擇期高危經(jīng)皮冠脈介入術(shù)中體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏的護理實踐

楊 麗 張亞敏 高好考 廉 坤 韓 鵬

1.解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）心血管內(nèi)科，陜西西安 710032；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院內(nèi)科，河北承德 067000

近年來冠心病的發(fā)病率隨著社會老齡化的進展持續(xù)上升，而其發(fā)病患者中冠脈病變復(fù)雜嚴(yán)重、合并癥多的高風(fēng)險患者比例也逐漸增高。目前對此類高風(fēng)險患者多采取冠脈復(fù)雜高危經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，但因術(shù)中術(shù)后易發(fā)生心室顫動、呼吸心臟驟停、心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，常需機械循環(huán)支持如主動脈內(nèi)球囊反搏（intra aortic balloon pulsation，IABP）、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和左心輔助裝置Impella 等［1-3］。其中IABP 依靠患者的左室功能增加冠脈血流和心輸出量［4］，對血流動力學(xué)完全崩潰的患者無效。而ECMO 可在患者心功能嚴(yán)重受損時由血泵代替心臟輸血功能提供短期循環(huán)支持［5-7］，但ECMO 增加逆向無搏動血流可引起心肌耗氧量和心臟后負荷增加，IABP 和ECMO 的工作原理協(xié)同互補［8-10］。解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管內(nèi)科曾對ECMO 聯(lián)合IABP 循環(huán)支持下成功實施高危冠脈患者PCI 術(shù)進行過報道［11］，本研究進一步總結(jié)了我院ECMO聯(lián)合IABP 循環(huán)支持下實施高危冠脈PCI 術(shù)的患者的相關(guān)護理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集我院2018 年5 月—2020 年4 月在ECMO 聯(lián)合IABP 循環(huán)支持下行高危PCI 術(shù)的43 例患者進行回顧性分析。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高危PCI 患者［11］定義：左心室功能受損左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%合并嚴(yán)重左主干狹窄或廣泛多支病變或目標(biāo)血管以側(cè)支循環(huán)代償另一支閉塞血管并供應(yīng)超過40%的心肌供血；術(shù)前行冠狀動脈造影檢查提示存在左主干和/或嚴(yán)重三支病變，血管狹窄程度＞85%；術(shù)前超聲心動圖提示左室增大及LVEF 降低，同時左室不同部位、不同范圍運動減弱，心絞痛頻發(fā)需要藥物干預(yù)或機械輔助治療；合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等其他嚴(yán)重臟器疾病。②在ECMO 聯(lián)合IABP 循環(huán)支持下行高危PCI 術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常不能配合完成研究；②提前出院；③孕婦或合并其他危重疾病患者。

1.2 循環(huán)支持的建立和撤除

1.2.1 IABP 建立和撤除 IABP 的建立：股動脈經(jīng)皮穿刺或股動脈切開建立通道，插入深度約750 px，降主動脈起始端為最佳位置；多由心電圖觸發(fā)，無自主心率或心動過緩者可由起搏觸發(fā)，反搏比從1∶1 起始，氣壓由高起始，心功能改善后逐漸下調(diào)。

IABP 的撤除標(biāo)準(zhǔn)：①平均動脈壓＞70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且無需應(yīng)用升壓藥物；②尿量＞1 mL/（kg·h）；③無心力衰竭或惡性心律失常發(fā)生；④血流動力學(xué)穩(wěn)定，周圍循環(huán)好；⑤反搏比降至1∶3 后上述指標(biāo)維持穩(wěn)定。

1.2.2 ECMO 建立和撤除 ECMO 的建立：采用切開穿刺或Seldinger 法經(jīng)皮穿刺股動脈-靜脈，建立V-AECMO。切開穿刺術(shù)在局麻下切開皮膚、皮下組織，暴露右股動靜脈，直視下分別將15～17 Fr（6.0 cm）和19～21 Fr（7.5 cm）的肝素涂層插管（美敦力公司）插入股動靜脈入徑，建立V-A ECMO；Seldinger 法經(jīng)皮穿刺股動脈-靜脈，建立V-AECMO，其他步驟同切開穿刺術(shù)。

