細菌性肝膿腫合并肝硬化和單純細菌性肝膿腫診療比較及相關影響因素分析

趙 英 杜 娜 李曉華 鮑萬國

吉林大學第一醫(yī)院感染科 (吉林 長春， 130021)

細菌性肝膿腫是感染科常見消化系統(tǒng)疾病，多因細菌侵入肝實質(zhì)所致，最終在肝內(nèi)形成膿腫，多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、肝區(qū)疼痛及壓痛等，發(fā)病快且兇險，因此迅速有效的臨床診療對其預后十分重要[1，2]。與其他細菌感染性疾病相似，單純細菌性肝膿腫患者多出現(xiàn)白細胞計數(shù)急劇上升，且以中性粒細胞為主[3]；不同的是單純細菌性肝膿腫患者肝損傷嚴重，多表現(xiàn)為肝功能指標異常，以轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶(ALP)異常最為顯著；而對于合并肝硬化的細菌性肝膿腫患者，其血常規(guī)及肝功能等結果亦存在差異，但相關報道較少[4]。藥物、影像學下介入和手術是細菌性肝膿腫主要治療手段，三者各有利弊交叉，單獨使用或聯(lián)合應用須據(jù)實際情況而定[5]。本研究選取208例細菌性肝膿腫患者進行回顧性分析，探討細菌性肝膿腫合并與不合并肝硬化的診療差異及相關影響因素，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月至2018年1月吉林大學第一醫(yī)院診治的細菌性肝膿腫患者208例，根據(jù)是否合并肝硬化分為A、B兩組。A組為細菌性肝膿腫合并肝硬化，共72例，男42例，女30例；年齡28～64歲，平均(44.29±9.95)歲，有基礎疾病13例。B組為單純性肝膿腫，共136例，男81例，女55例；年齡30～65歲，平均(45.46±9.20)歲；有基礎疾病35例。兩組患者在年齡、性別及基礎疾病等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納排標準 ①參考《臨床診療指南-外科學分冊》[6]，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查均符合細菌性肝膿腫診斷者；②首次診療者；③臨床資料完整者；④順利完成診療者；⑤患者及家屬簽署知情同意書者。排除標準：①合并肝癌或其他惡性腫瘤者；②有并發(fā)癥者；③自身免疫低下者；④正處于其他研究項目或相關研究項目者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法 入組前，囑患者空腹，分別采用紫色抗凝管和黃色血清管抽取3 ml血液，完成血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)和肝功能檢測，分別由DxH800血細胞分析儀(美國貝克曼公司)、QR-1000全自動CRP檢測儀(深圳市匯松科技發(fā)展有限公司)和C501A全自動生化儀(瑞士羅氏公司)。肝臟B超檢測由ACUSON SC2000德國西門子彩超儀執(zhí)行。于B超引導下抽取膿液，各2 ml放于3個無菌管中，立即送檢驗科，以完成其細胞學檢查、生化檢查及菌液培養(yǎng)，菌液培養(yǎng)鑒定參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程-第4版》[8]，置35℃、5% CO2孵箱內(nèi)培養(yǎng)48h，后采用BD phoenix-100全自動微生物培養(yǎng)鑒定儀(美國BD公司)進行鑒定及藥敏實驗。

1.3.2 治療方法 包括藥物治療、影像學下介入膿腔引流術和手術治療3種。藥物治療：對于膿腫直徑大小在3 cm以下且尚未液化者，可首先選用經(jīng)驗性抗生素(應盡量覆蓋肝膿腫常見菌群)靜脈滴注，后根據(jù)藥敏結果調(diào)整用藥，1～2周后可改口服，維持2～3周。此外，抗菌治療也是影像學下介入引流術的重要輔助手段。影像學下介入膿腔引流術：對于膿腫直徑大小3～5 cm、液化充分、凝血功能低下且不耐受手術者，經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術是其首選治療方案，待臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均基本恢復正常，引流液持續(xù)<10 ml數(shù)日，膿腔直徑<2 cm即可拔管。手術治療：對于以上兩種治療方式均不能滿足者，則須選擇手術治療，本研究中主要為腹腔鏡下膿腫切開引流術或聯(lián)合部分肝切除術。治療方案主要包括：抗生素治療、B超引導下膿腔引流術、腹腔鏡手術治療、抗生素治療+B超引導下膿腔引流術、抗生素治療+腹腔鏡手術治療。出院后隨訪6個月，每月門診復診，檢查同前。

