心功能不全的辨證論治

王豪

心功能不全是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈或射血能力而引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為由引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液體潴留。隨著老齡化社會(huì)的到來，心功能不全的發(fā)病率逐漸升高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿。

心功能不全并非一種獨(dú)立的疾病，而是各種心臟疾患的“終末共同歸路”，是一種非常復(fù)雜的綜合征。心臟作為全身功能的動(dòng)力中心，其衰竭影響全身各個(gè)系統(tǒng)、臟器、內(nèi)分泌等的功能變化。心功能不全按病理生理學(xué)改變可分為收縮性心功能不全和舒張性心功能不全，通過四診合參，并行必要的輔助檢查（如超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線片等），可為臨床診治提供客觀依據(jù)。本病通過合理的診治，可明顯改善臨床癥狀，但常受勞累、外感、情緒等因素影響，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥治療，早期防治效果較好，晚期預(yù)后不佳。

心功能不全有4因

心功能不全屬中醫(yī)心衰、喘證、水腫、心悸、怔忡、痰飲、心痹等范疇。其病因病機(jī)歸納起來，有如下幾個(gè)方面：

心腎氣虛心腎同屬少陰，且通過經(jīng)絡(luò)相連，《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！彪S著年齡的增長(zhǎng)，腎氣虛，心氣亦虛，《靈樞·天年》云：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥?！北砻鬟M(jìn)入中、老年后，心、腎兩臟虛衰，對(duì)機(jī)體和生命的主持功能逐漸降低，形成了老年人的生理性心腎虧虛，心腎陽氣虛損，抵御外邪能力降低，致使各種心系疾病及其他臟腑疾病叢生，且遷延不愈，更加耗損陽氣，從而構(gòu)成了心衰發(fā)生的基礎(chǔ)。

肺功能失調(diào)心主血，肺主氣，朝百脈，通調(diào)水道。《素問·五臟生成論》云：“諸血者，皆屬于心?！毖诿}道中運(yùn)行，必賴肺氣的推動(dòng)，正所謂“氣行則血行”。肺氣不足，運(yùn)血無力，使血流緩慢而發(fā)生淤滯，表現(xiàn)為胸悶氣短、呼吸困難、口唇發(fā)紺。肺病可累及于心，肺失宣發(fā)肅降之功，通調(diào)水道不利，水津不布，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽;痰阻脈絡(luò)，脈道不利，淤血內(nèi)結(jié)，則會(huì)閉塞心氣，從而導(dǎo)致心氣虧虛、心脈淤阻、陰陽失調(diào)。

脾虛失運(yùn) “五臟皆致心衰，非獨(dú)心也。”脾為后天之本，升清化濁，又主統(tǒng)血，老年人多脾腎虛，脾虛則運(yùn)化無力、痰濕內(nèi)聚、水飲內(nèi)停、凌心射肺，發(fā)為喘促、心悸。

陰陽俱損，心脈淤滯心衰者陰虛征象凸顯成因有4：一是其人素體陰虧;二是在治療時(shí)中西利尿藥疊進(jìn)、溫陽藥的應(yīng)用;三是由于陰陽相互依存，氣虛而損及于陰;四是由于痰血有形之邪淤滯日久而化熱傷陰。慢性心衰病程較長(zhǎng)，遷延不愈，常陽損及陰，陰損及陽，而致陰陽兩虛。

辨證分型很重要

心功能不全的發(fā)生發(fā)展，受各臟腑功能的影響，相互轉(zhuǎn)化，互為制約。故治療時(shí)，一定要辨清證型。

1.心氣陰虛證

主癥：心悸氣短，胸悶乏力，勞則加重，疲乏無力，自汗，盜汗，口干，心煩不寐，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰、寧心安神為主。

方藥：生脈散加減。太子參15克，麥冬10克，五味子5克。

加減：夜不能寐，加用炒酸棗仁20克、夜交藤30克，養(yǎng)心安神;口干、饑不欲食，胃陰不足，加用玉竹10克、生地黃15克，養(yǎng)陰生津;納差、腹脹，加用茯苓15克、陳皮、炙甘草各10克，健脾和胃。