ECMO 的撤除流程：術(shù)畢冠狀動脈造影示病變血管血流恢復(fù)暢通，患者心功能良好，將ECMO 輔助流量逐漸降至1.0 L/min 下觀察5～10 min 無異常后可停機，停機后30 min 患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且無不適，可撤除ECMO，繼續(xù)IABP 輔助。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前患者護理 ①一般情況護理：密切觀察患者臨床表現(xiàn)如胸悶氣短、心絞痛，特別是夜間休息情況及夜間憋醒、不能平臥情況等心功能不全癥狀。②密切關(guān)注患者的心率和心律，必要時行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，發(fā)生惡性心律失常如連續(xù)性室性心動過速、心室撲動和心室顫動等應(yīng)監(jiān)測患者雙手血氧飽和度，＜95%應(yīng)及時告知醫(yī)生并提高氧流量。③密切觀察持續(xù)有創(chuàng)血壓和平均動脈壓（MAP）監(jiān)測和中心靜脈壓，維持MAP 50～70 mmHg。④向醫(yī)生匯報患者出入量情況，積極糾正心衰癥狀。⑤對患者進行心理疏導(dǎo)，避免因術(shù)前緊張增加心肌負荷誘發(fā)急性左心衰。

1.3.2 術(shù)中患者護理 復(fù)雜高位PCI 術(shù)中患者因左右橈/肱動脈放置導(dǎo)管進行左右冠脈血管處理、左右股動脈分別放置IABP 和ECMO 而活動受限，其大幅度不由自主活動可引起插管脫落；患者精神緊張可能增加迷走反射導(dǎo)致心率和血壓下降；術(shù)中冠脈缺血會引起患者疼痛不適或心律失常。這些情況都會對手術(shù)造成不良影響，因此術(shù)中患者護理非常重要。①告知患者盡量不要動，如有不適特別是胸悶氣短等及時告知醫(yī)生，密切關(guān)注患者精神狀況，觀察面部有無出汗、膚色變化等。②術(shù)中監(jiān)測記錄心電、血氧飽和度變化，定期檢查各穿刺部位有無出血和血腫。③監(jiān)測持續(xù)有創(chuàng)血壓、MAP 和中心靜脈壓。④每隔1 h 向醫(yī)生匯報患者出入量。⑤患者術(shù)中需要輸血時記錄輸入量。

1.3.3 術(shù)中IABP 和ECMO 設(shè)備的護理 ①定時檢查IABP 和ECMO 管道，保證接口固定牢固，保持管道功能位，避免拖、拉、拽管道，預(yù)防脫出、脫節(jié)等安全隱患，保持良好的密閉性，防止管路進氣，發(fā)現(xiàn)松動、滲漏或血栓形成等情況時及時告知醫(yī)師處理。②監(jiān)測IABP 和ECMO 管路及流量變化情況，術(shù)中操作引起患者冠脈血流降低、血壓下降、ECMO 管路抖動或流量下降等情況應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理。③定時監(jiān)測患者氧合情況、觀察膜肺有無血凝塊、檢查膜肺有無血漿滲漏，注意氧合器前后管路的血液顏色，回心動脈血顏色變暗應(yīng)及時告知醫(yī)生。

1.3.4 術(shù)中IABP 和ECMO 并發(fā)癥的護理 術(shù)中主要IABP 和ECMO 并發(fā)癥為穿刺部位出血、急性心力衰竭和惡性心律失常、下肢缺血。

穿刺部位出血的護理：每半小時觀察各穿刺點，出血較多或血腫形成應(yīng)報告醫(yī)生并進行短時間按壓，同時測活化凝血時間（ACT）并根據(jù)ACT 調(diào)整肝素用量，使ACT 維持在350 s 左右；紅細胞壓積≤25%應(yīng)及時補充血小板，維持血小板＞50×109/L。術(shù)中注意對患者保溫。

急性心力衰竭和惡性心律失常的護理：術(shù)中遵醫(yī)囑予患者藥物治療或應(yīng)用呼吸機減輕患者煩躁和心力衰竭癥狀；術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯冠脈缺血引起心律失常如竇性停搏、室速、室顫應(yīng)積極配合醫(yī)生完成電復(fù)律等搶救措施；避免患者跌落。

