中醫(yī)醫(yī)院PICC護(hù)理門(mén)診建設(shè)實(shí)踐與思考

許 哲，趙 楠，胥 微，趙靜濤

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科，北京，100091；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科，北京，100091）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）作為當(dāng)前臨床化療輸液的主要方式，其安全管理已成為各醫(yī)院護(hù)理管理者普遍關(guān)注的問(wèn)題［1］。隨著中醫(yī)醫(yī)院近年來(lái)的飛速發(fā)展，收住患者群體以老年慢性疾病為主，因具有治療周期長(zhǎng)、輸注藥物復(fù)雜等特點(diǎn)，置入中心靜脈導(dǎo)管的患者也在逐年增多［2］?；颊叱鲈汉驪ICC導(dǎo)管若缺乏專(zhuān)業(yè)性維護(hù)，護(hù)理質(zhì)量得不到有效管理，將會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如感染、嚴(yán)重皮疹、靜脈炎、堵管、脫管等［3］。為順應(yīng)延續(xù)護(hù)理及舒適護(hù)理的理念，本院于2016年3月開(kāi)設(shè)PICC護(hù)理門(mén)診，經(jīng)過(guò)5年多時(shí)間的運(yùn)行，中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的人次及質(zhì)量均逐年提高，解決了門(mén)診PICC患者導(dǎo)管維護(hù)的需求，提高了患者滿(mǎn)意度，現(xiàn)將本院PICC護(hù)理門(mén)診的建設(shè)方案和創(chuàng)新運(yùn)行模式檢驗(yàn)報(bào)告如下。

1 PICC護(hù)理門(mén)診的建立與運(yùn)行

1.1 PICC護(hù)理門(mén)診背景

醫(yī)院于2010年8月成立PICC技術(shù)管理小組，開(kāi)始靜脈輸液治療專(zhuān)業(yè)化管理的初步探索。于2014年11月，正式成立由護(hù)理部垂直管理的多學(xué)科靜脈輸液團(tuán)隊(duì)，并建章立制開(kāi)展了全院靜脈輸液治療護(hù)理質(zhì)量控制工作，以規(guī)范臨床護(hù)士行為作，達(dá)到同質(zhì)化靜療護(hù)理水平。為了滿(mǎn)足PICC患者出院后每周定期維護(hù)的需求，以及PICC置管后的相關(guān)并發(fā)癥的及時(shí)處理，在護(hù)理部的支持下，于2016年3月開(kāi)設(shè)了PICC護(hù)理門(mén)診，同時(shí)開(kāi)通靜脈輸液團(tuán)隊(duì)公眾號(hào)“西苑靜療護(hù)理在線(xiàn)”，通過(guò)信息化手段從多渠到滿(mǎn)足患者的靜脈導(dǎo)管護(hù)理需求及提供專(zhuān)業(yè)性護(hù)理指導(dǎo)。

1.2 PICC護(hù)理門(mén)診設(shè)置與布局

PICC門(mén)診設(shè)有獨(dú)立導(dǎo)管維護(hù)診室和候診區(qū)，布局合理，符合感染控制要求。導(dǎo)管維護(hù)診室設(shè)有專(zhuān)用診床、操作升降臺(tái)、無(wú)菌物品存放柜、空氣凈化消毒機(jī)、洗手設(shè)施、臺(tái)式電腦、彩超機(jī)等，診室設(shè)施與布局滿(mǎn)足PICC維護(hù)需求。診室外配備PICC維護(hù)宣傳欄，公示了換藥流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、健康宣教內(nèi)容等。

1.3 PICC護(hù)理門(mén)診組織架構(gòu)和人員配備

在護(hù)理部的垂直領(lǐng)導(dǎo)下，PICC護(hù)理門(mén)診由專(zhuān)職靜脈治療組長(zhǎng)1人和靜脈治療專(zhuān)職護(hù)士20人共同完成工作。靜脈治療組長(zhǎng)為靜療專(zhuān)科護(hù)士，副高級(jí)職稱(chēng)，負(fù)責(zé)PICC護(hù)理門(mén)診出診安排、日常運(yùn)行及質(zhì)量管理工作；為保證導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量及應(yīng)急處置能力，PICC護(hù)理門(mén)診安排有靜療專(zhuān)科資質(zhì)的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任二線(xiàn)門(mén)診，以便及時(shí)處理疑難問(wèn)題；PICC護(hù)理門(mén)診靜脈治療專(zhuān)職護(hù)士為輪崗出診，均為具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師職稱(chēng)以上職稱(chēng)，并經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組統(tǒng)一理論與實(shí)際操作培訓(xùn)考核合格取得“西苑醫(yī)院靜療教練資格證書(shū)”方可獨(dú)立出診。

1.4 制定PICC護(hù)理門(mén)診制度與職責(zé)

