民族地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)條件的研究

■阿斯蘭·艾合買提（中南民族大學(xué)）

一、相關(guān)概念界定

（一）基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險是我國社會保險的重要組成部分，與基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險同等重要。我國的醫(yī)療保險是由基本養(yǎng)老保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險共同構(gòu)成，其中，基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險的有力補(bǔ)充，更是我國多層次醫(yī)療保險制度的重要組成部分?；踞t(yī)療保險其中包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療。2016 年，國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》[1]，該《意見》指出，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為一，兩項制度整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。至此，我國基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險制度的起源源自1998 年國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》[2]的指導(dǎo)意見，該《意見》目的是建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心的一個多層次醫(yī)療保險體系。參保人員范圍是城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是用人單位繳費(fèi)不超過在職工工資總額的6%，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。同時建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，其中用人單位繳費(fèi)一部分計入統(tǒng)籌基金，一部分計入個人賬戶。個人繳費(fèi)部分全部計入個人賬戶。該指導(dǎo)意見還明確規(guī)定建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。并規(guī)定基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，其中包括定點(diǎn)醫(yī)療與報銷范圍。

（二）醫(yī)療服務(wù)概念

醫(yī)療服務(wù)中有一項十分重要的指標(biāo)即是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，對于解決看病貴、看病難導(dǎo)致因病致貧、因病返貧等問題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)充當(dāng)重要角色?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)主要是指社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所等。其作用主要是要面向本機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)?！按蟛∪メt(yī)院，小病去社區(qū)”愈來愈深入人心，國家大力發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病效率十分的低，人們總是選擇去醫(yī)院看病救治，在有限的資源情況下，醫(yī)院看病門診代價越來越高昂，在選擇之后，導(dǎo)致有病不就醫(yī)，自己吃藥治病的情況數(shù)不勝數(shù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的改革、發(fā)展徹底解決了這些問題。

二、云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療的實(shí)施現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：下圖為云南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療運(yùn)行狀況匯總，包括2010 至2016 年城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)、參合率、醫(yī)療保險基金總收入、參保繳費(fèi)收入、各級財政補(bǔ)助、醫(yī)療保險基金支出、當(dāng)年基金結(jié)余等。

表1

2010-2016 年，云南省城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)從405.7 萬人增加到684.5 萬人，共計增加278.8 萬人。參合率最高一年是2012 年，參合率達(dá)58.04%，最低一年是2011 年，參合率達(dá)49.71%，2016年11 月云南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療與新農(nóng)合整合，故此缺失參合率這項。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收入逐年增長，2010 年基金收入只有6.78億元，2016 年基金收入為39.32 億元，增幅580%。參保繳費(fèi)收入這一欄，2010 至2012 年差距較少，2013 年至2016 年增長明顯，是因為2013 年開始提高了參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各級財政補(bǔ)助收入中，2010 年為5.42 億元，至2016 年增長至30.37 億元，說明政府財更加關(guān)注基本醫(yī)療保障，各級單位對基本醫(yī)療財政補(bǔ)助提高。基金支出中，2010 年與2014 年基金支出高于基金收入，造成虧損。2011年、2012 年基金收入與支出基本相同，盈虧持平。2013 年、2015 年、2016 年基金收入明顯高于基金支出，基金結(jié)余較多，尤其2015、2016 年基金結(jié)余高達(dá)3.09 億元、5.9 億元。從2010 年至2016 年，當(dāng)年基金結(jié)余總和為9.24 億元。

2017年，云南省完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)為3972.49 萬人，全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入252.86 億元，參保實(shí)際繳費(fèi)69.93 億元；各級財政補(bǔ)助179.52 億元。醫(yī)療保險基金支出214.62 億元，當(dāng)年結(jié)余為38.24 億元。

三、醫(yī)療服務(wù)條件與醫(yī)療保健意識

（一）醫(yī)療服務(wù)情況分析

1.社區(qū)服務(wù)中心情況分析

根據(jù)2017 年全國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒記錄，我國各地區(qū)按床位數(shù)分組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)統(tǒng)計，用STATA14 對其描述性統(tǒng)計所得，其中Variable 代表變量名稱，共計8 個分類。Obs 代表地區(qū)，總計31 個。Mean 代表中間值。Std.Dev.代表標(biāo)準(zhǔn)差，數(shù)據(jù)離散程度。Min 表示最小值，Max 表示最大值。

我國社區(qū)服務(wù)中心機(jī)構(gòu)數(shù)共9147 家，其中西藏地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中心最少，只有9 家。廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中心最多，共計1098 家，比第二名江蘇省558 家多一倍。一百張床位或以上的機(jī)構(gòu)數(shù)當(dāng)中，上海54 家、江蘇47 家遙遙領(lǐng)先，廣東省12 家，北京只有6 家。由此說明在特大一線城市當(dāng)中，上?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)條件（床位）最好，北京廣東等地還需加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件。