下肢缺血的監(jiān)測：每小時觀察雙側(cè)足背動脈搏動及皮溫皮色。

1.3.5 術(shù)后護理 所有患者PCI 術(shù)后MAP 維持在90 mmHg，停止ECMO 30 min 后，MAP 仍維持在90 mmHg 即可卸載ECMO。術(shù)后護理要關(guān)注動脈鞘管有無脫落，拔管后包扎是否引起腫脹，手掌或前臂活動是否受限；密切監(jiān)測心律、血氧飽和度和臨床表現(xiàn)如胸悶氣短等；監(jiān)測持續(xù)有創(chuàng)血壓和MAP、中心靜脈壓，觀察有無心力衰竭表現(xiàn)；監(jiān)測出入量，重點記錄出量防止PCI 術(shù)應(yīng)用較多造影劑引起造影劑腎??；分別于術(shù)后6 h 和24 h 內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，12 h 內(nèi)復(fù)查腎功能；如需輸血記錄各成分入量。

術(shù)后IABP 機械和并發(fā)癥的護理：根據(jù)患者血壓情況決定IABP 應(yīng)用的時間，少量心血管活性藥維持下MAP 維持90 mmHg 達48 h 以上且ACT 低于180 s可以撤除IABP。密切觀察IABP 血壓波形情況；檢查管道接口固定是否牢固，發(fā)現(xiàn)血栓形成、松動、滲漏等及時通知醫(yī)生處理；每隔30 min 用肝素水沖洗管道；每隔30 min 觀察各穿刺點出血和血腫形成情況，若有異常報告醫(yī)生，記錄腫脹部位周長并與前期比較；超聲檢查有無假性動脈瘤、動靜脈瘺形成，配合醫(yī)生短時間徒手按壓或行凝血酶治療以促進愈合；術(shù)后ECMO和IABP 傷口加壓處理，每小時觀察雙側(cè)足背動脈搏動及皮溫皮色、有無缺血或腫脹，可行下肢按摩儀器治療以降低血栓形成風(fēng)險。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，接觸患者前后均進行手衛(wèi)生，管路周圍有血漬應(yīng)及時更換無菌敷料，無菌紗布覆蓋管路接口處以避免局部感染。

1.4 護理觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后患者護理觀察指標(biāo)包括一般臨床表現(xiàn)觀察指標(biāo)：心絞痛癥狀、心力衰竭癥狀等；各種靜脈通路觀察，心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、心率和惡性心律失常；患者IABP 和ECMO 相關(guān)觀察指標(biāo)：機械并發(fā)癥、穿刺部位血腫、出血、感染、下肢缺血和栓塞形成、壓瘡、感染等［12-15］。

2 結(jié)果

入選43 例患者均為左主干和/或嚴(yán)重三支病變的高危PCI 患者，其中男35 例，女8 例；年齡36～84 歲，平均（65.86±11.36）歲?；颊逧CMO 運行時間為（7.67±3.79）h，IABP 輔助時間為44.50（24.25，72.00）h，住院時間為（13.79±5.08）d。

43 例高危PCI 患者在相關(guān)護理下，均成功置入ECMO 和IABP 并于PCI 術(shù)后半小時撤除ECMO，仍維持IABP 以增加冠脈供血。術(shù)中發(fā)生5 例惡性心律失常，5 例患者應(yīng)用ECMO 維持血壓40～50 mmHg，均無阿-斯綜合征發(fā)生；9 例患者發(fā)生穿刺部位出血；術(shù)后發(fā)生1 例急性左心衰和3 例惡性心律失常發(fā)生引起猝死，7 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：1 例發(fā)熱、1 例雙側(cè)肌靜脈血栓形成、3 例血腫或動脈瘤形成、1 例低血壓、1 例消化道出血，所有患者均無下肢缺血、栓塞形成、壓瘡、感染等發(fā)生。