為保障護(hù)理門(mén)診的良好運(yùn)行，我院制定了PICC護(hù)理門(mén)診出診護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、PICC護(hù)理門(mén)診護(hù)士工作職責(zé)、PICC護(hù)理門(mén)診管理制度、PICC護(hù)理門(mén)診感染管理制度、PICC護(hù)理門(mén)診不良事件上報(bào)管理制度、PICC護(hù)理門(mén)診崗位職責(zé)、PICC導(dǎo)管斷裂應(yīng)急預(yù)案、PICC導(dǎo)管脫出應(yīng)急預(yù)案，使出診護(hù)士遇到問(wèn)題后根據(jù)制度和預(yù)案及時(shí)處理，避免嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

1.5 完善靜療護(hù)理專(zhuān)家二線(xiàn)備班制

PICC護(hù)理門(mén)診設(shè)二線(xiàn)靜療專(zhuān)家4名，分為為醫(yī)院腫瘤科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)科、周?chē)芸谱o(hù)士長(zhǎng)，均為中華護(hù)理學(xué)會(huì)或北京護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士。主要負(fù)責(zé)PICC護(hù)理門(mén)診業(yè)務(wù)技術(shù)的指導(dǎo)、疑難病例的會(huì)診、護(hù)士培訓(xùn)考核工作的組織和實(shí)施、參與靜療護(hù)理質(zhì)量管理和督導(dǎo)等工作。每周PICC護(hù)理門(mén)診出診日由4名二線(xiàn)專(zhuān)家每人輪流出診1日，落實(shí)每日責(zé)任制。

1.6 建立靜療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作制

針對(duì)PICC護(hù)理門(mén)診出現(xiàn)的置管相關(guān)并發(fā)癥，與放射科合作完成患者的胸部X線(xiàn)攝片，以確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置是否位于上腔靜脈內(nèi)，糾正異位導(dǎo)管；與超聲科合作，觀(guān)察患者靜脈血流狀態(tài)、靜脈瓣活動(dòng)情況或?qū)Ч鼙诨芈暿欠褚?guī)整成線(xiàn)條狀，以判斷是否有血栓形成及血栓形成的部位、大小、形態(tài)、血流通過(guò)情況等［4］；與周?chē)芸坪献鳎皶r(shí)處理導(dǎo)管斷裂和確定血栓高危病人抗凝治療方案等［5］。

1.7 開(kāi)展PICC護(hù)理門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量控制

在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，靜療團(tuán)隊(duì)成立質(zhì)量控制小組，由靜脈治療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，靜療團(tuán)隊(duì)成員輪流參與PICC護(hù)理門(mén)診質(zhì)控工作，每月負(fù)責(zé)對(duì)出診護(hù)士操作規(guī)范、院感防控落實(shí)、患者維護(hù)狀況、健康教育效果、滿(mǎn)意度等進(jìn)行檢查和追蹤，并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行根本原因分析，提出整改措施，以確保門(mén)診患者的PICC護(hù)理質(zhì)量。

1.8 應(yīng)用中醫(yī)特色技術(shù)防治導(dǎo)管并發(fā)癥

近年來(lái)，關(guān)于中醫(yī)特色技術(shù)在PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用引起廣泛關(guān)注［6-8］。醫(yī)院PICC門(mén)診護(hù)士應(yīng)用中醫(yī)特色技術(shù)解決了PICC患者居家期間常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題，例如應(yīng)用院內(nèi)自制劑“十味金黃膏”、“濕毒膏”治療PICC穿刺后機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)皮膚濕疹等，以及應(yīng)用“六味通絡(luò)中藥熱奄包”緩解PICC穿刺手臂腫脹、疼痛等不適癥狀，均取得較好護(hù)理效果［9］。

1.9 實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化PICC患者護(hù)理指導(dǎo)

為更好地向患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，靜療團(tuán)隊(duì)開(kāi)設(shè)微信公眾號(hào)“西苑靜療護(hù)理在線(xiàn)”，每月更新公眾號(hào)內(nèi)容，為患者提供靜療健康教育，如“留置針患者教育”、“1例輸液港體內(nèi)斷裂的警示”、“預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染我們一直在路上”、“PICC置管后我們?cè)撊绾巫觥钡取２⒃诠娞?hào)上及時(shí)發(fā)布出診及停診通知，以便患者隨時(shí)了解PICC護(hù)理門(mén)診開(kāi)診動(dòng)態(tài)，確保患者按時(shí)就診［10］。

2 實(shí)施效果評(píng)價(jià)

醫(yī)院開(kāi)設(shè)PICC護(hù)理門(mén)診至今，維護(hù)人次逐年遞增，2016年-2021年共完成PICC維護(hù)6071人次，輸液港維護(hù)570人次。醫(yī)院開(kāi)通靜脈輸液團(tuán)隊(duì)公眾號(hào)“西苑靜療護(hù)理在線(xiàn)”，不僅方便患者了解就診時(shí)間，并且可以科普患者居家維護(hù)導(dǎo)管的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，自開(kāi)通以來(lái)點(diǎn)擊率已達(dá)4000余人次，獲得患者一致好評(píng)。

