以個(gè)案概念化指導(dǎo)心理干預(yù)精準(zhǔn)實(shí)施

裴 濤

個(gè)案概念化是心理咨詢與治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，愈發(fā)受到當(dāng)代心理咨詢師的重視。一個(gè)好的概念化，通過(guò)使用相關(guān)理論，全面準(zhǔn)確地解釋個(gè)案癥狀或問(wèn)題的發(fā)生、發(fā)展及維持因素，從而引出針對(duì)性的咨詢方案，指導(dǎo)干預(yù)技術(shù)的有效實(shí)施。這三篇青少年個(gè)案工作的成功離不開個(gè)案概念化的背后指導(dǎo)，并且還有進(jìn)一步整合與完善的空間。本文試從認(rèn)知行為治療的角度對(duì)三個(gè)個(gè)案的概念化工作做出討論。

一、選擇合適理論對(duì)個(gè)案問(wèn)題提出機(jī)制假說(shuō)

1.選擇合適的理論。

三位咨詢師主要使用了認(rèn)知行為理論、動(dòng)力學(xué)理論和家庭治療理論對(duì)個(gè)案進(jìn)行解釋和分析，每一個(gè)案例都使用了不止一個(gè)理論，這種情況值得思考：一方面，人的復(fù)雜性提示使用單一理論對(duì)個(gè)案進(jìn)行分析必有其局限性，所以如能借鑒多種理論模型，可以使分析更全面；另一方面，心理咨詢師更需要權(quán)衡的是這種多重分析對(duì)于咨詢實(shí)務(wù)工作的利弊。

不同的心理咨詢的理論取向?qū)τ趥€(gè)案的理解不同，有時(shí)是互補(bǔ)的，有時(shí)是沖突的。例如，認(rèn)知行為理論提示那位“網(wǎng)癮少年”的問(wèn)題在于其問(wèn)題信念導(dǎo)致了過(guò)度上網(wǎng)和拒絕溝通的非適應(yīng)行為，從而引發(fā)家庭關(guān)系緊張，對(duì)應(yīng)的主要干預(yù)應(yīng)集中于他的思維和行為。而家庭理論提示他的問(wèn)題源于家庭功能的不良、關(guān)系的僵化，對(duì)應(yīng)的干預(yù)則聚焦于家庭成員之間的互動(dòng)。

可見，不同的理論取向?qū)€(gè)案問(wèn)題的概念化決定了后續(xù)不同的工作人群和聚焦對(duì)象。使用多重理論，尤其是不同流派的理論進(jìn)行工作，可能帶來(lái)分析與干預(yù)各表一枝，甚至是矛盾、沖突。因此，建議咨詢師謹(jǐn)慎選擇多重理論進(jìn)行工作。

心理咨詢與治療的理論來(lái)源于不同咨詢師與不同個(gè)案的工作實(shí)踐，咨詢師選擇合適的理論須兼顧個(gè)案特點(diǎn)與自身擅長(zhǎng)。比如王琳的人際問(wèn)題是適合認(rèn)知行為治療理論的，并且通過(guò)咨訪互動(dòng)發(fā)現(xiàn)她能夠充分理解和接受認(rèn)知行為理論的解釋，同時(shí)，這一個(gè)案的工作過(guò)程也展現(xiàn)出咨詢師對(duì)該理論的熟知。因此，這樣的情況下選擇認(rèn)知行為理論指導(dǎo)工作是合適的。

咨詢師不可能精通所有的心理咨詢理論，但建議至少掌握一個(gè)主流心理咨詢流派的理論模型，這樣才能夠保證對(duì)大多數(shù)求助者的助人效能。

2.提出機(jī)制假說(shuō)。

咨詢師選擇好理論之后，就需要針對(duì)眼前的個(gè)案發(fā)展出針對(duì)其問(wèn)題機(jī)制的假說(shuō)，完成初步的個(gè)案概念化。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知療法概念化應(yīng)該覆蓋個(gè)案的所有問(wèn)題，追溯問(wèn)題信念形成的起源，識(shí)別問(wèn)題發(fā)生的促發(fā)因素，解釋問(wèn)題維持的機(jī)制，從而將個(gè)案信息組織成一個(gè)具有邏輯關(guān)系的整體。

