林家坤教授之“降陽(yáng)法”治療痰熱郁肺型慢性阻塞性肺疾病的臨床效果

趙 義 韓世偉 林家坤

1.江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院急診科，江西萍鄉(xiāng) 337000；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130117

根據(jù)2020 年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）的定義，慢性阻塞性肺疾病是一種異質(zhì)性疾病，以呼吸困難、咳嗽、咳痰等持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為主要臨床表現(xiàn)［1］。根據(jù)調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，中國(guó)總患病人口約為9990 萬(wàn)［2］。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告指出，2016 年全球有2.51 億人患有慢性阻塞性肺疾病。2015 年全世界有317 萬(wàn)人死于慢性阻塞性肺疾病，約占全球所有死亡人數(shù)的5%，慢性阻塞性肺疾病已躍居全球第五位主要死亡原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，在2020 年后慢性阻塞性肺疾病將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位，到2030 年時(shí)將成為全世界主要死因第三位［3-4］，且超過(guò)90%的死亡病例發(fā)生在非發(fā)達(dá)國(guó)家。我國(guó)慢性阻塞性肺疾病的形勢(shì)極其嚴(yán)峻，將嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量［5］。西醫(yī)治療多采用GOLD 分級(jí)治療方法，主要策略是預(yù)防及維持治療，穩(wěn)定期減輕癥狀及降低未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，急性期控制病死率［6］，具體治療包括戒煙、肺康復(fù)、合理氧療、主動(dòng)免疫、支氣管擴(kuò)張劑、激素聯(lián)合治療、抗生素的使用等［7］。西醫(yī)治療雖能暫時(shí)緩解癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)肺功能的進(jìn)行性下降，遠(yuǎn)期療效及預(yù)后不理想，且費(fèi)用高額，家庭負(fù)擔(dān)重。而中醫(yī)中藥在治療慢性阻塞性肺疾病方面有著良好的療效及預(yù)后。林家坤教授，江西省名中醫(yī)，江西中醫(yī)藥大學(xué)客座教授，主任醫(yī)師，第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，勤求古訓(xùn)，博采眾方，擅長(zhǎng)經(jīng)方治療內(nèi)科疾病，精研《傷寒論》總結(jié)出“治陽(yáng)三十六法”，并廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。本研究以林家坤教授之“降陽(yáng)法”為指導(dǎo)思想用于治療痰熱郁肺型慢性阻塞性肺疾病，效果較顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2019 年1 月—2020 年7 月江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科收治的72 例慢性阻塞性肺疾病患者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過(guò)后，告知患者，患者同意后簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將72 例患者分為治療組和對(duì)照組，每組各36 例。治療組男28 例，女8 例；平均年齡（58.92±7.45）歲。對(duì)照組男29 例，女7 例；平均年齡（60.78±8.91）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

