與“潔癖”說(shuō)再見(jiàn)

黃鋆 謝珊珊

〔摘要〕認(rèn)知行為療法與藥物治療結(jié)合被證實(shí)為是輔導(dǎo)強(qiáng)迫癥最有效的方法之一。本案例中，一位來(lái)自中職一年級(jí)的女同學(xué)受到強(qiáng)迫清潔行為的困擾，心理輔導(dǎo)老師采用認(rèn)知行為理念對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，同時(shí)來(lái)訪者也在心理輔導(dǎo)老師的建議下到醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)方面的藥物治療，輔導(dǎo)取得較為理想的效果。

〔關(guān)鍵詞〕認(rèn)知行為療法;強(qiáng)迫癥;心理輔導(dǎo)

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2019）34-0057-03

一、問(wèn)題簡(jiǎn)介

強(qiáng)迫癥屬于焦慮障礙的一種，主要分為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為。有研究顯示普通人群中強(qiáng)迫癥的患病率為1%～3.6%，約三分之二在25歲前發(fā)病，中學(xué)生由于受家庭教育環(huán)境、自身心理素質(zhì)的影響，強(qiáng)迫癥的發(fā)生率較高。統(tǒng)計(jì)表明，強(qiáng)迫癥是對(duì)在校青少年產(chǎn)生較大困擾的一種神經(jīng)癥，常對(duì)其社會(huì)功能和生活質(zhì)量造成極大影響，甚至使其難以堅(jiān)持繼續(xù)求學(xué)。

在對(duì)強(qiáng)迫癥的眾多心理輔導(dǎo)方法中，認(rèn)知行為療法與藥物治療結(jié)合被證實(shí)為最有效的方法之一。本案例報(bào)告中，一位來(lái)自中職一年級(jí)的女同學(xué)受到強(qiáng)迫清潔行為困擾，心理輔導(dǎo)老師采用認(rèn)知行為理念對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，同時(shí)來(lái)訪者也在心理輔導(dǎo)老師的建議下到醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)方面的藥物治療，輔導(dǎo)取得較為理想的效果。

二、個(gè)案背景

來(lái)訪者小玲（化名），女，16歲，在本地村鎮(zhèn)居住，為中職學(xué)校電子商務(wù)專業(yè)一年級(jí)學(xué)生，初中畢業(yè)自本地重點(diǎn)初中學(xué)校，對(duì)自己進(jìn)入中職學(xué)校感覺(jué)“不甘心和失落”。小學(xué)時(shí)期因?yàn)樽x書(shū)原因長(zhǎng)期借住在生活和教育條件較好的阿姨家里，初中與父母同住，母親管教嚴(yán)厲。家里有一個(gè)姐姐在中職求學(xué)階段有強(qiáng)迫癥，目前每次下班都要反復(fù)清潔接觸過(guò)的物品并強(qiáng)調(diào)工作環(huán)境很臟。母親因?yàn)樵谵r(nóng)村覺(jué)得自己有兩個(gè)女兒可能會(huì)被別人看不起，所以對(duì)兩個(gè)女兒向來(lái)管教嚴(yán)格，希望她們長(zhǎng)大能成才。小玲日常做事情比較追求完美，有較嚴(yán)重的拖延行為。入學(xué)后小玲主動(dòng)向班主任自述有比較嚴(yán)重的“潔癖”，提出希望預(yù)約心理輔導(dǎo)。