2.氣虛血淤證

主癥：心悸氣短，口唇發(fā)紺，勞則氣喘，疲乏無力，脅下積塊，腹脹，下肢水腫，納呆，趾甲略暗，舌質(zhì)紫暗有淤斑，苔薄白，脈沉澀而無力或結(jié)代。治當(dāng)益氣活血。

方藥：血府逐淤湯。桃仁、當(dāng)歸、川芎、枳殼各10克，紅花5克，赤芍15克，益母草30克。

加減：心氣不足，推動(dòng)無力，加用黃芪30克、黨參15克、茯苓20克、白術(shù)10克，益氣健脾，以助行血;兼有脾虛濕困，加用澤蘭10克，理氣健脾，芳香化濕。

3.心腎陽虛證

主癥：心悸氣喘，動(dòng)則尤甚，面白無華，畏寒肢冷，腰酸，納差，腹脹便溏，腰以下腫，壓之沒指，小便短少，舌淡脈沉細(xì)無力。治當(dāng)溫陽利水。

方藥：金匱腎氣丸。肉桂、附子各5克，熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓各15克，澤瀉、牡丹皮各10克。

加減：伴有心悸乏力，加用黨參10克、黃芪30克，益氣安神定悸;舌暗紅、脈澀加用丹參20克、赤芍10克，活血化淤;水濕內(nèi)停，脾失健運(yùn)，加用澤蘭、北五加皮各10克，豬苓、車前子各20克，健脾利水消腫;四肢厥冷，加用桂枝5克、干姜10克，溫陽通脈。

4.陽虛水泛證

主癥：心悸，喘息不得臥，咳吐白色泡沫痰，神疲倦怠，下肢水腫，小便短少，形寒肢冷，舌胖苔白，脈沉滑或結(jié)代。治以溫陽化飲、益氣定喘為主。

方藥：真武湯加減。附子（先煎）、桂枝各9克，茯苓30克，甘草、生姜各6克。

加減：可加用葶藶子15克、車前子（包煎）30克、紫蘇子9克，利水瀉肺平喘;若氣短乏力，加用黃芪15克、曬參9克、白木12克，益氣健脾溫陽;若明陽兩虛，加用白芍15克、麥冬12克，養(yǎng)陰生津。腎不納氣，加用沉香末（沖）3克，補(bǔ)腎納氣平喘。

5.心陽虛脫證

主癥：心悸氣喘，張口抬肩，不能平臥，肢冷汗出，周身浮腫，面色青灰，尿少，舌暗，苔白滑，脈細(xì)欲絕。治以益氣復(fù)脈、回陽救逆為主。

方藥：參附龍牡救逆湯。人參（另煎）15克，附子（先煎）9克，煅龍、牡蠣各30克。

加減：可加用麥冬15克、五味子20克，斂陰固脫;桂枝6克、黃芪30克，益氣溫陽;山茱萸15克，溫補(bǔ)腎陽。中成藥治療，首選這8種

心衰合劑適用于輕、中度心衰。每日1劑，濃煎200毫升，分2次服。

心寶適用于心功能不全之心率過慢者，部分病例于服藥2～3小時(shí)后出現(xiàn)口干、口苦、面紅、頭脹，反應(yīng)持續(xù)3～5日，藥物減量后癥狀消失，不影響療效。

生脈飲適用于心功能不全氣陰兩虛者，每次服2支，每日3次。

五苓散適用于陽虛不化氣者，每次6～9克，每日2次。

四君子丸適用于心衰脾胃氣虛者，每次3～6克，每日3次。

四逆湯口服液適用于心衰脾胃氣虛者，每次10～20毫升，每日3次。

靈芝沖劑功能補(bǔ)心安神、健脾和胃，每次1袋（13克），每日3次。

定心丹適用于心力衰竭、心動(dòng)過速等，每次1丸，早、晚各1次。