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)院設(shè)立PICC護(hù)理門(mén)診的重要性

對(duì)于置留PICC導(dǎo)管的患者，如果出現(xiàn)導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、感染、移位、脫出、皮疹等并發(fā)癥［11］，有效的定期維護(hù)可以相對(duì)延長(zhǎng)置管的時(shí)間、降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。出院后的導(dǎo)管維護(hù)問(wèn)題一直是困擾臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的重要問(wèn)題，對(duì)于化療后免疫力下降患者而言，留置導(dǎo)管是主要感染途徑之一，如果導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，會(huì)增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。PICC護(hù)理門(mén)診的建立是中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的必要之舉，可使具有靜療專(zhuān)科技能護(hù)理人員的積極性得到充分提高，使其潛力得到最大限度發(fā)揮，也為護(hù)士職業(yè)發(fā)展開(kāi)拓了新的道路［12］。

3.2 中醫(yī)醫(yī)院建立PICC門(mén)診加快護(hù)理門(mén)診建設(shè)步伐

PICC護(hù)理門(mén)診的建立，使得中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)范圍外延，護(hù)理專(zhuān)業(yè)功能擴(kuò)展，服務(wù)范圍也從住院延伸到門(mén)診及社區(qū)、居家等更廣闊的服務(wù)空間，護(hù)理人員更加專(zhuān)業(yè)化，護(hù)理技術(shù)也更加科學(xué)化和先進(jìn)化。選派專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的護(hù)士維護(hù)導(dǎo)管，可以提高患者的舒適度，降低護(hù)理費(fèi)用的發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度，更好地滿(mǎn)足患者的需求，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)宗旨，改善醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，基于PICC護(hù)理門(mén)診的成功經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院開(kāi)設(shè)其他專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診起到了良好的促進(jìn)和帶動(dòng)作用，加快了我院護(hù)理門(mén)診建設(shè)的步伐［13］。

3.3 中醫(yī)醫(yī)院PICC護(hù)理門(mén)診運(yùn)行及管理的思考

中醫(yī)醫(yī)院PICC護(hù)理門(mén)診的規(guī)模低于北京地區(qū)綜合醫(yī)院的平均水平，主要與中醫(yī)醫(yī)院的就診患者特點(diǎn)有關(guān)，中醫(yī)醫(yī)院就診的患者多為老年人群，多采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，故需要長(zhǎng)期多種靜脈通路輸液治療的患者較綜合類(lèi)醫(yī)院比例低［2］。再加上本院地理位置，周邊無(wú)大型居民社區(qū)，有PICC維護(hù)需求的患者數(shù)量尚不是很多，因此醫(yī)院PICC護(hù)理門(mén)診選擇彈性出診時(shí)間，并且專(zhuān)職護(hù)士采取輪班制度，這樣不僅有利于提高每位專(zhuān)職護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能，還可以方便患者預(yù)約就診。其次，本院PICC護(hù)理門(mén)診服務(wù)范圍還只局限于導(dǎo)管維護(hù)工作，未涉及全醫(yī)院PICC的置管工作以及協(xié)助解決置管后各種并發(fā)癥的會(huì)診工作。可將靜療相關(guān)臨床工作、專(zhuān)科培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)控等進(jìn)行整合，開(kāi)展多功能一體化的PICC護(hù)理門(mén)診，有待進(jìn)一步探索與研究［14］。

目前，醫(yī)院PICC護(hù)理門(mén)診的建立還處于探索階段，可通過(guò)采用彈性服務(wù)時(shí)間、延伸服務(wù)范圍、擴(kuò)展服務(wù)對(duì)象、規(guī)范工作模式、運(yùn)用科學(xué)管理方法等手段，為中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診發(fā)展提供有力保障。

開(kāi)放評(píng)審

專(zhuān)欄主編點(diǎn)評(píng)：該論文探討了中醫(yī)醫(yī)院PICC護(hù)理門(mén)診建設(shè)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，從合理布局、人員配備、質(zhì)量管理，到護(hù)理專(zhuān)家備班制、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作制的運(yùn)行模式以及應(yīng)用中醫(yī)特色技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)等方面開(kāi)展門(mén)診工作，使PICC導(dǎo)管維護(hù)人次及質(zhì)量逐年遞增，獲得患者高滿(mǎn)意度?；赑ICC護(hù)理門(mén)診管理經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)設(shè)其他專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診起到了良好的促進(jìn)和帶動(dòng)作用，加快了中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理門(mén)診建設(shè)的步伐，值得借鑒推廣。