慢性阻塞性肺疾病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰等臨床癥狀；②長(zhǎng)期暴露于危險(xiǎn)因素如吸煙、職業(yè)暴露（雕刻家、畫(huà)家、園丁、煙草商、塑料加工者、農(nóng)民、倉(cāng)庫(kù)管理員）、固體燃料、空氣污染、銅綠假單胞菌定植等之中；③肺功能檢查確定吸入支氣管舒張劑后第1 秒用力呼氣容積（FEV1）＜70%［8］。中醫(yī)證型痰熱郁肺型辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：①咳嗽，喘息氣急，胸悶甚至不得臥；②痰少難咳，痰黃或白黏。次癥：①發(fā)熱、汗出或口渴；②大便干結(jié)；③舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩；④脈數(shù)或滑數(shù)。具備主癥2 項(xiàng)加次癥2 項(xiàng)即可診斷［9］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合痰熱郁肺型辨證標(biāo)準(zhǔn)；③患者對(duì)本次治療充分了解，并自愿簽署知情同意書(shū)，且具有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)中藥過(guò)敏；②慢性阻塞性肺疾病急性加重期嚴(yán)重呼吸衰竭需有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)予以解痙、平喘、抗炎、化痰等西藥進(jìn)行治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用“降陽(yáng)法”中藥處方：姜半夏60 g、炙麻黃15 g、杏仁12 g、炙甘草10 g、細(xì)辛5 g、黃芩15 g、白芷15 g、生姜15 g。水煎成150 mL 加入鮮竹瀝50 mL，每日2 次，14 d 為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①肺功能相關(guān)指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）、FEV1、用力肺活量（FVC），使用血?dú)夥治鰞x（美國(guó)雅培I-STAT300）及肺功能檢測(cè)儀（CHESTAC-8900）進(jìn)行檢測(cè)。②使用健康調(diào)查量表36（SF-36）［10］對(duì)兩組治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，共36 項(xiàng)，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8 個(gè)方面，全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量，最高分149 分，最低分33 分，得分越高生活質(zhì)量越高。③臨床療效判定如下，顯效：痰熱郁肺型之咳嗽咳痰、喘息氣急、胸悶等癥狀消失；有效：上述癥狀改善；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善?？傆行?顯效+有效［11-12］。④中醫(yī)證候積分：以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［13］為標(biāo)準(zhǔn)，分別在治療前后觀察患者咳嗽、咳痰、胸悶、喘息氣促的變化情況，評(píng)價(jià)兩組中醫(yī)證候積分，按照無(wú)、中、輕、重分別記為0、1、2、3，得分越高，病情越嚴(yán)重［14］。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)（PO2、PCO2、FEV1、FVC）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者PO2、FEV1、FVC 均較治療前顯著升高，PCO2較治療前顯著降低，且治療組治療后PO2、FEV1、FVC 明顯高于對(duì)照組，PCO2明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后SF-36 評(píng)分比較

治療前，兩組患者SF-36 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組SF-36 評(píng)分明顯高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。PO2：動(dòng)脈血氧分壓；PCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組治療前后SF-36 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后SF-36 評(píng)分比較（分，）

注：SF-36：健康調(diào)查量表36

2.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組均有不良反應(yīng)發(fā)生，但經(jīng)對(duì)癥治療后消失，繼續(xù)用藥未再發(fā)生。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致以肺管不利、氣道不暢、肺氣壅滯、胸膺脹滿為病理改變，以喘息氣促、咳嗽咳痰、胸部膨滿、胸悶如塞，或唇甲發(fā)紺、心悸浮腫，甚至出現(xiàn)昏迷、喘脫為臨床特征的病證［15-16］。慢性阻塞性肺疾病，中醫(yī)稱為“肺脹”，因其病因病機(jī)復(fù)雜，各個(gè)中醫(yī)對(duì)此認(rèn)知不同，故而出現(xiàn)了多種治法治則［17］。如劉洪等［18］研究發(fā)現(xiàn)使用清熱解毒藥物可有效清除炎癥介質(zhì)，減緩肺組織的損害，為清熱解毒法治療慢性阻塞性肺疾病提供了證據(jù)；李治軍等［19］使用西藥聯(lián)合芪黃益肺合劑治療慢性阻塞性肺疾病效果理想，說(shuō)明補(bǔ)腎益氣法也有很好的效果；郭光輝等［20］認(rèn)為益氣化痰祛瘀才是恢復(fù)肺功能、治療慢性阻塞性肺疾病的根本法則；彭磊等［21］以“治肺不遠(yuǎn)溫”為治療原則，使用溫陽(yáng)化痰湯溫臟逐邪治療慢性阻塞性肺疾病合并肺心病效果極佳；何振雄等［22］使用南方醫(yī)科大學(xué)陳寶田教授的“三小湯”治療慢性阻塞性肺疾病，總有效率高達(dá)97.37%，說(shuō)明化痰降逆法也是治療慢性阻塞性肺疾病的有效法則之一；安會(huì)明等［23］應(yīng)用扶正固本培土生金法治療慢性阻塞性肺疾病效果斐然；呂小亮等［24］研究發(fā)現(xiàn)金水六君膠囊和金水六君口服液能明顯提高大鼠肺表面活性物質(zhì)，使支氣管病理形態(tài)明顯改善，間接證明了肺腎雙補(bǔ)也是治療慢性阻塞性肺疾病的原則之一。由于辨證分析出發(fā)點(diǎn)不同，所以治則治法各有不同，如上述的清熱解毒法、補(bǔ)腎益氣法、益氣養(yǎng)血法、溫臟逐邪法、化痰降逆法、扶正固本培土生金法、肺腎雙補(bǔ)法等，給廣大基層醫(yī)師帶來(lái)了許多困惑，目前亟需一種簡(jiǎn)單易行的治則治法。

