成本核算與分析在公立醫(yī)院體外診斷試劑管理中的應用

李 琳 周 偉 李愛東

1.中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦，北京 100021；2.中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院績效與運營管理辦公室，北京 100730

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中推進公立醫(yī)院補償機制改革、加大醫(yī)保支付方式改革力度等政策旨在引導公立醫(yī)院加強精細化管理，增強公立醫(yī)院內部控制和抵御風險的能力，從而用較少的投入取得更好的社會效益和經濟效益[1]。同時，鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和社會辦醫(yī)對公立醫(yī)院發(fā)展形成了競爭壓力，迫使公立醫(yī)院在穩(wěn)定運行中更加關注成本效益，加強提質、增效、控費等方面的實效管理。提高醫(yī)院總體收益水平的基本方式就是實現開源節(jié)流，增加醫(yī)院有效醫(yī)療收入的同時做到主動控費[2]。在現有醫(yī)療服務價格政策限制和外部監(jiān)管的大環(huán)境下，公立醫(yī)院開拓收入補償的渠道較少，收入增長受限凸顯了加強成本管控的重要性，迫切需要進一步挖掘可控制的成本費用潛力。

公立醫(yī)院醫(yī)療收入構成中檢驗和病理收入所占比重較大。臨床應用體外診斷試劑（以下簡稱“試劑”）是醫(yī)院開展醫(yī)學檢驗、病理診斷的主要工具。根據國家制訂的醫(yī)療服務收費標準，試劑不能向患者單獨收費，其成本包含在檢驗項目的收費價格中。2019 年北京市醫(yī)耗聯動綜合改革落幕，下調了檢驗項目收費標準。價格調整政策的出臺進一步要求公立醫(yī)院加快運行機制改革，加強試劑采購前、使用中的成本管控，提高試劑采購準入和使用管理的科學性、規(guī)范性，從而有效應對新的價格政策。成本核算和分析作為經濟分析、輔助決策的有效工具，可以應用于檢驗試劑運行的全過程[3]。一方面，分析評價醫(yī)院在用檢驗試劑的使用情況，以便采取管理措施提高其使用效率、降低使用成本；另一方面，資金使用與效益評價相結合，能夠有效指導醫(yī)院的檢驗試劑采購規(guī)劃和立項。

1 醫(yī)院試劑的分類

醫(yī)院檢驗、病理結果的準確性直接關系到患者的疾病診斷、臨床觀察和治療方案，是重要的醫(yī)學信息來源。隨著新技術、新療法的應用，醫(yī)學檢驗的技術發(fā)展和檢測應用也日益廣泛。按照不同用途和方法學，體外診斷試劑分為臨床血液學和體液學檢驗試劑、臨床化學檢驗試劑、臨床免疫學檢驗試劑、微生物學檢驗試劑、組織細胞學檢驗試劑、變態(tài)反應、自身免疫診斷檢驗試劑、遺傳性疾病檢驗試劑、分子生物學檢驗試劑、其他檢驗試劑[4]。在醫(yī)院實際應用中，根據不同的使用目的，從經濟管理的角度可以分為臨床醫(yī)學檢驗用試劑、科研教學實驗室試劑[5]?？蒲薪虒W實驗室試劑一般指的是在實驗室進行課題研究、項目研發(fā)所使用的實驗試劑，不應用于患者檢驗、治療目的，不直接產生經濟效益。臨床醫(yī)學檢驗用試劑是公立醫(yī)院檢驗實驗室為患者血液、體液、組織或細胞等標本進行檢測時所用，是醫(yī)院運營中的主要工具和成本消耗[6]。立足于加強醫(yī)院運營管理能力、提高經濟效益的目的，本文重點對臨床醫(yī)學檢驗用試劑進行研究分析。

2 開展成本與核算分析的意義

2.1 為深化醫(yī)藥體制改革提供參考依據

目前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務項目收費標準主要由價格政策主管部門審批定價[7]。通過對檢驗試劑進行專項成本核算與分析，可有效歸集檢驗、病理項目的實際成本，為項目價格標準的制訂提供可靠依據。同時，成本核算與分析結果可為國家政策主管部門動態(tài)調整項目價格、啟動試劑集中招采、調節(jié)醫(yī)保報銷比例等決策提供動態(tài)數據，為進一步深化醫(yī)藥體制改革、落實公立醫(yī)院補償機制提供參考依據，使人民群眾享受質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務的同時又能使醫(yī)院的投資和發(fā)展處于良性循環(huán)[8]。

2.2 為醫(yī)院管理層提供決策依據

檢驗試劑與醫(yī)療工作的質量和安全密切相關，保障醫(yī)療服務、科學研究所需試劑的供應保障及質量效益是醫(yī)院運營管理的重要環(huán)節(jié)。通過核算檢驗項目成本消耗并進行經濟效益分析，有助于醫(yī)院管理部門針對不同檢驗項目盈虧情況采取不同的試劑管控措施，從而降低患者的醫(yī)療費用，減輕患者的經濟負擔，有效控制醫(yī)療費用支出[9]。依據數據分析結果進行檢驗試劑科學管理也是醫(yī)院增收節(jié)支，開展績效評價，提高經濟效益的重要保證[10]。

