1187 例上消化道出血急會診的病因分析

沈 蕾 孫 剛 張曉梅

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100853

消化道出血屬于消化科急癥，在消化科急會診中最為常見，患者會出現(xiàn)嘔血、便血等臨床表現(xiàn)[1-2]，快速準確地判斷病因，并及時地給予對癥治療，對病情的進展及預(yù)后都極為重要[3-4]。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心（以下簡稱“我院”）作為一所綜合型三甲醫(yī)院，其消化道出血的患者多且組成類型豐富。因此，本研究選取消化道出血急癥患者的病例資料進行匯總分析，具有一定的代表性。通過比較病例特征，分析不同患者人群的病因差別，為消化科醫(yī)師在今后的急會診工作中提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準：2018 年6 月—2019 年6 月我院門診及住院部通過院內(nèi)會診系統(tǒng)呼叫過消化內(nèi)科急會診，以嘔血、黑便為主訴，在出血后3 d 內(nèi)進行過胃鏡檢查，最終診斷為上消化道出血的患者。排除標(biāo)準：非急會診的輕癥上消化道出血；有嘔血、黑便癥狀，但經(jīng)相關(guān)檢查判定為口腔、鼻咽部或呼吸道出血；性別、年齡、相關(guān)檢查、化驗結(jié)果等資料不完整。

1.2 方法

回顧性收集、分析病歷資料，錄取相關(guān)信息，包括性別、年齡、胃鏡檢查結(jié)果、最后診斷等[5]。將納入患者以性別進行分組，其中男性組752 例（63.4%），女性組435 例（36.6%），男女比例為1.7∶1。另將患者按年齡分為中青年組（＜60 歲）628 例，老年組（≥60 歲）559 例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入1187 例患者，年齡16～89 歲，平均（61.1±14.3）歲。急性上消化道出血最常見的病因依次是肝硬化失代償門脈高壓480 例（40.4%），其中食管胃底靜脈曲張423 例，門脈高壓性胃病57 例；NSAID 相關(guān)急性胃黏膜病變310 例（26.0%）；消化性潰瘍177例（14.9%），其中十二指腸球部潰瘍106 例，胃潰瘍59 例，復(fù)合型潰瘍12 例；惡性腫瘤117 例（9.9%），其中胃/十二指腸惡性腫瘤86 例，胃/十二指腸以外的惡性腫瘤31 例；血管畸形34 例（2.9%），其中Dieulafoy 病34 例，胃毛細血管擴張癥19 例；賁門黏膜撕裂綜合征19 例（1.6%）；胃間質(zhì)瘤16 例（1.3%）；不明原因上消化道出血34 例（2.9%）。

2.2 不同性別上消化道出血急會診患者病因比較

兩組患者急性上消化道出血常見病因的排序相同，均為肝硬化失代償門脈高壓、NSAID 相關(guān)急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、惡性腫瘤、血管畸形、賁門黏膜撕裂綜合征、胃間質(zhì)瘤。男性組消化性潰瘍占比高于女性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.3 不同年齡組上消化道出血急會診患者病因比較

中青年組急性上消化道出血病因依次是肝硬化失代償期、NSAID 相關(guān)急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、惡性腫瘤；老年組依次是肝硬化失代償期、NSAID 相關(guān)急性胃黏膜病變、惡性腫瘤、消化性潰瘍。中青年組肝硬化失代償期門脈高壓、消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征的構(gòu)成比均高于老年組，NSAID 相關(guān)急性胃黏膜病變、惡性腫瘤的構(gòu)成比低于老年組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

3 討論

消化科急會診中，上消化道出血是最為常見的急癥之一，處理不當(dāng)可危及生命[6]，通常以嘔血、黑便為主要癥狀，給患者的心理造成極大壓力。急會診醫(yī)生需要及時抵達，快速完成問診、查體，結(jié)合患者的病史及現(xiàn)有的檢查結(jié)果，根據(jù)經(jīng)驗判斷出最有可能的出血病因，并給予合理治療[7]。此后再根據(jù)胃鏡檢查的結(jié)果進行印證并加以調(diào)整。因此，患者年齡、性別、既往史等相關(guān)資料都是協(xié)助醫(yī)生判斷出血病因的重要考量因素。

表1 不同性別患者上消化道出血病因構(gòu)成[例（%）]

表2 不同年齡患者上消化道出血的病因構(gòu)成[例（%）]