云南省社區(qū)服務(wù)中心機(jī)構(gòu)數(shù)排名23 名，共計195 家。無床位機(jī)構(gòu)數(shù)76 家、十床位以內(nèi)機(jī)構(gòu)數(shù)15 家，十至三十張床位機(jī)構(gòu)數(shù)37 家，三十至五十張床位機(jī)構(gòu)數(shù)28 家，五十至一百張床位機(jī)構(gòu)數(shù)33 家，一百以上張床位機(jī)構(gòu)數(shù)6 家。

表2

表3

2.社區(qū)服務(wù)站情況分析

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站機(jī)構(gòu)數(shù)共有25505 家，其中西藏地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站機(jī)構(gòu)數(shù)最少，只有3 家。浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站機(jī)構(gòu)數(shù)最多，共計5216 家，比第二名江蘇省多3000 家，由此看來，浙江省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件領(lǐng)跑全國。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站十張床位以上機(jī)構(gòu)數(shù)最多的是河北和山東，分別有142 家，106 家。

表4

表5

3.醫(yī)療服務(wù)條件評述

根據(jù)2017 年衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒所示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按床位分，西藏地區(qū)條件最艱苦。西藏地區(qū)做為民族八省區(qū)其中之一，地處青藏高原，城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)與其他省份相比，通勤更加困難、貧困人口多、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平相對落后，為保障廣大居民看病就醫(yī)的問題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平有待加強(qiáng)。

（二）醫(yī)療保健意識

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出情況

云南省城鄉(xiāng)居民人均年消費(fèi)支出為18622.4 元，其中人均醫(yī)療保健支出1526.7 元，占比8.2%。農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出為7330.5元，其中人均醫(yī)療保健支出620.1 元，占比8.5%。

根據(jù)2016 年全國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒所示，分別統(tǒng)計了全國31個地區(qū)城鎮(zhèn)居民的人均消費(fèi)支出、人均醫(yī)療保健支出和農(nóng)村居民的人均消費(fèi)支出、人均醫(yī)療保健支出。

通過STATA14 對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計所得，Variable 代表變量名稱，共計4 個分類。Obs 代表地區(qū)，總計31 個。Mean 代表中間值。Std.Dev.代表標(biāo)準(zhǔn)差，數(shù)據(jù)離散程度。Min 表示最小值，Max 表示最大值。

表6

從人均消費(fèi)支出（城鎮(zhèn)居民）來看，全國消費(fèi)支出最高的是上海市，消費(fèi)支出為39856.8元，消費(fèi)支出最低的是山西省16992.8元，31 個地區(qū)消費(fèi)支出中間值為22344.4 元，云南省消費(fèi)支出18622.4元，在31 個地區(qū)排第26 名。

從人均醫(yī)療保健支出（城鎮(zhèn)居民）來看，全國消費(fèi)支出最高的是上海市，消費(fèi)支出為2839.9 元，消費(fèi)支出最低的是西藏自治區(qū)585.3 元，31 個地區(qū)消費(fèi)支出中間值為1652.245 元，云南省消費(fèi)支出1526.7 元，在31 個地區(qū)排第20 名。

從人均消費(fèi)支出（農(nóng)村居民）來看，全國消費(fèi)支出最高的是浙江省市，消費(fèi)支出為17358.9 元，消費(fèi)支出最低的是西藏自治區(qū)6070.3 元，31 個地區(qū)消費(fèi)支出中間值為10507.96 元，云南省消費(fèi)支出7330.5 元，在31 個地區(qū)排第30 名。

從人均醫(yī)療保健支出（農(nóng)村居民）來看，全國消費(fèi)支出最高的是上海市，消費(fèi)支出為1707.1 元，消費(fèi)支出最低的是西藏自治區(qū)152.6 元，31 個地區(qū)消費(fèi)支出中間值為969.174 元，云南省消費(fèi)支出620.1 元，在31 個地區(qū)排第28 名。

由上述數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，云南省各人均消費(fèi)支出在全地區(qū)排名靠后，尤其是農(nóng)村人均消費(fèi)支出，然而在人均醫(yī)療保健消費(fèi)中，都有所上升，尤其是城鎮(zhèn)居民。由此可知，云南省城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保健消費(fèi)的意識比農(nóng)村居民對醫(yī)療保健消費(fèi)的意識要高。