三、來(lái)訪者問(wèn)題描述

小玲自述有較為嚴(yán)重的“潔癖”，主要問(wèn)題是入學(xué)以來(lái)因宿舍沒(méi)有淋浴噴頭，洗澡需要用水桶打水，小玲在每晚洗澡前，都要反復(fù)清潔自己裝水的水桶，常常清潔四五次甚至更多，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一個(gè)半小時(shí)以上，給同宿舍同學(xué)和班級(jí)宿舍管理帶來(lái)一定的影響，本人對(duì)此也十分痛苦。宿舍同學(xué)有時(shí)候覺(jué)得小玲的行為影響她們晚上正常休息，偶爾還會(huì)被宿舍管理員扣宿舍分。對(duì)同學(xué)造成的影響進(jìn)一步給小玲帶來(lái)壓力，小玲嘗試過(guò)控制自己的行為，但是每次都是洗過(guò)幾遍水桶后，心理的焦慮才會(huì)得到釋放。她和輔導(dǎo)老師溝通表示，只有洗過(guò)桶才覺(jué)得不會(huì)弄臟自己，自己身體干凈才不會(huì)弄臟床。此問(wèn)題已經(jīng)從入學(xué)開(kāi)始持續(xù)三個(gè)多月，并有逐步加重的跡象。小玲在初中時(shí)雖有愛(ài)干凈的習(xí)慣，但是清潔現(xiàn)象不會(huì)像現(xiàn)在這么頻繁，也不會(huì)帶來(lái)這么多痛苦的感受。目前她對(duì)自己的行為感到十分焦慮，有迫切改變的意愿。清潔現(xiàn)在已經(jīng)占用了小玲大量時(shí)間，每晚清潔到很晚導(dǎo)致睡眠時(shí)間受影響，身體時(shí)有“精疲力盡”的感受。雖然過(guò)度清潔行為對(duì)日常學(xué)習(xí)生活影響不是很大，但是對(duì)本宿舍同學(xué)影響較大，造成一定的人際關(guān)系緊張。目前沒(méi)有因?yàn)榇藛?wèn)題有就醫(yī)的行為。

輔導(dǎo)老師經(jīng)過(guò)與小玲的溝通，發(fā)現(xiàn)：小玲的清潔行為是非現(xiàn)實(shí)非道德性因素引發(fā)內(nèi)心沖突，引發(fā)原因只是覺(jué)得身體干凈不會(huì)弄臟床，不帶有明顯道德色彩;持續(xù)時(shí)間已經(jīng)超過(guò)三個(gè)月;社會(huì)交往功能有一定的影響，并且在生活中有加重的現(xiàn)象。綜合以上情況判斷，小玲疑似出現(xiàn)強(qiáng)迫癥情況，屬于強(qiáng)迫癥中強(qiáng)迫清潔行為。輔導(dǎo)老師在征得小玲同意后，主動(dòng)聯(lián)系班主任，安排時(shí)間與家長(zhǎng)面談，建議家長(zhǎng)及時(shí)送小玲到醫(yī)院心理科確診治療，并根據(jù)醫(yī)生的診斷建議利用認(rèn)知行為療法輔助進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

四、原因分析

強(qiáng)迫癥成因較為復(fù)雜，在本案例中，小玲的強(qiáng)迫清潔行為主要有以下幾個(gè)方面的原因。

（一）生理原因

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約三分之二的強(qiáng)迫癥在25歲前發(fā)生，小玲處于青春期，心理和生理發(fā)展都較為迅速，體內(nèi)各種激素變化較大，此階段易出現(xiàn)各種心理問(wèn)題。

據(jù)了解，小玲的姐姐也有類似的強(qiáng)迫癥情況，發(fā)病時(shí)間也是16歲左右，與來(lái)訪者發(fā)病時(shí)間接近，不排除遺傳等生理因素影響。

（二）心理原因

小玲做事情有比較明顯的完美傾向，為此還常導(dǎo)致嚴(yán)重的拖延行為，使得很多應(yīng)該做的事情都無(wú)法完成。小玲自身對(duì)焦慮情緒的處理缺乏一定的技巧，當(dāng)焦慮出現(xiàn)的時(shí)候，自己很著急，又缺乏一定的焦慮管理技巧。

（三）社會(huì)原因

小玲從重點(diǎn)初中進(jìn)入中職學(xué)校，身邊學(xué)習(xí)環(huán)境的改變，致使其心理存在較大落差，剛?cè)雽W(xué)時(shí)還存在失眠、焦慮、悲傷等不同的情緒困擾。

