芪丹通絡(luò)湯聯(lián)合封閉負(fù)壓引流治療糖尿病足臨床療效及對(duì)潰瘍區(qū)微炎癥狀態(tài)、血管新生的影響

程學(xué)哲 陳鵬 楊海娜 劉星明 李海剛 杜建偉

摘要：目的 ?探討芪丹通絡(luò)湯聯(lián)合封閉負(fù)壓引流（VSD）治療糖尿病足（DF）的臨床療效及對(duì)潰瘍區(qū)微炎癥狀態(tài)、血管新生的影響。方法 ?采用隨機(jī)數(shù)字表法將98例患者分為治療組和對(duì)照組各49例。2組均予糖尿病飲食，合理運(yùn)動(dòng)，控制血糖、血脂、血壓等基礎(chǔ)治療;對(duì)照組同時(shí)予VSD;治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予芪丹通絡(luò)湯，每日1劑，每日2次，口服。觀察2組潰瘍處肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間;比較2組治療前后足背血流指標(biāo)及血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-18、腫瘤壞死因子（TNF）-α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、堿性成纖維生長(zhǎng)因子（bFGF）、內(nèi)皮抑素（ES）水平;觀察創(chuàng)緣新生皮膚和皮下肉芽組織HE染色后新生血管情況;比較2組臨床療效。結(jié)果 ?治療組潰瘍面肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間和潰瘍愈合時(shí)間少于對(duì)照組（P<0.01）。2組治療后足背動(dòng)脈血流速度、血管內(nèi)徑和搏動(dòng)指數(shù)均高于對(duì)照組（P<0.01）。與本組治療前比較，2組血清IL-6、IL-18、TNF-α、ES水平明顯降低，VEGF、bFGF水平明顯升高（P<0.01）;2組治療后比較，治療組血清IL-6、IL-18、TNF-α、ES水平明顯低于對(duì)照組（P<0.01），VEGF、bFGF水平明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。組織學(xué)檢查顯示，治療組治療后創(chuàng)面新生微血管豐富。治療組總有效率為93.88%（46/49），對(duì)照組為79.59%（39/49），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?芪丹通絡(luò)湯口服聯(lián)合VSD有利于改善DF潰瘍區(qū)微炎癥狀態(tài)，增加血液循環(huán)，促進(jìn)新生血管形成，加速潰瘍愈合，療效顯著。

關(guān)鍵詞：糖尿病足;芪丹通絡(luò)湯;封閉負(fù)壓引流;微炎癥狀態(tài);新生血管;臨床研究

中圖分類號(hào)：R259.872????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）12-0031-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.008?開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Efficacy of?Qidan Tongluo?Decoction Combined with Vacuum Sealing Drainage on Diabetic Foot and Its Effects on Microinflammation and Angiogenesis of Ulcers

CHENG Xuezhe， CHEN Peng， YANG Haina， LIU Xingming， LI Haigang， DU Jianwei

Qinhuangdao Seaport Hospital， Qinhuangdao066000， China

Abstract： Objective To investigate the efficacy of?Qidan TongluoDecoction combined with vacuum sealing drainage （VSD） on diabetic foot （DF） and its effects on microinflammation and angiogenesis of ulcers.Methods Totally 98 patients with DF were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 49 cases in each group. Both groups were given basic treatment such as diabetes diet， reasonable exercise， blood sugar control， blood lipid control and blood pressure control. The control group was given VSD treatment at the same time. The treatment group were given?Qidan TongluoDecoction orally on the basis of the treatment of the control group， one dosage per day， twice a day， orally. The occurrence time of granulation tissue and healing time of ulcer were compared between the two groups， and the indexes of dorsum of foot blood flow， serum interleukin （IL）-6， IL-18， tumor necrosis factor （TNF） -α， vascular endothelial growth factor （VEGF）， basic fibroblast growth factor （bFGF） and endostatin （ES） were compared before and after treatment. The marginal new skin and subcutaneous granulation tissue were observed under the microscope after HE staining， and the clinical efficacy was compared between the two groups.ResultsThe time of granulation tissue appearance and ulcer healing of the treatment group were less than those of the control group （P<0.01）. The blood flow velocity， vessel diameter and pulsation index of dorsum of foot of the treatment group were higher than those of the control group （P<0.01）.