本研究回顧性分析年齡、性別與上消化道出血病因的關(guān)聯(lián)，進行病因分析，為會診醫(yī)師提供參考。往期文獻顯示[8-10]，上消化道出血最常見的病因是消化性潰瘍。而本研究結(jié)果顯示，我院上消化道出血急會診的病因以肝硬化失代償期門脈高壓性出血為主，分析有以下兩個可能原因：第一，由于醫(yī)療的普及以及多種類型質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用，消化性潰瘍導(dǎo)致的出血已明顯減少，通常懷疑胃炎或潰瘍病的患者早期就會被使用質(zhì)子泵抑制劑，這很大程度上可以緩解潰瘍，預(yù)防大出血，因此大量的潰瘍病輕癥患者可以普通門診取藥，院外自愈，而發(fā)展成大出血至我院急診就診的病例在潰瘍病患者中并不常見；第二，我院屬于北京市較大的綜合性三甲醫(yī)院，慕名前來就診的重癥患者以及社區(qū)醫(yī)院難以處理的急危重癥患者更傾向于來我院就診，因此疾病的種類并不能代表整體人群的患病情況，重癥患者的比例會偏高。而門脈高壓所致的上消化道出血通常出血量大、病情重、進展快，更易發(fā)展成重癥，因此在我院上消化道出血急會診中占據(jù)多數(shù)。大型綜合性醫(yī)院急會診上消化道出血的病例構(gòu)成有其獨特性，門脈高壓所致出血的患者比例更高，值得會診醫(yī)師關(guān)注。與潰瘍病出血不同，此類患者因肝硬化失代償，通常合并凝血功能障礙[11-13]，因此輸紅細胞的同時，還需要輸新鮮血漿以改善患者的凝血功能，并需要更積極的內(nèi)鏡下止血，方才能控制病情，比潰瘍病出血患者需要調(diào)動更多的醫(yī)療資源。

通過比較不同性別患者上消化道出血病因發(fā)現(xiàn)，消化性潰瘍導(dǎo)致出血的病例構(gòu)成比男性多于女性。分析原因，消化性潰瘍與生活方式有密切聯(lián)系[14]，男性中有飲酒史的比例更高，患潰瘍病導(dǎo)致出血的風(fēng)險也相應(yīng)增高[15]。而其他出血病因中不同性別無明顯差異。

比較我院急會診中青年組和老年組急性上消化道出血病因，中青年組中消化性潰瘍排在惡性腫瘤之前，而老年組則相反，年齡越大腫瘤發(fā)病率越高可解釋這一現(xiàn)象。比較中青年組和老年組的上消化道出血病因構(gòu)成，中青年組肝硬化失代償期門脈高壓、消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征的構(gòu)成比更高，老年組NSAID 相關(guān)急性胃黏膜病變、惡性腫瘤的構(gòu)成比更高。分析原因，中青年生活節(jié)奏更快，在外進食及飲酒更多，因此潰瘍會更常見[16-18]，相應(yīng)肝硬化失代償期門脈高壓出血的風(fēng)險也更高，老年人生活相對規(guī)律，生活方式導(dǎo)致的潰瘍急性出血相比中青年更少；賁門黏膜撕裂多繼發(fā)于劇烈嘔吐之后，老年人咽喉反射相對中青年人更弱，肌肉更松弛，嘔吐導(dǎo)致的撕裂相對中青年更少。相對于中青年人，老年人生理病理方面有其特殊性[19]，老年人基礎(chǔ)疾病多，小劑量阿司匹林廣泛應(yīng)用于罹患有心血管或腦血管疾病的老年人[20-21]，從而導(dǎo)致的NSAID 相關(guān)急性胃黏膜病變也相應(yīng)增多[22-23]。因此在上消化道出血急會診中，對于老年患者要尤其關(guān)注其基礎(chǔ)疾病及用藥史，特別是阿司匹林等抗凝藥[24]。對于心內(nèi)科醫(yī)生而言，也應(yīng)引起重視，嚴格阿司匹林的用藥指征，對不得不長期服用阿司匹林等藥物的患者保持關(guān)注[25]，出現(xiàn)腹部癥狀時開具胃鏡檢查，及時調(diào)整用藥，必要時同時給予質(zhì)子泵抑制劑以預(yù)防大出血的發(fā)生[26]。

本研究顯示，尚有34 例胃鏡未發(fā)現(xiàn)明確病變的上消化道出血患者。此類情況有以下兩種原因：其一，胃鏡檢查不及時，食管/胃/十二指腸出血病灶已停止出血，通常是急性的炎癥導(dǎo)致的黏膜損傷，由于損傷并不重，在禁食并使用質(zhì)子泵抑制劑后，黏膜逐漸修復(fù)，因此胃鏡下見不到活動性出血；其二，出血病灶位于十二指腸降段以遠，或者位于空腸上段，通過患者劇烈的嘔吐表現(xiàn)為嘔血，但超出了胃鏡檢查的可視范圍，因此也未能發(fā)現(xiàn)病變。由此建議上消化道出血患者在病情允許時，盡早開展胃鏡檢查對明確診斷有重要意義[27-29]。胃鏡檢查陰性的嘔血患者，應(yīng)考慮進一步行小腸鏡檢查。

本研究僅針對我院急會診的患者上消化道出血病因進行了分析，并不能代表醫(yī)院總體人群的患病情況，有其應(yīng)用的特殊場景。其局限性還包括未能在不同層級醫(yī)院進行橫向比較，未能在不同年份進行縱向比較。但本研究可作為單一樣本為今后進一步研究提供依據(jù)，并為臨床急會診醫(yī)師進行病因分析提供參考。

綜上所述，在上消化道出血急會診的病因判斷中，分析性別、年齡因素是提高診斷率的有效手段。