2.3 為規(guī)范試劑管理工作提供依據

根據現行價格政策規(guī)定，檢驗、病理項目在定價中包含了試劑成本，比如為患者做個血液檢測或活檢組織病理診斷等，試劑不再向患者另行收費。因此，醫(yī)院試劑成本管控效果將直接影響項目開展的效益[11]。試劑管理工作主要由醫(yī)院的采購主管部門和臨床實驗科室共同完成，測算檢驗試劑成本，開展效益分析并反饋臨床實驗科室，用于控制試劑采購價格、規(guī)范試劑使用、降低試劑成本。采購主管部門可依據數據分析結果不斷完善試劑管理制度，為開展試劑采購工作提供議價依據，建立在用試劑相關管理考核指標體系[12]；臨床實驗科室可了解在用檢驗試劑的基本動態(tài)，加強內部規(guī)范化領用、清點管理，針對需重點進行成本管控的試劑加強日常監(jiān)管，提升檢驗試劑使用效益。

3 成本效益分析在檢驗試劑管理中的應用

根據“合理收費，節(jié)約支出”的原則[13]，通過對檢驗項目進行成本核算和數據分析，反映出公立醫(yī)院收費水平與醫(yī)療項目成本相背離的狀況，為醫(yī)療服務價格改革中進一步推動以醫(yī)療服務項目成本定價和價格調整奠定基礎，同時醫(yī)院可充分掌握不同檢驗項目的實際成本效益情況，運用成本效益分析方法比較項目的全部成本和效益、評估項目價值，幫助醫(yī)院管理者了解項目收益能力，識別優(yōu)勢項目，在滿足臨床需求的前提下做出正確的經濟決策，從而以最小的成本獲得最大的收益[14]。對于已開展和計劃開展的醫(yī)療服務項目，公立醫(yī)院都可以根據實際情況，在醫(yī)療服務價格一定和服務量相對穩(wěn)定的條件下，按照上述方法做好醫(yī)療服務成本的核算與管控。下面以部分檢驗項目為例進行核算和成本效益分析，并依據核算和數據分析結果提出試劑管理方面的建議。

3.1 檢驗項目價格和成本構成

在現行醫(yī)療服務價格項目收費辦法中，檢驗項目試劑成本包含在項目價格內，且占項目總成本的比重最大[15]。公立醫(yī)院開展的檢驗項目成本費用從總體結構上來說，由人員費用、檢驗試劑、材料消耗、設備設施費、其他運行費用和管理費用構成，檢驗項目試劑成本為主要變動成本[16]。例如，醫(yī)院檢驗科所開展的A 檢測項目收費標準為90 元，單位成本96 元，其主要成本構成為人員經費38.3 元、試劑材料費45 元、固定資產折舊費0.5 元、水電及其他費用12.2 元，試劑成本占單位總成本的47%，是該項醫(yī)療服務的主要消耗和支出。根據重要性原則，在保證人員費用的支出、充分控制管理費用的支出、保證醫(yī)療質量的前提下，醫(yī)院應該著重核算、控制、管理試劑成本，合理計算其開支和耗用標準，控制每單元服務量中的試劑成本比重，保證在價格一定的前提下通過節(jié)約獲得較好的收益[17]。

3.2 醫(yī)療服務項目收費成本比

收費成本比是醫(yī)療服務項目收費標準與項目實際成本的比率，反映了醫(yī)療服務項目的收費水平在多大程度上覆蓋了成本。收費成本比小于100%，說明收費標準低于成本，收費成本比大于100%說明收費標準高于成本。醫(yī)院可運用收費成本比對醫(yī)療服務項目收費水平進行測算分析以挖掘支出管控方面的潛力。對于收不抵支的項目，需作為重點加強成本控制和管理，提高此類醫(yī)療服務項目的效益；對于成本控制較好、可取得更高收益的項目，應加大常規(guī)管理與投入力度[18]。

以表1 中A 測定項目、B 檢測項目的例均收費、成本數據為例，兩個項目收費標準不足以彌補項目成本，價格不能反映價值，出現成本倒掛。試劑成本占總成本比重較高，分別為67.7%、70.6%，是造成損益的主要因素。從收費成本比角度進行對比分析可知，目前A、B 項目試劑成本占收入的比例分別為72.2%、73.7%，收費成本比均小于100%。在收費標準不變的前提下，假設公立醫(yī)院與試劑供應商重新議價，目標價格為項目收入的50%，重新議價后試劑成本下降為45 元、475 元，收費成本比提高至118.45%，124.03%，A 測定項目損益由每例虧損5.98 元變化為每例結余14.02 元，、B 檢測項目損益由每例虧損40.93 元變化為結余184.07 元，項目的收費價格可有效彌補成本。