Compared with before treatment， the serum levels of IL-6， IL-18， TNF-α and ES decreased （P<0.01）， and the levels of VEGF and bFGF increased （P<0.01）?in both groups; After treatment， the serum levels of IL-6， IL-18， TNF-α?and ES of the treatment group were lower than those of the control group （P<0.01）， and the levels of VEGF and bFGF were higher than those of the control group （P<0.01）. The total effective rate was 93.88% （46/49） in the treatment group and 79.59% （39/49） in the control group， with statistical significance （P<0.05）.Conclusion?Qidan TongluoDecoction combined with VSD can improve the microinflammation in ulcer area of DF， increase blood circulation， promote angiogenesis， accelerate ulcer healing， and has significant efficacy.

Keywords：diabetic foot;?Qidan TongluoDecoction; vacuum sealing drainage; microinflammatory state; neovascularization; clinical study

糖尿病足（diabetic foot，DF）又稱糖尿病性肢端壞疽，主要表現(xiàn)為患足感染、潰瘍、疼痛及壞疽等^[1]。若不及時(shí)有效治療，可能導(dǎo)致患者截肢，甚至危及生命。我國(guó)18歲以上成人2型糖尿病的發(fā)病率為10.4%，其中12%～25%患者可能合并DF，嚴(yán)重影響預(yù)后^[2]。DF繼發(fā)于消渴，患者多氣血陰陽虧虛，常合并瘀血阻滯、絡(luò)脈不通，陰虛貫穿疾病始終^[3]，外感邪毒、損傷脈絡(luò)為本病重要誘因，故中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)陰、解毒通絡(luò)為主^[4]。芪丹通絡(luò)湯為秦皇島市海港醫(yī)院內(nèi)分泌科治療DF的經(jīng)驗(yàn)方，具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功。封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）是治療慢性、難愈性創(chuàng)面常用的方法，封閉式負(fù)壓引流裝置形成的持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)有利于引流滲液，減少組織水腫，增加潰瘍面血液灌注，促進(jìn)潰瘍愈合^[5]。本研究探討芪丹通絡(luò)湯聯(lián)合VSD治療DF的療效及對(duì)微炎癥狀態(tài)、創(chuàng)面血管新生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇秦皇島市海港醫(yī)院2017年1月-2019年4月DF患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各49例。治療組男28例，女21例;年齡43～74歲，平均（58.4±10.3）歲;糖尿病病程4～18年，平均（8.2±2.0）年;潰瘍時(shí)間（22.4±7.1）d，潰瘍面積（12.1±3.8）cm²;Wagner分級(jí)^[6]：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)19例;空腹血糖（9.7±1.4）mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）（8.7±1.1）%。對(duì)照組男26例，女23例;年齡42～74歲，平均（59.1±9.8）歲;糖尿病病程3～19年，平均（7.8±1.9）年;潰瘍時(shí)間（21.7±7.3）d，潰瘍面積（11.8±3.9）cm²;Wagner分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)22例;空腹血糖（9.6±1.5）mmol/L，HbA1c（8.5±1.1）%。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市海港醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫研批第2018-09A-01號(hào)）。

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《糖尿病足診治指南》^[1]DF診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床診斷為糖尿病;②有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）;③伴下肢神經(jīng)和/或血管病變。

1.3 ?中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[7]制定氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：肢端疼痛、麻木、壞疽，口干，易倦怠;次癥：燥熱，心悸，盜汗，不喜言，便秘;舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.4 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②Wagner分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí);③年齡40～75歲;④患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.5 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并糖尿病酮癥酸中毒;②潰瘍惡變;③合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病;④合并身體其他部位嚴(yán)重感染;⑤妊娠期及哺乳期女性;⑥合并影響藥物吸收的消化系統(tǒng)疾病。

VSD通過負(fù)壓吸引有效清除創(chuàng)面分泌物，保持創(chuàng)面清潔，改善局部血液循環(huán)，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。同時(shí)，生物透性薄膜封閉阻斷了創(chuàng)面與外界接觸，避免外界致病菌二次感染。本研究顯示，治療組肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間和潰瘍愈合時(shí)間少于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，提示治療組可加速潰瘍愈合。

