家庭醫(yī)生團隊在社區(qū)中醫(yī)“治未病”工作中的實踐

陳 雁，莊向慧，潘宇峰

國務院《關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》強調“積極發(fā)展中醫(yī)預防保健服務，充分發(fā)揮中醫(yī)預防保健特色優(yōu)勢，將中醫(yī)藥服務納入公眾衛(wèi)生服務項目，在疾病預防與控制中積極運用中醫(yī)方法和技術”。國家中醫(yī)藥管理局制定的《關于積極發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的實施意見》至今已十多個年頭了，中醫(yī)預防保健工作越來越受到黨和政府，各級醫(yī)療機構和廣大人民群眾的高度重視。

在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心，十多年來，中醫(yī)“治未病”工作，從建立預防保健組織體系、整合區(qū)域內優(yōu)質資源、培訓團隊人才隊伍、建全居民健康檔案，到有序開展以重點人群為主的中醫(yī)藥及適宜技術保健服務，已經形成了良好的發(fā)展勢態(tài)，也呈現出社區(qū)治未病工作自身的一些特色和優(yōu)勢。

1 建立健康管理服務新模式，體現簡便廉效

中醫(yī)“治未病”融入社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”的服務新模式，在為社區(qū)居民提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術等全方位的衛(wèi)生服務中，體現了個性化、連續(xù)性、協調性和可供性的中醫(yī)藥預防保健服務。中醫(yī)“治未病”的技術和方法對建立中醫(yī)“治未病”服務標準和規(guī)范，提高中醫(yī)“治未病”整體服務水平具有十分重要的作用[1-2]。

1.1 服務對象

聚焦社區(qū)重點人群，如老年人、成年女性，利用每年一次的老年人體檢、婦女病普查，開展整人群的中醫(yī)體質辨識。根據體質篩查結果，制定有針對性、個性化的特定人群的健康教育指導方案，實施個性化的行為干預。中醫(yī)“治未病”結合公共衛(wèi)生服務項目，在老年人、0～3歲兒童、孕產婦、高血壓和糖尿病患者等重點人群中開展連續(xù)性服務。一是中醫(yī)體質辨識篩查和針對性干預；二是家長學校手把手的適宜技術傳授，如華佗捏脊、穴位點壓、揉腹按摩等；三是孕產婦從建卡到產后訪視生活起居、情志調攝、藥食同源的飲食指導等；四是高血壓、糖尿病患者從門診醫(yī)療到慢性病管理的中西醫(yī)結合用藥、茶飲藥膳、功法養(yǎng)生、足浴、刮痧等。這一系列連續(xù)性的綜合指導服務，充分體現了社區(qū)“治未病”就近居家健康管理、簡便廉效易接受的鮮明特點。

1.2 服務團隊

社區(qū)從事中醫(yī)“治未病”工作的公共衛(wèi)生醫(yī)師由于中醫(yī)藥知識有限，且受到執(zhí)業(yè)資格限制，僅能開展一些簡單的中醫(yī)健康教育服務，不能滿足社區(qū)居民對中醫(yī)預防保健服務多樣化和更深層次的需求[3]。中醫(yī)“治未病”健康服務的自身特點決定了家庭醫(yī)生是中醫(yī)“治未病”健康服務較為理想的服務提供者[4]。家庭醫(yī)生團隊在社區(qū)中醫(yī)“治未病”工作中不是靠一、兩個中醫(yī)醫(yī)生單打獨斗來完成的，需要協同、整合成一個團隊。中醫(yī)醫(yī)生為技術培訓與指導，全科醫(yī)生為業(yè)務主導，護理人員為技術實施，公衛(wèi)醫(yī)生負責組織宣傳，社區(qū)志愿者牽頭配合。社區(qū)“治未病”工作推進至今，全科醫(yī)生和護士，通過培訓，成長為一大批有真才實干的“治未病”社區(qū)行家高手。可以有效利用中醫(yī)預防保健服務的知識和手段，使中醫(yī)預防保健服務在社區(qū)的覆蓋面更廣，更好地為社區(qū)居民提供健康服務。

1.3 服務內容

社區(qū)中醫(yī)“治未病”服務重在為居民提供普及中醫(yī)藥基本知識和傳統文化，開展具有中醫(yī)藥特色的四季養(yǎng)生健康宣教、推廣簡便、廉效的中醫(yī)適宜技術，其內容既要深入淺出接地氣又要有專業(yè)的權威性，既要易學、易懂、易掌握，又要立竿見影有實效，在耳聞目染和潛移默化中絲絲入扣，形成良好的生活方式。

2 營造中醫(yī)藥文化的新氛圍，搭建社區(qū)大舞臺

家庭醫(yī)生團隊在社區(qū)有廣闊的中醫(yī)藥服務空間和舞臺。在社區(qū)推廣“治未病”理念，弘揚中醫(yī)藥文化要滿足全人群的不同需求，做到有的放矢。一是引導專業(yè)的中醫(yī)藥文化知識下沉到社區(qū)、居委、軍營、學校、樓宇，占領中醫(yī)藥文化陣地，直接為居民答疑解惑，消除誤區(qū)；二是豐富中醫(yī)藥文化的宣傳契機，形成規(guī)范化常態(tài)，多觸角、多頻次通過講座、宣傳欄、健教處方、多媒體進行咨詢；三是創(chuàng)新中醫(yī)藥文化滲透傳播的載體，既有區(qū)域聯合體中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢資源到社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織實施、推廣的團隊，再到社區(qū)“治未病”衛(wèi)生干部和志愿者的三級網絡，也有以社區(qū)衛(wèi)生服務中心設施、技術為主導的健康小屋，更有不同人群管理對象自主管理的健康小組，以及微信公眾號、QQ群，社區(qū)通等等。真正做到了中醫(yī)“治未病”的文化健教工作在社區(qū)有網底、有組織、有抓手、有內容，讓更多的社區(qū)百姓感受中醫(yī)文化的熏陶、走進中醫(yī)、認識中醫(yī)、感受中醫(yī)文化的魅力所在。