林家坤教授分析慢性阻塞性肺疾病的喘息氣促、氣道不暢、肺氣壅滯、胸膺脹滿導(dǎo)致的喘息氣促、咳嗽咳痰、胸部膨滿、胸悶如塞等此類(lèi)癥狀皆因陽(yáng)氣上升太過(guò)。眾所周知，陰陽(yáng)分類(lèi)時(shí)一切向上向外的都屬陽(yáng)，喘息氣促者陽(yáng)氣升發(fā)過(guò)度；咳嗽咳痰者因患者內(nèi)有熱痰，郁于胸中，人體欲驅(qū)邪外出則咳嗽咳痰，陽(yáng)氣隨咳嗽向上升騰，越升越逆越咳，越咳越升越散；胸部膨滿、胸悶如塞則因肺的陽(yáng)氣始終向外周膨脹升騰擴(kuò)散，肺如橐龠，過(guò)于膨脹則失去彈性，自然出現(xiàn)桶狀胸、胸悶、呼吸困難。

縱觀整個(gè)研究過(guò)程，對(duì)照組予以常規(guī)解痙、平喘、抗炎、化痰西藥進(jìn)行治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用“降陽(yáng)法”中藥處方，兩組患者治療后各組肺功能相關(guān)指標(biāo)（PO2、PCO2、FEV1、FVC）均較治療前有所改善，但治療組治療后肺功能各相關(guān)指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。究其緣由，應(yīng)為治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用“降陽(yáng)法”中藥所致，“降陽(yáng)法”以大量姜半夏為君藥，半夏，五月成熟而枯，剛過(guò)夏至，處于夏天的中間。此時(shí)，一陰生，天地間不再是純陽(yáng)之氣，故得一陰之氣而枯，生于陽(yáng)成于陰者，故能引陽(yáng)入陰，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功效。半夏性主降，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“半夏能下氣”，《本草衍義》指出半夏“能散逆氣”。而姜半夏是經(jīng)姜制過(guò)的半夏，姜加強(qiáng)了半夏的降逆作用，故此方中使用能夠降過(guò)于升發(fā)不下之陽(yáng)氣［25-26］?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，半夏中生物堿能抑制咳嗽中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用，并有良好的祛痰效果，所以林家坤教授的“降陽(yáng)法”以大量姜半夏為君藥，降向上向外擴(kuò)散之陽(yáng)氣同時(shí)燥濕化痰，一舉兩得。以炙麻黃、杏仁為臣藥，提壺揭蓋，開(kāi)肺竅驅(qū)邪氣；佐以細(xì)辛、黃芩、白芷寒熱并施，清肺化痰排膿，鮮竹瀝豁痰開(kāi)竅；炙甘草一可調(diào)和諸藥，二可使陽(yáng)氣復(fù)位。配伍后諸藥具有鎮(zhèn)咳、豁痰、開(kāi)竅之功，可有效改善肺泡的通氣、換氣功能，故肺功能相關(guān)指標(biāo)明顯改善。治療組治療后SF-36 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），分析原因?yàn)榉喂δ芟嚓P(guān)指標(biāo)改善后生活質(zhì)量自然得到改善。本研究中，治療組經(jīng)常規(guī)西藥治療加“降陽(yáng)法”治療后，總有效率高于對(duì)照組；兩組中醫(yī)證候積分均較治療前下降，且治療組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）；治療后，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

綜上所述，應(yīng)用“降陽(yáng)法”治療慢性阻塞性肺疾病痰熱郁肺型臨床效果顯著，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可明顯改善生活質(zhì)量及臨床癥狀，值得推廣。