據(jù)小玲母親描述，小玲是母親的第二個(gè)女兒，她還有一個(gè)姐姐。在農(nóng)村存在的封建思想里，沒(méi)有男孩會(huì)讓有的人說(shuō)“閑言碎語(yǔ)”，小玲母親性格要強(qiáng)，聽(tīng)到這些話就覺(jué)得更加要讓兩個(gè)女兒“出人頭地”，因此對(duì)兩個(gè)女兒自幼要求嚴(yán)苛，犯了一點(diǎn)點(diǎn)錯(cuò)誤就嚴(yán)厲懲罰，導(dǎo)致兩個(gè)女兒做事較謹(jǐn)慎，追求完美。兩個(gè)女兒在16歲左右都出現(xiàn)強(qiáng)迫清潔的行為，家庭的教育方式對(duì)小孩的成長(zhǎng)也有較大影響。

以上原因都有可能導(dǎo)致小玲強(qiáng)迫清潔行為的發(fā)生。

五、輔導(dǎo)設(shè)計(jì)

在初步與小玲會(huì)談了解情況后，判斷小玲有存在強(qiáng)迫癥的可能，心理輔導(dǎo)老師與班主任、家長(zhǎng)溝通后，共同確定初步輔導(dǎo)方案?？紤]到小玲的情況，在本輔導(dǎo)個(gè)案中主要采用心理輔導(dǎo)（行為認(rèn)知療法），在醫(yī)生的指導(dǎo)下輔助藥物治療，同時(shí)完善小玲的社會(huì)支持系統(tǒng)，三個(gè)方面共同作用，具體設(shè)計(jì)如下。

（一）社會(huì)支持

依據(jù)《學(xué)校心理危機(jī)干預(yù)制度》，此類情況需要及時(shí)同班主任與家長(zhǎng)溝通。在征得小玲同意后，及時(shí)聯(lián)系班主任說(shuō)明情況。班主任在與家長(zhǎng)溝通后，在學(xué)校會(huì)議室召集心理教師、學(xué)生家長(zhǎng)、班主任、德育處領(lǐng)導(dǎo)共同商討輔導(dǎo)方案，希望讓學(xué)生從社會(huì)支持方面得到幫助，主要措施有：

1.學(xué)生家長(zhǎng)：改變家庭教育風(fēng)格，營(yíng)造溫暖和諧的家庭氛圍。溝通中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)閮蓚€(gè)女兒都存在強(qiáng)迫現(xiàn)象，家長(zhǎng)焦慮抑郁程度也較高，因此建議家長(zhǎng)適當(dāng)調(diào)節(jié)情緒。

2.班主任：定期了解小玲的情況，在合適的時(shí)候在班級(jí)內(nèi)普及相關(guān)心理知識(shí)，增加班級(jí)同學(xué)對(duì)心理問(wèn)題的認(rèn)識(shí);適當(dāng)調(diào)整宿舍安排，將小玲盡量調(diào)整到人較少、關(guān)系較融洽的宿舍，減少小玲因?yàn)閺?qiáng)迫行為給宿舍其他同學(xué)帶來(lái)的睡眠影響，也能緩解她的焦慮情緒。

3.心理教師：制定輔導(dǎo)方案，對(duì)小玲進(jìn)行定期輔導(dǎo)。

（二）醫(yī)學(xué)輔助

建議家長(zhǎng)帶小玲到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，遵循醫(yī)囑進(jìn)行醫(yī)學(xué)藥物治療，因大部分治療強(qiáng)迫癥藥物屬于精神類藥物，提醒家長(zhǎng)與學(xué)生注意藥物副作用，及時(shí)復(fù)診。

（三）心理輔導(dǎo)

