膽道鏡聯(lián)合膽道造影在腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)中的應(yīng)用價值

仇必軍 黃永 韋偉

【摘要】 目的 評價膽道鏡聯(lián)合膽道造影在腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）中的應(yīng)用價值。方法 192例膽總管結(jié)石（CCL）患者， 于腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)中使用膽道鏡聯(lián)合膽道造影。觀察應(yīng)用效果。結(jié)果 192例患者手術(shù)全部成功， 手術(shù)時間32～80 min， 平均手術(shù)時間46 min;術(shù)中出血量15～105 ml， 平均術(shù)中出血量36 ml;所有患者未出現(xiàn)結(jié)石殘留。52例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并急性膽管炎;18例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管狹窄， 其中14例考慮由于水腫所致， 4例考慮為纖維性狹窄;2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石所在部位有潰瘍性改變， 行活檢證實為惡性腫瘤;3例術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端造影劑外漏;1例膽總管下段前壁造影劑外漏;4例造影時發(fā)現(xiàn)T管脫落;2例造影時發(fā)現(xiàn)T管扭曲壓迫十二指腸;7例ODDIS括約肌不能正常開閉。結(jié)論 在腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)中使用膽道鏡聯(lián)合膽道造影， 減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膽道鏡;膽道造影;腹腔鏡;膽總管切開取石術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.023

膽總管結(jié)石是我國的常見疾病， 常合并膽囊結(jié)石， 其發(fā)病率約為15%。膽總管結(jié)石可導致淤膽性肝硬化、急性梗阻性化膿性膽管炎及感染性休克、膽源性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科的發(fā)展， 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢[1]， 現(xiàn)常用的手術(shù)方式有腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）， 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)較經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異， 但腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)不破壞ODDIS括約肌功能[2]， 且在患者住院時間、住院費用、結(jié)石清除率方面明顯優(yōu)于后者， 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)手術(shù)技巧已有很多研究且亦已成熟， 但在如何避免結(jié)石殘留、術(shù)中合并病癥的診斷、并發(fā)癥的預(yù)防及后續(xù)治療方面鮮有報道。本院在腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)中使用膽道鏡聯(lián)合膽道造影， 避免了漏診， 降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率， 值得推廣應(yīng)用?，F(xiàn)對本院2016年1月～2018年12月于腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)中使用膽道鏡聯(lián)合膽道造影患者的臨床資料進行分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月～2018年12 月膽總管結(jié)石患者192例， 男107例， 女85例;年齡27～91歲， 平均年齡58.9歲。術(shù)前有黃疸史62例， 發(fā)熱31例， 有胰腺炎病史46例， 肝功能明顯異常167例， 有膽總管結(jié)石手術(shù)史16例，

有腹部其他臟器手術(shù)史31例。全部病例術(shù)前B超、腹部CT及磁共振胰膽管成像（MRCP）提示有膽總管結(jié)石。

1. 2 方法 192例患者均使用膽道鏡聯(lián)合膽道造影行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。夾住膽囊底部向頭側(cè)牽拉， 顯露膽總管， 打開膽總管表面腹膜組織， 膽總管穿刺， 抽得膽汁， 切開膽總管前壁， 吸引器管反復(fù)沖洗膽道， 膽道鏡探查見膽總管結(jié)石， 予取石網(wǎng)籃取出結(jié)石， 沖洗膽總管， 再次膽道鏡探查， 上至二級膽管， 下至ODDIS括約肌， 觀察有無結(jié)石殘留， 有無充血、水腫、糜爛， 膽道鏡是否能順利進入十二指腸， 檢查ODDIS括約肌水腫、開閉情況。根據(jù)膽總管粗細， 留置12～20# T管置于膽總管內(nèi)， 予3-0 VIRCAL可吸收線間斷縫合膽管切口， 經(jīng)T管注入生理鹽水， 檢查膽總管有無滲漏， 切除膽囊后， 檢查腹腔無活動性出血， 放置肝下引流管， 排空腹腔內(nèi)二氧化碳， 行術(shù)中膽道造影并拍X線片， 明確有無膽道損傷、T管脫落、T管有無壓迫十二指腸， 再次確認ODDIS括約肌功能是否正常， 觀察有無造影劑滲漏， 再次確認有無膽漏。見圖1～4。

2 結(jié)果

192例患者手術(shù)全部成功， 手術(shù)時間32～80 min， 平均手術(shù)時間46 min;術(shù)中出血量15～105 ml， 平均術(shù)中出血量36 ml;