咨詢師告知李玲其問(wèn)題起因及作用的內(nèi)容其實(shí)就是一個(gè)初步的概念化：“你從小在長(zhǎng)輩的呵護(hù)下成長(zhǎng)，缺少與同齡人相處的經(jīng)驗(yàn)和技巧（起源）。初中時(shí)你勉強(qiáng)自己進(jìn)行人際交往，但由于接二連三的失利（促發(fā)因素），你開始感覺自己和環(huán)境格格不入（問(wèn)題）。到了青春期，你渴望和異性交往，但又害怕被人認(rèn)為作風(fēng)不好、舉止輕浮，所以和異性沒(méi)有交往，一味地壓抑自己。你偶爾會(huì)看一下異性，但很快就收回，越是不讓自己看，越是想看，這樣，別人會(huì)認(rèn)為你的眼神不正常。你只跟自己及自己的思想交流（機(jī)制）。你感到孤獨(dú)，然而一旦產(chǎn)生親近別人的念頭，又令你恐懼不已。于是，同學(xué)批評(píng)你時(shí)，你會(huì)更加封閉（問(wèn)題）?！?/p>

更值得肯定的是，咨詢師不但做出了這樣的概念化，而且將其與來(lái)訪者共享。這一環(huán)節(jié)讓來(lái)訪者感到被咨詢師全面而準(zhǔn)確地理解，極大地促進(jìn)了工作同盟的建立，為后續(xù)工作奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。所以，建議另兩位咨詢師在今后的工作中也加入共享個(gè)案概念化的環(huán)節(jié)。

二、根據(jù)個(gè)案概念化制訂并執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃

咨詢計(jì)劃不是單純滿足來(lái)訪者的主觀目標(biāo)，而是基于概念化導(dǎo)出的可減少、消除癥狀，降低未來(lái)問(wèn)題發(fā)生頻率或可能性的干預(yù)目標(biāo)。認(rèn)知行為治療一般涉及機(jī)制改變目標(biāo)和補(bǔ)償策略目標(biāo)兩類。

1.制訂和執(zhí)行機(jī)制改變目標(biāo)。

所謂機(jī)制改變目標(biāo)，就是干預(yù)要針對(duì)個(gè)案概念化所提出的致病機(jī)制，如認(rèn)知概念化導(dǎo)出的機(jī)制目標(biāo)就是有問(wèn)題的信念、自動(dòng)思維和適應(yīng)不良的行為。從三個(gè)個(gè)案的咨詢計(jì)劃來(lái)看，都包含一些機(jī)制改變目標(biāo)。如咨詢師針對(duì)王琳的自動(dòng)思維展開工作，匹配了認(rèn)知重建與行為實(shí)驗(yàn)的干預(yù)技術(shù)；李玲的咨詢過(guò)程聚焦于對(duì)其以偏概全的負(fù)性自我評(píng)價(jià)的修正，同時(shí)通過(guò)暴露療法改變她的回避行為；“網(wǎng)癮少年”的干預(yù)則側(cè)重于重建家庭成員之間的良性互動(dòng)。這些干預(yù)均針對(duì)個(gè)案概念化所提出的機(jī)制假設(shè)來(lái)制訂和執(zhí)行，消除個(gè)案問(wèn)題維持的因素，使來(lái)訪者的困擾逐漸減少。