3 堅持科研引領深化與創(chuàng)新，實現信息化新格局

社區(qū)“治未病”工作的進一步推廣與深化，不僅要有規(guī)范的途徑、指導、內容，更要有抓鐵有痕的意識、創(chuàng)新發(fā)展的理念和落地生根的成果。既要有效發(fā)揮中醫(yī)“治未病”理念和方法，又要有效地把握社區(qū)居民健康檔案尤其是重點人群的大數據。要有敏銳科學的科研思路，在社區(qū)“治未病”服務中發(fā)現問題、梳理問題，用科學的思路設計科研項目、解決問題，并運用到“治未病”服務中，才能更好地將政府的惠民工程落實、落細、落小的基礎上開花結果。

上海市寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2008年和瑞金醫(yī)院聯合開展了轄區(qū)內10,185名35歲以上人群的代謝綜合征流調篩查工作。此后在2013年、2018年又開展了兩次隊列隨訪。期間，從流調數據的單獨建庫、分析統計，到與居民健康檔案互聯互通、隨時更新，以及和兩次隊列隨訪數據的比對分析，聚焦代謝綜合征、糖尿病及糖尿病并發(fā)癥。淞南鎮(zhèn)家庭醫(yī)生團隊成功立項《代謝綜合征多重危險因素量化干預和危險度評估》《社區(qū)糖尿病視網膜病變中醫(yī)藥防治的健康管理研究》《代謝綜合征危險因素組分與主要疾病的隊列研究》《糖尿病患者健康管理中醫(yī)藥服務規(guī)范制定項目》《糖尿病前期人群體質辨識與中醫(yī)干預方案的研究》《對社區(qū)糖尿病前期患者中醫(yī)干預的療效評價》《家庭醫(yī)生工作室對糖網病患者中西醫(yī)結合管理的推廣和應用》《針灸治療糖尿病視網膜病變》《八段錦功法在淞南社區(qū)糖尿病前期人群中推廣和應用》《社區(qū)2型糖尿病高危人群主要危險因素量化干預效果研究》《糖尿病患者健康管理中醫(yī)藥適宜技術 》《2型糖尿病臨床研究大數據與生物樣本庫平臺》《初診2型糖尿病患者社區(qū)強化運動干預的效益觀察》等14項科技部子課題、市、區(qū)級科研課題和項目。同時，連續(xù)四年舉辦了國家級中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓班《糖尿病中醫(yī)藥健康管理》《中醫(yī)藥防治糖尿病前期研究新進展及社區(qū)健康管理》和上海市級中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓班《糖尿病社區(qū)中醫(yī)藥管理知識》《糖尿病視網膜病變中西醫(yī)結合社區(qū)防治》。中醫(yī)“治未病”理念運用在社區(qū)重點人群的糖尿病及其并發(fā)癥患者的防治過程中，豐富了糖尿病健康管理的內涵，試行了糖尿病中西醫(yī)結合管理的規(guī)范，拓展了家庭醫(yī)生及簽約服務的新模式，提升了團隊整體管理和服務能力。同時，社區(qū)糖尿病及其并發(fā)癥患者在中醫(yī)藥服務的質量和滿意度上也有了更多的獲得感。

4 家庭醫(yī)生團隊社區(qū)“治未病”工作的一點思考

4.1 效果評價指標單一

在社區(qū)中醫(yī)“治未病”工作中，重點人群是中醫(yī)藥防治干預重點對象。隨著各區(qū)縣醫(yī)療和公共衛(wèi)生管理信息化建設的不斷完善，更多的健康管理工作形成了規(guī)范的模式，管理工作及管理成效的評價體系尚未同質化，核心指標的量化結果很難客觀體現，缺乏總結，難以體現應用推廣。

4.2 績效機制尚未突破

現有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效分配和標化工作量都不能全部體現公共衛(wèi)生服務的工作量。實際工作中存在家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)“治未病”健康管理無相應工作量的標化和收費標準，一定程度上影響了醫(yī)務人員的工作積極性和健康管理成效。

4.3 創(chuàng)新能力有待增強

應探索更好地把傳統的中醫(yī)“治未病”理論、方法與現代科技有機結合起來，把握科技創(chuàng)新優(yōu)勢資源，形成相對統一的技術干預方案基礎上，利用互聯網、大數據以及創(chuàng)新開發(fā)的“治未病”產品、成果，為管理對象提供系統、持續(xù)、特色鮮明的“治未病”定制服務，讓家庭醫(yī)生在中醫(yī)“治未病”服務更好地助力社區(qū)居民健康，助力中醫(yī)“治未病”科技發(fā)展。