所有患者未出現(xiàn)結(jié)石殘留。52例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并急性膽管炎;18例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管狹窄， 其中14例考慮由于水腫所致， 4例考慮為纖維性狹窄;2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石所在部位有潰瘍性改變， 行活檢證實為惡性腫瘤;3例術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端造影劑外漏;1例膽總管下段前壁造影劑外漏;4例造影時發(fā)現(xiàn)T管脫落;2例造影時發(fā)現(xiàn)T管扭曲壓迫十二指腸;7例ODDIS括約肌不能正常開閉。

3 討論

膽道鏡在腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)中的應(yīng)用：①避免結(jié)石殘留：膽道鏡可直觀觀察到結(jié)石的數(shù)量、部位， 并可通過取石網(wǎng)籃取出結(jié)石， 結(jié)石取出后可再次確認有無結(jié)石殘留， 本院192例患者行此手術(shù)方式， 未出現(xiàn)結(jié)石殘留。②可以直接觀察膽管和黏膜有無充血、水腫、糜爛， 明確有無膽管炎， 指導術(shù)后治療：52例膽總管結(jié)石合并急性膽管炎患者， 術(shù)后經(jīng)抗感染抗炎利膽治療好轉(zhuǎn)， 拔除T管時， 再次行膽道鏡檢查， 充血、水腫、糜爛治愈。③膽管有無狹窄：18例膽管狹窄患者， 其中14例考慮由于水腫所致， 經(jīng)消腫后， 轉(zhuǎn)氨酶、谷酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶恢復(fù)正常， 隨訪至今， 無狹窄， 4例考慮為纖維性狹窄， 術(shù)中行氣囊擴張， 患者術(shù)后恢復(fù)順利， 同時術(shù)中及時與患者家屬溝通， 避免了醫(yī)療糾紛， 根據(jù)膽管狹窄程度， 后定時行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下擴張， 隨訪至今， 患者未出現(xiàn)淤膽性肝損害。④可發(fā)現(xiàn)腫瘤等病變， 術(shù)中可以行活檢， 根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整治療方案：2例患者術(shù)前檢查無膽道占位征象， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石所在部位有潰瘍性改變， 行活檢證實為惡性腫瘤， 及時行二次手術(shù)， 避免了延誤病情[3， 4]。

膽管造影在腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)中的應(yīng)用[5， 6]：①膽囊管殘端漏及膽道損傷：能夠明確膽道損傷程度及部位， 及時行修補， 本研究中3例術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端造影劑外漏， 予以縫扎， 術(shù)后未發(fā)生膽漏;1例膽總管下段前壁造影劑外漏， 予以腹腔鏡下膽總管修補， 見穿孔約

0.5 cm， 因T管在穿孔上段， 未再重置T管， 避免了嚴重后果發(fā)生。②T管脫落：本研究中4例造影時發(fā)現(xiàn)T管脫落， 術(shù)中及時再次重置T管， 術(shù)后住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥， 且未延長住院時間， 順利出院， 重置T管患者， 拔除T管隨訪6個月

未出現(xiàn)膽管狹窄等并發(fā)癥。③T 管還能引起十二指腸梗阻， 壓迫十二指腸形成外瘺：本研究中6例造影時發(fā)現(xiàn)T管扭曲壓迫十二指腸， 術(shù)中及時調(diào)整T管位置， 未出現(xiàn)并發(fā)癥。④檢

查膽道括約肌的功能及膽道狹窄：本研究發(fā)現(xiàn)7例ODDIS括約肌不能正常開閉， 經(jīng)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下治療， 患者恢復(fù)良好。

膽道鏡聯(lián)合膽總管造影在T型管拔除時[7-9]， 根據(jù)不同患者的身體基礎(chǔ)狀況， 決定不同的拔除T管時間， 拔管前常規(guī)行經(jīng)T管造影， 發(fā)現(xiàn)有12例出現(xiàn)結(jié)石再生， 在局部麻醉下經(jīng)竇道行膽道鏡下取石， 順利取出， 未發(fā)生結(jié)石殘留。

綜上所述， 使用膽道鏡聯(lián)合膽道造影行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)患者住院時間短， 創(chuàng)傷小， 亦未增加患者的經(jīng)濟負擔， 充分體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中的優(yōu)點， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-07-05]