心理教師對(duì)小玲的心理輔導(dǎo)主要以認(rèn)知行為療法為主，輔導(dǎo)過(guò)程分為三個(gè)階段：心理教育、暴露訓(xùn)練與反應(yīng)阻止、保持與總結(jié)。

心理教育階段主要是讓小玲對(duì)強(qiáng)迫癥、認(rèn)知行為療法有一定的了解，并認(rèn)識(shí)到自己的強(qiáng)迫行為是無(wú)意義的，認(rèn)識(shí)到“就算我不做這些強(qiáng)迫行為，也沒(méi)有嚴(yán)重的事情發(fā)生”。

暴露訓(xùn)練與反應(yīng)阻止階段是與小玲制定具體的訓(xùn)練方案，將生活中的強(qiáng)迫行為通過(guò)量化的方式逐步減少，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋┞队?xùn)練，解除她覺(jué)得不干凈的東西，并阻止清潔，達(dá)到行為認(rèn)知的改變。

保持與總結(jié)階段是對(duì)小玲取得的改變進(jìn)行肯定，并總結(jié)有效訓(xùn)練模式，鼓勵(lì)小玲在生活中保持訓(xùn)練，直到癥狀減輕、消失。

六、心理輔導(dǎo)具體過(guò)程

（一）心理教育：認(rèn)識(shí)強(qiáng)迫癥、焦慮管理方法（第1—3次會(huì)談）

第1次會(huì)談主要傾聽(tīng)小玲訴說(shuō)，收集信息，做出輔導(dǎo)的判斷。及時(shí)聯(lián)系班主任，安排家長(zhǎng)會(huì)面，告知學(xué)生情況，請(qǐng)家長(zhǎng)及時(shí)帶學(xué)生到醫(yī)院心理科進(jìn)行檢查。后診斷為強(qiáng)迫癥，醫(yī)生建議藥物輔助心理輔導(dǎo)。考慮到家庭情況，家長(zhǎng)最終選擇藥物加醫(yī)院指導(dǎo)，加學(xué)校心理輔導(dǎo)的方式進(jìn)行。

第2次會(huì)談，心理輔導(dǎo)老師與小玲確定輔導(dǎo)相關(guān)信息，商議主要利用認(rèn)知行為療法進(jìn)行，計(jì)劃十次心理輔導(dǎo)，每次40分鐘，每周輔導(dǎo)一次。與小玲商量的輔導(dǎo)目標(biāo)為：在宿舍逐步減少清潔水桶次數(shù)（從5次減少到2次）、減少因?yàn)閺?qiáng)迫清潔帶來(lái)的焦慮和痛苦感（自己能夠接納的適度的行為）、修復(fù)自己的社會(huì)活動(dòng)。與小玲約定，需要按照要求執(zhí)行輔導(dǎo)計(jì)劃。心理輔導(dǎo)老師為小玲提供強(qiáng)迫癥與認(rèn)知行為療法的信息，讓她了解相關(guān)理論依據(jù)與實(shí)操過(guò)程。

第3次會(huì)談，心理輔導(dǎo)老師主要向小玲介紹焦慮管理的方法，在腦海中想象不同級(jí)別的緊張焦慮情景，再采用肌肉放松法與呼吸放松法放松身心，等待身體與心理都能接受了再提高緊張焦慮的級(jí)別。另外提醒小玲加強(qiáng)體育鍛煉，保持良好的生活習(xí)慣，可以通過(guò)寫(xiě)日記的方式抒發(fā)內(nèi)心的煩惱。

（二）暴露訓(xùn)練與反應(yīng)阻止（第4—8次會(huì)談）

第4—8次會(huì)談，主要圍繞小玲的強(qiáng)迫清潔行為，進(jìn)行暴露訓(xùn)練與反應(yīng)阻止。首先讓小玲將生活中的時(shí)間安排通過(guò)計(jì)劃表記錄下來(lái)，安排好沖涼的時(shí)間，逐步縮短沖涼中清潔水桶的時(shí)間，每周減少二十分鐘，逐步從一個(gè)半小時(shí)減少到三十分鐘?？梢栽谑稚戏胖脤捤傻南鹌と?，當(dāng)有強(qiáng)迫行為要發(fā)生時(shí)候，通過(guò)用橡皮圈彈自己起到提醒作用。

