公立醫(yī)院改革新征程是挑戰(zhàn)也是機遇

■曹鳳 王樂 趙峰 歐陽靜（曹鳳、王樂、趙峰，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院；歐陽靜，陜西中醫(yī)藥大學）

一、問題起緣

公立醫(yī)院是實現(xiàn)健康的保障，20 世紀60 年代末至70 年代初，中國被世界公認為健康保障體系最健全的國家之一，80%的人擁有基本醫(yī)療保障，然而，隨著經(jīng)濟水平不斷發(fā)展[1]，中國健康領域凸顯其扭曲現(xiàn)狀，公共衛(wèi)生領域止步不前，其一，醫(yī)療衛(wèi)生領域外部發(fā)展狀況不容樂觀，其二，醫(yī)療衛(wèi)生領域內(nèi)部結(jié)構有待優(yōu)化。因此，在2009 年啟動的新醫(yī)改中，公立醫(yī)院改革首當其沖，成為改革的重中之重，其呼聲之高，反應之強。

公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的核心，一直并長期處于主導地位，占醫(yī)療機構95%，長久以來公立醫(yī)院存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式根深蒂固，并給患者造成嚴重的經(jīng)濟負擔，并且未能體現(xiàn)醫(yī)療人員的價值所在，其多重復雜的因素交織，迫切需要以體制機制改革的方式來從根本上解決問題。

公立醫(yī)院改革有利于帶動醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展。隨著國民經(jīng)濟和人民生活水平的提高，公立醫(yī)院改革將為醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展注入新的活力和動力，打破制約經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸問題，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益“雙提升”。

二、改革實施及效果分析

2017 年9 月新疆地區(qū)取消藥品加成，全面實行藥品零差率，因此，新疆公立醫(yī)院迎來全新的醫(yī)療服務價格調(diào)整，對于改革成效主要集中在公立醫(yī)院改革運行效率，收入結(jié)構，醫(yī)院發(fā)展等方面[2]。以下分析期間為新疆某公立醫(yī)院2017 年9 月物價調(diào)整前后比較（2018 年1-8 月，2017 年1-8 月）

（一）收入結(jié)構

2017 年9 月實行藥品零差率，對收入結(jié)構影響較大，總體看來藥占比呈下降趨勢，醫(yī)療服務收入增長明顯，能更好的體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。

表1 收入結(jié)構

（二）運行效率

在新醫(yī)改的大政策環(huán)境下，醫(yī)院高質(zhì)量，高效率的運行，為醫(yī)院良性發(fā)展提供政策基礎。

表2 運行效率

（三）績效改革

根據(jù)基尼系數(shù)分析，分析在醫(yī)技績效分配中的公平性，基尼系數(shù)是國際通用判斷公平程度的指標，數(shù)值在0 和1 之間，數(shù)值越小，表示收入分配越均勻，通常把0.4 作為警戒線。

新方案中對醫(yī)技人員績效進行基尼系數(shù)分析，得到醫(yī)技績效基尼系數(shù)為0.192.

三、SWTO 分析

（一）Strength 優(yōu)勢

公立醫(yī)院相對而言社會聲譽和知名度較高，資源相對豐富，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力強。堅持以醫(yī)療質(zhì)量安全為第一要務，堅持公益性為主，政府主導，醫(yī)療保險體系完善，學科建設健全，才隊伍格局完善。有著研究型、臨床型、管理型、高技能型的金字塔型人才梯隊，對新方法、新技術有更好的實施條件。

（二）Weakness 劣勢

醫(yī)院自身發(fā)展進入平臺期，迫切需要實現(xiàn)轉(zhuǎn)型。受外部政策的影響以及醫(yī)療服務成本等因素的影響，醫(yī)院在經(jīng)歷了一個快速發(fā)展期之后，進入平臺期，業(yè)務量增長速度放緩，收益能力下降。同時，醫(yī)院在自身發(fā)展方面也逐漸凸顯出精細化管理程度不高、運行成本高、管理部門間缺乏協(xié)同機制、學科發(fā)展不平衡、人才流失嚴重等問題，阻礙醫(yī)院的進一步發(fā)展。

（三）Opportunity 機會

當前社會環(huán)境瞬息萬變，醫(yī)院在面臨各種挑戰(zhàn)的同時也面臨著巨大的發(fā)展機會：首先，物質(zhì)生活水平的不斷提高，健康意識加強，使得居民衛(wèi)生服務需求旺盛；目前是加快公立醫(yī)院的絕佳時期，就時間而言，是我國全面建成小康社會的決勝階段的“十三五”期間；就政策支持而言，是國家“一帶一路”決策時期，政府全力支持；國民經(jīng)濟和人民生活水平的提高，人口老齡化問題突出，疾病譜進一步向慢性病為主的轉(zhuǎn)變趨勢，醫(yī)療保障制度不斷完善；二胎生育政策出臺，人口流動性增強，各種因素使得居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求空前的旺盛。其次，現(xiàn)代科技進步與發(fā)展助推公立醫(yī)院向高精尖技術發(fā)展，云計算、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息化技術的快速發(fā)展，為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務流程、提高服務效率提供了有利條件，大數(shù)據(jù)時代必將推動醫(yī)療服務模式深刻轉(zhuǎn)變以及管理模式徹底革新，給醫(yī)院發(fā)展帶來廣闊的空間[3]。最后，國家及社會對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支持，為醫(yī)院進一步發(fā)展提供了外部環(huán)境。黨的十八大以來，國家一直將保障和改善民生作為加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式的根本出發(fā)點和落腳點，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展繁榮，在國民經(jīng)濟中發(fā)揮的作用越來越突出[4]，因此，衛(wèi)生事業(yè)面臨難得的發(fā)展機遇，公立醫(yī)院作為衛(wèi)生事業(yè)的一部分，同樣面臨更大的機會。

（四）Threat 威脅

醫(yī)院在國家推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下面臨著前所未有的困難和挑戰(zhàn)。分級診療、藥品零差率、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推行擠壓了公立醫(yī)院的生存空間。公立醫(yī)院發(fā)展舉步維艱，國家推行分級診療制度將沖擊公立醫(yī)院門診業(yè)務量，從而導致醫(yī)院整體業(yè)務量下滑，直接影響醫(yī)院的整體收入；醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)為醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點“松綁”，可能影響人才隊伍的穩(wěn)定性，限制醫(yī)院發(fā)展。社會資本的涌入，健康產(chǎn)業(yè)的興起增強了行業(yè)競爭。國家從政策上大力鼓勵支持社會資本舉辦發(fā)展醫(yī)療機構，大量健康體檢機構，高端特需服務，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”線上+線下醫(yī)療服務機構，民營醫(yī)院興起，增強了行業(yè)競爭性，對公立醫(yī)院的發(fā)展構成重大威脅。