷，激活腸道肌層內的巨噬細胞從而引發(fā)無菌性炎性反應[18]，而達芬奇機器人手術則避免了這些問題；（2）達芬奇機器人手術更加精細，從而對組織損傷小、減少了術中及術后出血量，同時術后疼痛減輕及拔除腹腔引流管時間提前[4-5,19]，而這些因素都與機體應激反應有關，機體的應激反應會刺激交感神經興奮，進而刺激兒茶酚胺釋放，兒茶酚胺可抑制胃泌素、胃動素的釋放進而抑制胃腸道功能[20-21]；（3）達芬奇機器人手術避免了腸管直接與紗布、手套接觸，同時由于視野范圍擴大及無損傷鉗的使用減少對腸管的牽拉，從而對腸道干擾較少，因而降低了對胃腸道激素內分泌環(huán)境的影響，Kim等[22]則認為術中牽拉器官是引起術后炎性反應的重要因素。由上述各種因素可見手術創(chuàng)傷引起的炎性及應激反應對胃腸激素的釋放有著重要作用。以上因素使得達芬奇機器人手術胃腸激素的分泌更有利胃腸功能的恢復，但達芬奇機器人手術時間更長會導致更大的創(chuàng)傷及更長的麻醉時間，有研究表明麻醉劑會影響胃腸激素的釋放[23]，也有研究表明術中麻醉影響患者術后胃腸功能的恢復[24]。筆者分析胃腸激素的分泌是創(chuàng)傷導致的炎性因子的釋放、自主神經功能障礙（主要與手術應激反應有關）及外源性麻醉藥等共同作用，而在達芬奇機器人胃癌根治術中它們的影響綜合起來使胃腸激素的釋放有利于胃腸功能恢復。為了驗證兩種手術方式中胃腸激素的影響因素是否有差異，本研究對兩組手術時長、術中出血量、術后拔除引流管時間、術后24 h疼痛VAS評分以及炎性相關因子（腫瘤壞死因子-α、超敏C反應蛋白、血清白介素-6）進行統(tǒng)計比較，結果表明：達芬奇組手術時長比開腹手術組長（P＜0.05），但術中出血量，術后拔管時間、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應蛋白、血清白介素-6水平均比對照組少（P＜0.05）。

表4 胃癌根治術后24h患者胃腸激素與胃腸動力恢復情況相關性Table 4 Correlation between gastrointestinal hormones and gastrointestinal motility recovery of gastric cancer patients 24 hours after radical gastrectomy

表5 兩組胃癌根治術患者手術相關因素及炎性因子比較 ()Table 5 Comparison of surgical-related factors and inflammatory factors between two groups undergoing radical gastrectomy ()

表5 兩組胃癌根治術患者手術相關因素及炎性因子比較 ()Table 5 Comparison of surgical-related factors and inflammatory factors between two groups undergoing radical gastrectomy ()

綜上，（1）達芬奇機器人胃癌根治術術后胃腸動力恢復時間較傳統(tǒng)開腹手術縮短；（2）達芬奇機器人胃癌根治術相比傳統(tǒng)手術可降低術后胃動素、胃泌素、血管活性腸肽水平的變化幅度，但對生長抑素影響不大；（3）達芬奇機器人胃癌根治術后胃腸功能恢復更快與部分胃腸激素的變化有一定相關性；（4）達芬奇機器人胃癌根治術創(chuàng)傷更小，而創(chuàng)傷引起的炎性反應、應激反應是影響達芬奇機器人胃癌根治術胃腸激素分泌的重要因素。但本研究為單中心研究，結果存在一定隨機性。

本研究選取最常見的幾種胃腸激素，對達芬奇機器人胃癌術后胃腸動力恢復進行了初步研究，那么其他胃腸激素是否有類似作用以及達芬奇機器人胃癌術后胃腸動力與胃腸激素間作用的具體機制、聯(lián)系將是下一步研究方向。