請(qǐng)小玲將方便攜帶并且認(rèn)為“臟”的錢(qián)幣、書(shū)本等物品帶到輔導(dǎo)室，輔導(dǎo)老師要求她用手指觸碰這些物品，并且在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)不允許洗手。讓小玲適應(yīng)這種暴露訓(xùn)練，并阻止她進(jìn)行清潔行為，讓她明白就算不做這些強(qiáng)迫行為，擔(dān)心的事情也并不會(huì)發(fā)生。讓小玲理解認(rèn)知療法中“只要自己能克制住不去做這些行為，焦慮自然就會(huì)慢慢緩解”的思想。

布置家庭作業(yè)，請(qǐng)小玲通過(guò)同樣的方式，觸碰水桶不洗手，夜晚洗澡時(shí)逐步減少清潔水桶的時(shí)間與次數(shù)，克制自己不去做，讓焦慮逐步減輕。為了不影響其他同學(xué)，輔導(dǎo)老師聯(lián)系班主任、德育處，將小玲調(diào)換到人數(shù)較少的宿舍，減輕人際壓力的產(chǎn)生。

（三）保持與總結(jié)（第9—10次會(huì)談）

第9—10次會(huì)談主要是總結(jié)前幾次輔導(dǎo)，判斷輔導(dǎo)效果。小玲目前每天清潔水桶的次數(shù)不超過(guò)兩次，時(shí)間也不超過(guò)30分鐘，焦慮情緒減少，不影響正常的生活。家長(zhǎng)和班主任也反映小玲的精神面貌有了較大改變。

輔導(dǎo)老師鼓勵(lì)小玲取得的改變，并與她約定在輔導(dǎo)結(jié)束后，仍然采用認(rèn)知行為的方式去逐步改變自己的行為，直到困擾完全消失。

七、輔導(dǎo)效果

通過(guò)與輔導(dǎo)目標(biāo)的對(duì)比，小玲的強(qiáng)迫行為有了大幅度減少;對(duì)強(qiáng)迫行為的焦慮痛苦情緒也減少到不影響正常生活;與小玲接觸的人主觀上也感覺(jué)到了她情緒態(tài)度的變化;人際關(guān)系逐步恢復(fù)正常;醫(yī)院診斷其強(qiáng)迫行為有所緩解，繼續(xù)藥物治療鞏固效果。

八、個(gè)案反思

對(duì)于強(qiáng)迫癥這類神經(jīng)癥問(wèn)題，雖然在學(xué)生群體中發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)學(xué)生造成較大的困擾，甚至?xí)捎诮箲]問(wèn)題導(dǎo)致更嚴(yán)重的心理問(wèn)題與極端行為。心理教師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)心理健康知識(shí)的宣傳，比如本案例中，來(lái)訪者以為只是普通的潔癖，其他同學(xué)也存在不理解來(lái)訪者的行為，認(rèn)為她“做作”“過(guò)分夸張”，如果同學(xué)們對(duì)強(qiáng)迫癥有一定的認(rèn)識(shí)，生活中對(duì)來(lái)訪者多一些理解和支持，來(lái)訪者的壓力就會(huì)小一些，對(duì)問(wèn)題解決也有一定的幫助。通過(guò)對(duì)本案例的輔導(dǎo)，心理輔導(dǎo)老師查閱了大量的資料與案例，這個(gè)過(guò)程也是一個(gè)自我提升和學(xué)習(xí)的過(guò)程。

（作者單位：廣東省佛山市三水區(qū)理工學(xué)校，佛山，528100）

編輯/劉永勝 終校/劉 芳