2.制訂和執(zhí)行補(bǔ)償策略目標(biāo)。

補(bǔ)償策略目標(biāo)并不針對(duì)引起個(gè)案癥狀的核心機(jī)理開展工作，而是要教授來(lái)訪者策略，減少其癥狀或痛苦。如在貝克的認(rèn)知療法模型中，補(bǔ)償策略目標(biāo)可能包括教授來(lái)訪者回避可能激活其問(wèn)題信念的情境。三個(gè)個(gè)案也涉及一些補(bǔ)償策略目標(biāo)，如對(duì)兩位女生的工作都包含了人際交往技能的培訓(xùn)。這種干預(yù)雖然不會(huì)改變內(nèi)在的致病機(jī)制，卻可以幫助來(lái)訪者通過(guò)掌握有效的技能來(lái)避免和減少人際交往的問(wèn)題，改善人際功能，從而減少癥狀和痛苦。

值得注意的是，不同的概念化對(duì)機(jī)制改變目標(biāo)和補(bǔ)償策略目標(biāo)的側(cè)重有所不同。如認(rèn)知療法對(duì)機(jī)制改變目標(biāo)非常重視，認(rèn)知重建、信念改變等部分會(huì)占據(jù)治療計(jì)劃的中心位置；而前提刺激控制、情緒調(diào)節(jié)、痛苦耐受等補(bǔ)償策略目標(biāo)，在行為治療及第三代認(rèn)知行為治療的方案中扮演著重要角色。咨詢師可根據(jù)個(gè)案的具體情況有所側(cè)重地設(shè)置兩方面目標(biāo)，如在這三個(gè)個(gè)案中，兩個(gè)女生的案例可更側(cè)重機(jī)制改變目標(biāo)，而“網(wǎng)癮少年”的案例可更多地利用補(bǔ)償策略目標(biāo)。

三、通過(guò)監(jiān)測(cè)咨詢進(jìn)程完善個(gè)案概念化

當(dāng)咨詢進(jìn)入到實(shí)施咨詢計(jì)劃的進(jìn)程后，并不是說(shuō)咨詢師按部就班就可直達(dá)目標(biāo)，更不意味著個(gè)案概念化工作的結(jié)束。因?yàn)閭€(gè)案概念化是一個(gè)不斷假設(shè)驗(yàn)證的過(guò)程，可能咨詢師一開始收集的信息有限，形成的假設(shè)有所偏差，或者來(lái)訪者有新的情況發(fā)生，這些都需要去持續(xù)完善概念化工作。所以，對(duì)整個(gè)咨詢進(jìn)程的持續(xù)監(jiān)測(cè)是完善個(gè)案概念化工作的重要環(huán)節(jié)，結(jié)果、機(jī)制變化和關(guān)系是主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

從結(jié)果來(lái)看，三個(gè)個(gè)案中的癥狀或問(wèn)題都明顯緩解了，這往往提示概念化是準(zhǔn)確的，技術(shù)干預(yù)也是成功的；從機(jī)制變化來(lái)看，三個(gè)來(lái)訪者在自動(dòng)思維、問(wèn)題行為或信念層面都有明顯改變，打破了問(wèn)題的惡性循環(huán)；從咨詢關(guān)系看，工作同盟較為穩(wěn)固，來(lái)訪者的依從性也都很好。如果監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)果、機(jī)制無(wú)明顯變化或指標(biāo)不良，則提示概念化有問(wèn)題，需重新收集信息，形成新的假設(shè)。

綜上，個(gè)案概念化是當(dāng)代心理咨詢與治療特別強(qiáng)調(diào)的工作環(huán)節(jié)，貫穿始終，指引著咨詢師精準(zhǔn)地干預(yù)。這三個(gè)案例的成功實(shí)施都離不開個(gè)案概念化的指導(dǎo)，當(dāng)然，這并不等于說(shuō)咨詢師深刻理解了工作有效的原理所在。建議心理咨詢師充分重視個(gè)案概念化的作用，有意識(shí)地訓(xùn)練自己對(duì)個(gè)案進(jìn)行概念化的能力；不僅告知來(lái)訪者關(guān)于概念化的信息，而且要和他們一起分享概念化的原理和重要性。唯其如此，咨詢師和來(lái)訪者才能充分協(xié)作，保證心理咨詢始終朝著正確的方向前進(jìn)。