1.4 觀察指標 收集并比較兩組患者WBC和中性粒細胞比例(NEUT%)、CRP、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、ALP、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glb)、膿腫特征(數(shù)量及大小)、病原菌分布、膿液細菌培養(yǎng)情況治療方法及療效。

1.5 療效判定 參考《臨床診療指南-外科學分冊》[6]，認為臨床療效主要分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效及復發(fā)。顯效：癥狀及體征消失，膿腫縮小≥50%；有效：癥狀和體征好轉(zhuǎn)，膿腫縮小<50%；無效，癥狀及體征無減輕甚至嚴重，膿腫無減小甚至擴大，嚴重時患者死亡；復發(fā)，痊愈或好轉(zhuǎn)后1個月癥狀及膿腫再次出現(xiàn)或加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組患者血液指標檢測情況 見表1。

表1 兩組患者血液指標檢測情況比較

與B組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者肝臟膿腫特征及病原菌分布情況 見表2。

表2 兩組患者肝臟膿腫特征及病原菌分布情況比較

與B組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療方法、療效情況 見表3。

表3 兩組患者治療方法、療效情況比較 [ 例(%)]

與B組比較，*P<0.05

2.4 影響細菌性肝膿腫臨床診療療效的危險因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，疾病類型是影響細菌性肝膿腫療效的獨立危險因素(P<0.05)，在本研究中表現(xiàn)為細菌性肝膿腫合并肝硬化，見表4。

表4 影響細菌性肝膿腫療效的危險因素分析

3 討論

肝硬化是臨床常見慢性進行性彌漫性肝損害疾病，常由一種或多種病因長期反復作用所致，在我國以肝炎后肝硬化多見[7]。肝硬化患者多存在免疫力低下，在無明顯誘因下并發(fā)肝膿腫，多為隱源性肝膿腫，預后差，易被臨床醫(yī)生忽略而造成不可逆后果，成為近年細菌性肝膿腫的重要組成部分，引起了眾多學者關注[8，10]。肝硬化合并細菌性肝膿腫患者臨床診療特征與單純細菌性肝膿腫是否相同，目前尚不明確[11]，本文對此作出相關探討。

在本研究中兩組在WBC、NEUT%和CRP上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示細菌性感染嚴重程度與是否合并疾病關系不大。與B組比較，A組患者ALT、AST及ALP明顯升高，以ALT最為顯著，而TP、Alb和Glb則明顯降低，以Glb最為顯著，以上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示合并肝硬化的細菌性肝膿腫者肝實質(zhì)損傷大于單純細菌性肝膿腫者，且以ALT和Glb最為敏感，可幫助臨床工作者診斷和鑒別，造成此種狀態(tài)原因尚不清楚，可能是因為合并肝硬化患者本身肝實質(zhì)損傷嚴重，亦或是細菌性肝膿腫加大了合并肝硬化患者肝實質(zhì)的損傷程度，有待后續(xù)研究。與B組比較，A組患者膿腫數(shù)量及直徑大小均增大，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A和B組檢出均以革蘭陰性菌感染為主，A組檢出率(77.8%)高于B組(61.80%)，肺炎克雷伯占比最大(63.90%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示細菌性肝膿腫主要病原菌是革蘭氏陰性菌，不以是否合并肝硬化有關，其中肺炎克雷伯菌感染占比達到63.90%，可指導臨床工作者經(jīng)驗性用藥，與吳柳等[12]學者部分結果基本一致。A組以聯(lián)合治療為主(66.70%)，B組以單純治療為主(52.90%)；A組(有效率80.60%)低于B組(91.90%)；但A組復發(fā)率(16.70%)明顯高于B組(5.20%)，以上差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示與單純細菌性肝膿腫比較，合并肝硬化細菌性肝膿腫者臨床療效差，對于合并肝硬化的細菌性肝膿腫患者可優(yōu)先考慮給予聯(lián)合治療，以提高其治療有效率，與王曲倔等[13]學者部分結論基本一致。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，疾病類型是影響細菌性肝膿腫療效的獨立危險因素(P<0.05)，即細菌性肝膿腫合并肝硬化。

綜上所述，與單純細菌性肝膿腫比較，合并肝硬化的細菌性肝膿腫患者ALT升高明顯，Glb降低顯著，膿液檢出以肺炎克雷伯菌為主，可協(xié)助鑒別，其療效差，須引起臨床重視。