胸壁結(jié)核囊性變二例

李潛 任磊鵬 汪林寶 趙堅(jiān) 譚淦紋

胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變，是一種常見的胸壁疾病，常見于20～40歲的中青年患者，男性較多。病變好發(fā)于乳腺與腋后線之間的第3～7肋骨處[1]。臨床表現(xiàn)為冷膿瘍或慢性竇道，往往繼發(fā)于肺、胸膜或縱隔的結(jié)核病變，僅為結(jié)核病的局部表現(xiàn)[2]。筆者回顧2例胸壁結(jié)核囊性變患者的病歷資料，病灶囊性變是胸壁結(jié)核中的一種特殊病理改變，其術(shù)中所見不同于普通胸壁結(jié)核，手術(shù)方式與常規(guī)胸壁結(jié)核病灶清除不同，切除的病變呈囊性，較為罕見，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

例1患者，男，57歲，農(nóng)民。體質(zhì)量60 kg，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)背部包塊20 d”為主訴，于2016年8月8日收治于西安市胸科醫(yī)院胸外科。患者入院前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部包塊，漸增大，質(zhì)軟，無壓痛，有波動性，無活動性，大小約7 cm×3 cm，無低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咳痰等癥狀。外院胸部CT掃描提示：(1)左肺及右肺中葉散在纖維增殖灶；(2)右側(cè)肩胛區(qū)及肩胛下區(qū)軟組織腫脹，肌肉下方見不規(guī)則低密度影，考慮可能為“胸壁結(jié)核”。

入院體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏80次/min，呼吸頻率18次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。胸廓對稱無畸形，左右對稱，胸骨無壓痛。右側(cè)肩甲線第5、6肋水平處可見一7 cm×3 cm的卵圓形腫物，活動度差，質(zhì)地軟，有波動性，與周圍組織界限清楚；表面皮膚無破潰，周圍皮色正常，無壓痛。雙側(cè)呼吸動度一致，雙側(cè)語顫一致，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音?；颊呒韧w健，無藥物及食物過敏史，為體力勞動者，家族史無特殊，無結(jié)核病患者密切接觸史。

入院后3 d檢查結(jié)果：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))硬結(jié)平均直徑為15 mm；血清結(jié)核抗體陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性；痰涂片抗酸桿菌染色陰性；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.50×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.77×109/L，血紅蛋白178 g/L，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)26 mm/1 h，乙型病毒性肝炎(簡稱“乙肝”)e抗體0.00 S/CO[S：標(biāo)本吸光度；CO(cut off)：臨界值]，乙肝核心抗體10.23 S/CO，乙肝e抗原4.45 S/CO，乙肝表面抗原定量測定250.00 ng/ml，腺苷脫氨酶26 U/L。胸壁B超提示右肩距皮1 cm處可見一不規(guī)則帶狀混合回聲，以無回聲為主，其內(nèi)探及等回聲團(tuán)，大小約7.2 cm×2.2 cm，右肩背部混合回聲?？紤]到穿刺會引起慢性皮膚竇道形成，故未行診斷性穿刺，初步診斷為胸壁結(jié)核，慢性乙肝。參考文獻(xiàn)[3]方案行抗結(jié)核藥物治療，異煙肼注射液(0.3 g/次，1次/d)、利福平注射液(0.6 g/次，1次/d)，吡嗪酰胺片(6片/次，1次/d)，乙胺丁醇片(3片/次，1次/d)。用藥至2016年8月22日，患者胸壁包塊較入院前變化不大。

2016年8月23日患者在全麻下行右側(cè)胸壁病灶切除術(shù)，術(shù)中切開皮下組織及背闊肌后，見胸壁病灶外壁，應(yīng)用50 ml穿刺針抽吸出5 ml淡黃色略渾濁液體送培養(yǎng)，沿穿刺點(diǎn)打開病灶外壁后，見淡黃色清亮液體約100 ml，無膿液；刮勺搔刮內(nèi)壁見少量肉芽組織，未見干酪樣壞死組織，且無明顯竇道形成，內(nèi)壁光滑呈淡黃色，類似于黏膜皺襞，其不同于普通胸壁結(jié)核病理改變，術(shù)中診斷對術(shù)者及助手造成了一定的困難。故決定延長切口繼續(xù)探查整個(gè)病灶范圍，探查至肩胛骨下方時(shí)，發(fā)現(xiàn)腫物與肌層及周圍組織分解尚清楚，遂決定完整切除囊腫病灶，大小約7 cm×3 cm，囊壁厚2.5 mm，囊蒂來自第5肋骨骨膜，切除囊蒂及部分肋骨骨膜，于囊蒂處電凝止血，沖洗后觀察10 min，無活動性出血后，放置負(fù)壓引流管后縫合。