3 討論

預(yù)防性使用血流動力學(xué)支持設(shè)備輔助高危PCI術(shù)主要是為了降低血流動力學(xué)崩潰和心肌缺血的風(fēng)險?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》［16］指出：左室輔助裝置能夠有效降低危重復(fù)雜PCI 患者的病死率，建議選用。ECMO、IABP 等現(xiàn)已廣泛用于嚴(yán)重心臟病導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙尤其是心源性休克的患者［17-22］，但其應(yīng)用中的護理缺乏相對詳細的流程和標(biāo)準(zhǔn)。ECMO 聯(lián)合IABP 輔助PCI 術(shù)對冠脈高?；颊叩闹委熜Ч皖A(yù)后都離不開圍術(shù)期護理的充分準(zhǔn)備和精細管理，整個護理過程中不但需要對患者的臨床表現(xiàn)和心理狀況進行全面的護理評估，還要監(jiān)測并控制各危險因素如心力衰竭、血糖、血壓、心率、感染等，同時做好并發(fā)癥的預(yù)防［23-25］。

通過初步總結(jié)43 例ECMO 聯(lián)合IABP 支持輔助高危PCI 術(shù)的護理經(jīng)驗，我院制訂了具體的操作流程以防止并發(fā)癥發(fā)生：①術(shù)前患者深靜脈置管并維持中心靜脈壓4～10 mmHg，術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓以準(zhǔn)確計算補液量，避免術(shù)中因ECMO 流量低而補充膠體或血漿過多增加急性左心衰竭的風(fēng)險，留置靜脈測壓后向醫(yī)生匯報患者中心靜脈壓情況；②患者左、右股動脈分別放置IABP 和ECMO，由于術(shù)前或術(shù)中會應(yīng)用利尿劑緩解心力衰竭癥狀，可能導(dǎo)致患者排尿次數(shù)增加進而增加感染風(fēng)險，因此術(shù)前留置導(dǎo)尿管，也能便于尿量計量；③術(shù)中間隔30 min 檢查所有穿刺部位有無出血、血腫，避免因穿刺部位長時間出血導(dǎo)致貧血、低血壓等；④術(shù)中間隔1 h 測血氣，維持酸堿平衡和紅細胞壓積（HCT）≥30%；⑤術(shù)中每隔30 min 監(jiān)測ACT，維持ACT 350～450 s；⑥術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、腎功能和心肌酶并向醫(yī)生匯報監(jiān)測結(jié)果。

圍術(shù)期護理工作保障了本研究中患者的院內(nèi)死亡和并發(fā)癥的低發(fā)生率，其發(fā)生提示對心電監(jiān)護、出血相關(guān)預(yù)防及術(shù)后血腫血栓形成的預(yù)防監(jiān)測還需給予更高度的重視。

對我院43 例患者的護理經(jīng)驗總結(jié)如下：①術(shù)前護理包括密切觀察一般臨床狀況、心電監(jiān)護和各種置管，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，做好心理疏導(dǎo)和各項術(shù)前準(zhǔn)備。②術(shù)中護理需要更加仔細，密切觀察患者一般情況，評估能否堅持手術(shù)，按時觀察各穿刺點有無出血、血腫等，關(guān)注ECMO 和IABP 管道情況并提醒醫(yī)生按時監(jiān)測血氣分析和ACT。③術(shù)后護理除一般護理外還有并發(fā)癥如穿刺部位出血、血腫、鞘管拔除后腕部或股動脈部位活動障礙、下肢長時間活動受限引起缺血發(fā)生，定期檢查皮溫和活動情況、患者出入量、心衰癥狀和心律失常表現(xiàn)等的護理。④IABP 和ECMO的使用需要多個科室的醫(yī)生護士密切配合共同協(xié)作。為減輕患者痛苦、預(yù)防并發(fā)癥，護理人員在熟練掌握各項護理技術(shù)的同時應(yīng)深入了解IABP 和ECMO 的工作原理，不斷在臨床護理工作中汲取經(jīng)驗、總結(jié)教訓(xùn)，密切關(guān)注并掌握前沿的護理知識，制訂更加高效、科學(xué)、完善的護理方法。

細致全面的圍術(shù)期護理工作是ECMO 聯(lián)合IABP輔助高危PCI 術(shù)成功有效實施的重要保證，在接下來的臨床實踐中將進一步研究并總結(jié)工作經(jīng)驗，制訂護理干預(yù)效果的相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)以促進臨床工作更好地開展。