四、云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題

（一）醫(yī)療服務(wù)條件不足

醫(yī)療服務(wù)條件是醫(yī)療保健中比較重要的基礎(chǔ)建設(shè)條件，小病看社區(qū)醫(yī)院，大病看綜合醫(yī)院。這有效的緩解大型醫(yī)院的排隊掛號、看病時間，有效的降低看病費(fèi)用，增強(qiáng)看病效率。云南省的社區(qū)服務(wù)站和社區(qū)服務(wù)中心在全國范圍內(nèi)排名不算高，社區(qū)服務(wù)中心排名第23 名，共計195 家。其中，無床位機(jī)構(gòu)數(shù)76 家、十床位以內(nèi)機(jī)構(gòu)數(shù)15 家，十至三十張床位機(jī)構(gòu)數(shù)37 家，三十至五十張床位機(jī)構(gòu)數(shù)28 家，五十至一百張床位機(jī)構(gòu)數(shù)33 家，一百以上張床位機(jī)構(gòu)數(shù)6 家。社區(qū)服務(wù)站排名第19 名，共計373 家。其中，無床位機(jī)構(gòu)數(shù)293 家，十床位以內(nèi)機(jī)構(gòu)數(shù)54 家，十床以上機(jī)構(gòu)數(shù)26 家。

（二）醫(yī)療保健意識不足

云南省農(nóng)村居民醫(yī)療保健意識有些不足，在全國31 個地區(qū)中，云南省農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)能力排名第28，相比云南省城市居民醫(yī)療保健消費(fèi)能力的排名第20，充足的醫(yī)療保健意識是保障健康體魄的前提保障，不斷提高自己的醫(yī)療方面的支出的投入，才能保證一個家庭的安全健康。

（三）基金籌集能力單一

云南省2010 年、2014 年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金收入明顯低于基金支出，2011 年，2012 年，基金收入與基金支出相差不多，結(jié)余很少。顯然，單一的政府補(bǔ)貼是基金收入單薄的首要因素，再者，云南省是民族地區(qū)，社會文化，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不如其他沿?；蛞痪€城市，政策相對保守，如何能夠加大基金籌集能力，需要政府相關(guān)單位有效調(diào)整政策法規(guī)。

（四）大病保險報銷程序繁瑣

據(jù)相關(guān)調(diào)查研究，86.3%的病患對于大病保險報銷程序的復(fù)雜程度不滿，不僅程序復(fù)雜，耗時長，且報銷資金延遲到賬問題嚴(yán)重。這對于大病保險制度是不小的負(fù)面影響，大病保險是重大病患在進(jìn)行基本醫(yī)療報銷之后，進(jìn)行二次報銷，一般來說對于家庭困難的群眾來講，看病費(fèi)用十分沉重，如果報銷資金延遲到賬，那對于病患下一輪看病住院成為很大問題。

五、完善云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的對策建議

（一）醫(yī)療資源條件不足

政府需要不斷創(chuàng)新政策，完善醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)，目前國內(nèi)沒有專門針對醫(yī)療方面相關(guān)的政策法規(guī)，如果能夠大程度的支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)基本醫(yī)療的發(fā)展，提供更加成熟的醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)，大批量引進(jìn)相關(guān)醫(yī)療人員，提高基本社區(qū)醫(yī)療條件的發(fā)展，那么會減少醫(yī)療浪費(fèi)的情況，讓小病在社區(qū)醫(yī)院解決。緩解大病患者去大型醫(yī)院看病的困難程度。

（二）提高醫(yī)療支出能力

政府需要提高政策宣傳能力，結(jié)合創(chuàng)新相關(guān)政策法規(guī)，提高人民群眾對健康知識的普及能力，深刻認(rèn)識大病之前的預(yù)防能力，減少大病發(fā)生概率。刺激人民群眾基本收入，提高對醫(yī)療方面的支出。也可以通過二次分配，將醫(yī)療支出能力作為一種保障政策。

（三）基金籌集能力單一

政府補(bǔ)貼作為醫(yī)療基金籌集能力的唯一渠道，補(bǔ)貼能力大小，會影響基金收入大小，因此，將基金結(jié)余效率最大化尤為重要，政府可以將醫(yī)療每年結(jié)余作為一種產(chǎn)品，保證資金不流失的情況下，投放到市場中，將其升值，此消彼長的情況下，將會與以往大有不同。但是，如何管控資金的正確升值是須當(dāng)解決的問題。

（四）大病保險報銷程序繁瑣

大病保險報銷程序上應(yīng)該簡潔化、高效化、透明化，以提高基本醫(yī)療制度的社會保障水平。對于普通醫(yī)患來說，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療報銷手續(xù)已經(jīng)夠復(fù)雜了，涉及異地報銷手續(xù)就更加復(fù)雜了。大病醫(yī)療制度當(dāng)中，應(yīng)該對保險費(fèi)用報銷方面有所改善提高，采取相應(yīng)的簡化報銷手段，縮短報銷費(fèi)用到賬時間，提高報銷效率。其次，應(yīng)該擴(kuò)大醫(yī)療目錄，擴(kuò)大報銷醫(yī)療范圍，緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。

注釋：

[1]國發(fā)〔2016〕3 號，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，http：//www.dejiang.gov.cn/zxfw/ggfw/shbz/shbx/ylbx_75233/201808/t20180809_3093641.html.

[2]國發(fā)［1998］44 號，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，http：//www.hengshan.gov.cn/xxgk/glgk/shbz/ylbx_59758/201710/t20171016_1412971.html.