2016年8月24日患者術(shù)后引流量為525 ml，呈暗紅色，右側(cè)傷口皮下出現(xiàn)青紫。血常規(guī)復(fù)查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.76×1012/L，血紅蛋白87 g/L，紅細(xì)胞壓積26.9%，考慮患者可能出現(xiàn)活動性出血；經(jīng)科室討論，判斷最有可能為囊蒂細(xì)小動脈電凝焦痂脫落后造成。因囊蒂根部位于肩胛骨下方，故囑患者右上肢制動，并給予局部加壓包扎，防止進(jìn)一步出血，并繼續(xù)應(yīng)用上述方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。2016年8月29日術(shù)后病理報(bào)告：(胸壁包塊病灶清除)慢性肉芽腫性炎伴壞死及囊性變(圖1)。2016年9月1日患者引流量為59 ml，為淡紅色，皮下青紫狀況較之前好轉(zhuǎn)，2016年9月4日引流量小于10 ml，皮下青紫基本消退，拔除引流管。2016年9月6日術(shù)后囊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，診斷明確，出院診斷：胸壁結(jié)核囊性變。隨訪至2017年6月10日，未出現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā)。

圖1 患者，男，57歲，主訴“右側(cè)背部包塊20 d”，行右側(cè)胸壁病灶切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示慢性肉芽腫性炎伴壞死及囊性變(HE ×400)

例2患者，女，63歲，農(nóng)民。體質(zhì)量52 kg，以“右側(cè)背部包塊1年，局部破潰4 d”為主訴于2018年2月1日收治于西安市胸科醫(yī)院內(nèi)四科?；颊?.5年前曾行“右肺上葉楔形切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷為“慢性肉芽腫性炎伴壞死，右肺上葉纖維病灶，考慮肺結(jié)核”。術(shù)后服抗結(jié)核藥物后，因胃腸道反應(yīng)自行停用。1年前出現(xiàn)手術(shù)瘢痕下包塊，不能平臥，局部有壓痛，未見破潰、流膿，未予重視。4 d前出現(xiàn)局部破潰，可見液體流出，竇道形成，伴發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，無咳嗽、咳痰，無盜汗、乏力等不適，疑診結(jié)核病可能。

入院體格檢查：胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，右側(cè)沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣方向手術(shù)瘢痕下方一包塊形成，大小約8 cm×7 cm，無壓痛，活動度差，質(zhì)地軟，有波動性，局部竇道形成，加壓局部可見淡黃色分泌物流出。右側(cè)呼吸動度減弱，右側(cè)語顫減弱，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音。右肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音?；颊邿o藥物及食物過敏史，家族史無特殊。

圖2～4 患者，女，63歲，主訴“右側(cè)背部包塊1年，局部破潰4 d”。圖2為 CT掃描，提示病灶位于肩甲下方(箭指位置)。圖3為患者行右側(cè)胸壁病灶切除術(shù)的術(shù)后標(biāo)本，呈完整囊性，8 cm×7 cm×3 cm。圖4為患者術(shù)后病理檢查(HE ×400)，示纖維組織慢性炎伴纖維組織增生、變性、壞死及肉芽腫形成