因此，通過控制試劑采購價格，降低成本，可直接影響項目開展的效益，提高項目含金量。

表1 部分檢驗項目例均收費、成本數據比較

3.3 檢驗試劑的購置前成本效益論證

試劑是公立醫(yī)院開展檢驗項目的主要物質消耗材料，按照現有的收費政策，試劑通過項目價格體現其價值的轉移。因此，公立醫(yī)院應加強對試劑采購價格的監(jiān)管，在保證質量的前提下，對檢驗試劑相關的項目進行購置前預期效益論證及購置后的運行效益分析，一方面幫助合理確定采購目標價格，為醫(yī)院選擇質優(yōu)價廉的試劑[19]。另一方面，通過成本效益論證為醫(yī)院做出科學合理的試劑配備決策提供重要依據[20]。

假設醫(yī)院為檢驗科擬開展的生化檢測項目采購檢驗試劑，該項目例均收入為10 元，工作量為每月400 000 例。經前期招標，入圍A、B、C 共3 家供應商。管理部門為醫(yī)院經濟效益需要，開展成本效益論證。通過表2 數據可見，A 產品次均試劑成本為3.12 元，B 產品次均試劑成本為2.66 元，C 產品次均試劑成本為2.23 元。經論證，A 產品年結余達2991 萬元，B 產品年結余達3211 萬元，C 產品年結余達3418 萬元。本著增收節(jié)支、提高資源使用效率、實現醫(yī)院高效率運營的目的，在滿足臨床需求的前提下應選擇C 產品。

表2 檢驗試劑成本效益論證表（萬元）

4 加強試劑管理工作建議

鑒于醫(yī)藥體制改革中醫(yī)療收入結構性調整降低了設備檢驗類項目價格，造成醫(yī)院檢驗收入下降、醫(yī)院運營壓力增大，在充分控制試劑成本的同時，管理部門應采取有效措施對試劑管理工作進行全面改革，充分運用信息化手段，將以前粗放式經驗行為管理模式規(guī)范成科學的采購方式、完善的庫存管理、規(guī)范化的臨床使用和質量監(jiān)測流程，進一步降低管理成本、提高使用效率[21]。

4.1 完善優(yōu)化試劑管理制度

試劑管理方面現階段一直缺少政策指導，近年來，雖然國家主管部門對體外診斷試劑的注冊管理及質量監(jiān)督管理逐步強化，陸續(xù)出臺相關政策性文件，規(guī)范試劑的采購、運輸及使用等內容。但對于試劑的供應保障、廠商授權選擇以及集中招標采購等方面都缺乏針對性的政策指導。這就要求公立醫(yī)院必須根據試劑管理特點制訂完善試劑管理制度，明確管理原則、組織架構、試劑采購、質量規(guī)范、庫存領用、績效考核、供應商服務評估等管理辦法，做到系統化全流程管理均有據可循[22]。

4.2 分類分級動態(tài)管理

將醫(yī)院在用試劑按用途及方法學進行歸類，通過關聯試劑及相對應的檢驗項目，調取檢驗項目收費和試劑出庫區(qū)間數據，利用成本核算方法計算檢驗單測試的收入、成本、收費成本差、收費成本比等數據，進行分類對比分析，差異數據要充分查找原因，不斷完善試劑管理制度，規(guī)范臨床實驗室合規(guī)使用，避免浪費，嚴控試劑成本，形成動態(tài)管理模式[23]。

4.3 強化試劑管理信息化

因該模式試劑管理指標較多，在日常領用出入庫及結算系統的基礎上，應拓展管理系統功能，將服務質量、日常監(jiān)管、成本測算、差異數據一并匯總納入，通過管理系統進行數據挖掘，做到有數據、有結果、有分析、有問題。隨著指標更新變動強化管理措施，在不斷提升服務質量的情況下用成本管控手段。

5 結論

醫(yī)藥分開改革通過調整補償機制，對醫(yī)院的收入產生重要影響。繼降低藥占比之后，加強耗材管控、降低包括試劑在內的耗材占比是醫(yī)改的另一項重要舉措。檢驗試劑成本效益分析是改革醫(yī)院內部運營機制、提高社會效益、適應改革方向的需要，通過成本核算和分析加強檢驗試劑科學管理，最終實現“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的衛(wèi)生體制改革目標[24]。如何建立一個長期有效、共同認可的檢驗試劑成本效益評估系統，是我們未來工作中研究的重點。成本效益分析既可用在準備投資的試劑上進行效益預評估，也可以用在現有的試劑上進行效益追蹤評估[25]?？傊瑢z驗試劑進行成本效益分析，幫助醫(yī)院管理者了解項目收益能力，識別優(yōu)勢項目，能為科學管理醫(yī)院的固定資產提供依據，有助于提高醫(yī)院管理檢驗試劑的能力，是加強醫(yī)院內部控制和降低醫(yī)院成本的重要戰(zhàn)略性舉措，對醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要的作用和意義。