DF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與血管病變、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及周圍神經(jīng)病變等多種因素有密切關(guān)系^[13-15]。IL-6具有促進(jìn)糖皮質(zhì)激素合成、參與炎癥反應(yīng)等多種功能，可引起足部潰瘍免疫損傷，與DF潰瘍感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)^[16]。TNF-α介導(dǎo)前列腺素合成，影響免疫球蛋白、系膜細(xì)胞等的表達(dá)，促進(jìn)DF潰瘍炎癥發(fā)生。IL-18在高血糖狀態(tài)下可促進(jìn)IL-6、TNF-α釋放，介導(dǎo)機(jī)體炎性損傷。IL-6、IL-18水平升高是DF發(fā)生和進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[17]。VEGF和bFGF均為促血管生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，加速肉芽組織中新生血管的形成^[18]。ES可阻斷VEGF生理作用，抑制新生血管形成。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后血清IL-6、IL-18、TNF-α低于對(duì)照組，VEGF、bFGF水平高于對(duì)照組，ES水平低于對(duì)照組，治療組創(chuàng)面組織新生微血管較為豐富，足背動(dòng)脈血流指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。提示芪丹通絡(luò)湯口服聯(lián)合VSD治療改善了DF患者潰瘍區(qū)微炎癥狀態(tài)，增加潰瘍區(qū)血液供應(yīng)，促進(jìn)新生血管形成，加速潰瘍愈合。

綜上所述，芪丹通絡(luò)湯口服聯(lián)合VSD有利于改善潰瘍區(qū)微炎癥狀態(tài)，增加血液循環(huán)，促進(jìn)新生血管形成，加速潰瘍愈合，治療DF效果顯著。今后將擴(kuò)大樣本量，開展多中心臨床觀察，以進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（9）：705-708.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[3] 陳少禹.糖尿病足的中醫(yī)證候探究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014， 20（7）：932-933.

[4] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南糖尿病足[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（19）：140-143.

[5] 籍胤璽，金毅，金文波.封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合超聲清創(chuàng)術(shù)治療糖尿病足潰瘍的療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（1）：108-112.

[6] WAGNER F W. The dysvascular foot：a system for diagnosis and treatment[J]. Foot Ankle，1981，2（2）：64-122.

[7] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：245-246.

[8] 李秀才.糖尿病的中醫(yī)治療[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2007：152-154.

[9] ONG E， FARRAN S， SALLOUM M， et al. Does Everything That's counted count？ Value of Inflammatory markers for following therapy and predicting outcome in diabetic foot infection[J]. Int J Low Extrem Wounds，2017，16（2）：104-107.

[10] 張國(guó)用.中藥黃芪的藥理作用及其臨床應(yīng)用研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（6）：1059-1060.

[11] 何晶.金銀花的化學(xué)成分及藥理作用[J].天津藥學(xué)，2007，19（5）：66- 68.

[12] 謝沈陽，楊曉源，丁章貴，等.蒲公英的化學(xué)成份及其藥理作用[J].天然產(chǎn)物研究與開發(fā)，2012，24（S1）：141-151.

[13] ZOU M B. Front row， with a cobalt amino therapy Wagner grade 1～3 the clinical effect of the treatment of type 2 diabetic foot[J]. Journal of Chinese Clinical New Medicine，2016，9（3）：227-230.

[14] CASTRO M C， VILLAGARC?A H G， MASSA M L， et al. Alpha-lipoic acid andits protective role in fructose induced endocrine-metabolic disturbances[J]. Food Funct，2019，10（1）：16-25.

[15] 鄭琪，李友山，冀凌云.復(fù)方黃柏液促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合及其中AGEs與炎性因子的相關(guān)性[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2016，22（24）：167- 171.

[16] 萬瑛.糖尿病足患者血清IL-18和IL-6濃度監(jiān)測(cè)的臨床意義[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，28（5）：447-449.

[17] 劉佳蒞，姜偉華，夏成勇，等.生肌玉紅膏聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)對(duì)糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面血管新生及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（2）：257-261.

[18] 韓冰冰，周英.血漿內(nèi)皮抑素與2型糖尿病患者糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性及其預(yù)測(cè)價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，25（8）：610-613，617.

（收稿日期：2019-07-09）

（修回日期：2019-08-04;編輯：季巍?。?/p>