2018年2月9日檢查結(jié)果：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.90×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.30×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.80；ESR為91 mm/1 h；痰抗酸桿菌染色涂片陰性；PPD試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑25 mm，結(jié)核抗體檢測及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均陰性；竇道分泌物PCR檢測結(jié)核分枝桿菌陽性、結(jié)核分枝桿菌RNA陽性。胸部CT掃描提示右側(cè)肩胛區(qū)及肩胛下區(qū)軟組織腫脹，局部竇道形成(圖2)。結(jié)核病診斷明確。初步診斷：(1)胸壁結(jié)核并竇道形成；(2)右肺繼發(fā)性肺結(jié)核，涂陰復(fù)治；(3)右肺上葉楔形切除術(shù)后。遂行抗結(jié)核藥物治療，異煙肼注射液(0.3 g/次，1次/d)、利福平注射液(0.45 g/次，1次/d)，吡嗪酰胺片(6 片/次，1次/d)，乙胺丁醇片(3 片/次，1次/d)。2018年2月15日結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，進(jìn)行間接比例法藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)。2018年2月27日，一線抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)檢測結(jié)果為對異煙肼耐藥。調(diào)整用藥方案，注射用對氨基水楊酸鈉0.6 g+異煙肼注射液0.5 g靜脈滴注，其余用藥不變；保守治療及定期換藥至2018年3月12日，患者無發(fā)熱，右胸部包塊較前稍有縮小，但竇道遠(yuǎn)端局部包塊仍突出皮面，竇道未愈合表面仍有少量黃色分泌物流出。轉(zhuǎn)至胸外科，于2018年3月19日在全麻下行右側(cè)胸壁病灶切除術(shù)。術(shù)中沿原手術(shù)切口瘢痕處切開皮下組織及背闊肌，沿竇道打開病灶，見病灶內(nèi)壁光滑呈淡黃色，類似于黏膜皺襞，內(nèi)含黃色清亮液體約40 ml，刮勺搔刮內(nèi)壁無明顯壞死肉芽組織及干酪樣組織形成。因該例與例1類似，吸取上次治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，術(shù)中術(shù)者與助手判斷為胸壁結(jié)核囊性變可能性較大，延長切口繼續(xù)探查整個(gè)病灶范圍至肩胛骨內(nèi)下方，見病灶與肌層及周圍組織分界清楚，大小8 cm×7 cm，囊壁厚2 mm(圖3)。囊蒂來自第6肋骨骨膜，完整切除囊腫及部分肋骨骨膜，并于囊蒂處仔細(xì)結(jié)扎離斷，防止活動性出血可能，術(shù)后放置負(fù)壓引流管并縫合。

2018年3月20日患者術(shù)后第1天引流量為80 ml，呈淡紅色，未出現(xiàn)活動性出血。2018年3月25日術(shù)后引流量小于10 ml，拔除引流管。術(shù)后病理報(bào)告：(右側(cè)胸壁病灶)纖維組織慢性炎伴纖維組織增生、變性、壞死及肉芽腫形成(圖4)。出院診斷：胸壁結(jié)核囊性變。隨訪至2018年5月1日，無復(fù)發(fā)。

討 論

胸壁結(jié)核是胸壁常見病之一，占結(jié)核病的1%～2%[4]。胸壁結(jié)核的發(fā)病機(jī)制有3種：(1)從胸膜下或肺結(jié)核直接延伸；(2)直接從胸壁結(jié)核性淋巴結(jié)炎延伸；(3)隱匿性結(jié)核病灶的血行播散[5]。而該類病變的發(fā)病機(jī)制可能與關(guān)節(jié)滑膜囊腫相類似[6]，早期體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染，長期上肢肩胛骨區(qū)疲勞性運(yùn)動或磨損，導(dǎo)致局部組織增生，發(fā)生類似關(guān)節(jié)滑膜的病理改變[7]，該類腫物發(fā)生在關(guān)節(jié)，滑膜和腱鞘，胸壁組織屬于非滑膜組織分布部位，如發(fā)生類似于關(guān)節(jié)部位的滑膜炎，應(yīng)與慢性增生有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌則通過血行播散至肋骨骨膜慢炎性改變區(qū)(例1患者為體力勞動者，長期肩胛下肋骨骨膜勞損致慢性炎癥；例2患者為手術(shù)損傷部位，為炎癥改變區(qū))，引發(fā)單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，之后巨噬細(xì)胞吞噬活動增加致慢性肉芽腫形成，最后形成囊性包塊，其內(nèi)含清亮囊液，局部可能附著少量病變?nèi)庋拷M織。

一般胸壁結(jié)核臨床特征為無痛性腫塊，冷膿腫、固定不滑動、破潰后流出黃色無臭膿液和黃白色干酪樣物質(zhì)，潰瘍或竇道經(jīng)久不愈；CT掃描見胸壁中央低密度、邊緣稍高密度的軟組織腫物，增強(qiáng)掃描后病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化，肋骨或胸骨時(shí)有破壞，肺和胸膜時(shí)有異常，皮膚時(shí)有缺損和竇道形成[8]。手術(shù)中可見肋骨前、后方的膿腫經(jīng)肋間相通形成啞鈴形或向四周流注形成蟹足樣、鼠洞樣轉(zhuǎn)移性膿腫，膿腔壁與周圍正常組織分界不清，術(shù)后病理改變一般為慢性肉芽腫性炎及干酪樣壞死。而本組2例胸壁結(jié)核囊性變患者的臨床特征為：以無痛性腫塊就診，既往肩胛骨下方有慢性磨損或醫(yī)原性損傷病史，觸診發(fā)現(xiàn)病灶較普通胸壁結(jié)核包塊質(zhì)地軟，位于肩胛骨下方；術(shù)前通過PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、B超引導(dǎo)下穿刺針吸活檢及囊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)明確結(jié)核病診斷[9-10]；術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)壁光滑，壁較厚，呈囊性改變，并無啞鈴形或向四周流注形成蟹足樣、鼠洞樣轉(zhuǎn)移性膿腫，囊壁與周圍組織分界尚清晰，較易干擾術(shù)者，導(dǎo)致術(shù)中誤診為其他胸壁疾??；鑒別診斷需考慮胸壁放線菌膿腫、胸壁原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、炎性膿腫、自潰性膿胸、骨代謝紊亂、外傷后膿腫等[11-12]。囊壁內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)大量增生壞死肉芽組織及干酪性病變，相反囊液較為清亮，囊腫蒂來自肋骨骨膜，術(shù)后囊腫病理改變?yōu)槁匀庋磕[性炎伴壞死，該類病理改變極為罕見，囊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為陽性，可明確診斷。最終診斷為胸壁結(jié)核囊性變，這與張全亮等[13]報(bào)道一致。

胸壁結(jié)核的常規(guī)手術(shù)方式為：(1)病變未累及肋骨、肋間肌和胸膜時(shí)，采取病灶清除術(shù)(清除膿液、肉芽腫及壞死物，徹底搔刮膿腔壁)；(2)病變累及肋骨、肋間肌或胸膜時(shí)，采取病灶擴(kuò)大清除術(shù)(切除可疑病變的肋骨、胸膜、胸壁肌肉等，肋骨切除范圍應(yīng)超過膿腔邊緣，使病灶完全暴露)[14-16]。

胸壁結(jié)核囊性變術(shù)中注意點(diǎn)為：完整切除囊腫，如有肋骨病變應(yīng)同時(shí)聯(lián)合肋骨切除防止局部復(fù)發(fā)[17]，如按普通胸壁結(jié)核行病灶清除，未切除整個(gè)囊壁，只清除囊液及其內(nèi)少許壞死組織，極易導(dǎo)致復(fù)發(fā)及手術(shù)切口不愈合；因囊蒂中有滋養(yǎng)血管，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎囊蒂，如未結(jié)扎術(shù)后可能出現(xiàn)類似本組例1患者那樣的活動性出血，從而導(dǎo)致再次手術(shù)止血。如術(shù)后出現(xiàn)活動性出血，應(yīng)患肢制動，術(shù)區(qū)加壓包扎，壓迫止血。

抗結(jié)核藥物治療方案參照文獻(xiàn)[3]，手術(shù)前至少進(jìn)行2周藥物治療，治療方案建議為2H-R-E-Z/6～12H-R(H：異煙肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)，但耐藥或復(fù)治患者則應(yīng)根據(jù)相應(yīng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的方案繼續(xù)治療?？傮w來說，及時(shí)調(diào)整用藥方案，術(shù)后進(jìn)行足量、足療程的抗結(jié)核藥物治療，可獲得滿意療效，并能減少復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

綜上所述，胸壁結(jié)核囊性變屬于胸壁結(jié)核病理改變的罕見類型，術(shù)前可通過體格檢查、結(jié)核相關(guān)輔助檢查及病灶穿刺液培養(yǎng)明確診斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊性改變可能干擾術(shù)者判斷，必須完整切除整個(gè)病變以防止局部復(fù)發(fā)，囊蒂切除處應(yīng)結(jié)扎處理，防止術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。