醫(yī)用超聲在腕管綜合征評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

劉建廷，肖嘉懿，袁 琳，李彩娟

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院超聲科，黑龍江 牡丹江 157011)

CTS是一種最常見(jiàn)的上肢疾病，它是由于腕部的過(guò)度重復(fù)使用而引起的腕部周圍正中神經(jīng)壓迫所致的一種最常見(jiàn)的疾病。據(jù)報(bào)到，CTS的患病率從3.7%到5.8%不等[1]。大約10%的成年女性和1%的成年男性會(huì)得這種疾病。平均發(fā)病率約為329人/10萬(wàn)人/年。有許多因素會(huì)導(dǎo)致腕管容積變小或者腕管中的軟組織成分增加進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)病，病人常年經(jīng)歷著痛苦和折磨。其危險(xiǎn)因素包括高齡、手腕的反復(fù)使用、肥胖、妊娠、腎病、糖尿病、甲狀腺疾病、創(chuàng)傷等。一些研究還發(fā)現(xiàn)了其他因素，包括激素因素，口服避孕藥的使用，月經(jīng)失調(diào)和吸煙[2]。鑒于這一疾病導(dǎo)致雙手嚴(yán)重殘疾的發(fā)病率較高，及時(shí)的診斷和適當(dāng)?shù)闹委燂@得格外重要。對(duì)于此疾病的診斷，多根據(jù)臨床癥狀、肌電圖等進(jìn)行綜合診斷，然而，肌電圖檢查對(duì)病人來(lái)說(shuō)是不舒服的，而且耗費(fèi)時(shí)間。此外，這類測(cè)試的假陽(yáng)性率為10%～20%，假陰性率為16%～34%[3]。

1 醫(yī)用超聲在腕管綜合征評(píng)價(jià)中的優(yōu)勢(shì)

MUS是一種在日常醫(yī)療診斷中很常用的診斷成像方式。目前的MUS的分辨率已經(jīng)很高，在水平方向上的分辨率可達(dá)到0.1mm，在垂直方向上分辨率可達(dá)到0.2mm。它可以對(duì)檢查區(qū)域進(jìn)行多層面、多角度成像，并且它是所有影像學(xué)檢查中唯一的動(dòng)態(tài)成像檢查方式。從理論上講，MUS無(wú)輻射，檢查過(guò)程無(wú)創(chuàng)，是對(duì)病人無(wú)害的一種檢查方法，也是一種便攜式檢查設(shè)備。它可以對(duì)檢查區(qū)域進(jìn)行多種評(píng)價(jià)，從而得到綜合的檢查結(jié)果。最重要的是，相比較其他影像學(xué)檢查，它的價(jià)格相對(duì)較低，容易被患者接受。隨著技術(shù)的進(jìn)步和新型高質(zhì)量設(shè)備的引進(jìn)以及更便攜的超高頻設(shè)備的引入，我們獲得的圖像質(zhì)量更加清晰，可測(cè)量指標(biāo)更多。這成為對(duì)CTS診斷更加明確的先決條件[4-7]。有學(xué)者使用Meta分析發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)CTS的敏感性和特異性都很高。

2 常規(guī)超聲測(cè)量腕管綜合征的指標(biāo)

2.1 腕橫韌帶的厚度位于腕管的掌側(cè)方向，覆蓋于整個(gè)腕管的上方，很多研究人員對(duì)研究的結(jié)果有所不同，但大家認(rèn)為鉤骨鉤水平的腕橫韌帶最厚，對(duì)正中神經(jīng)的卡壓有影響，所以測(cè)量鉤骨鉤水平的腕橫韌帶厚度被大家所選擇，Zagnoli F[8]的實(shí)驗(yàn)中把2.5mm作為診斷CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)有很好的特異性和敏感性，Buchberger等人[9]的實(shí)驗(yàn)中測(cè)得正常人的平均厚度和病人組的平均厚度與Zagnoli F的實(shí)驗(yàn)相差不多，但Buchberger把診斷CTS的標(biāo)準(zhǔn)定為了4.0mm。徐林等人[10]的實(shí)驗(yàn)測(cè)得，將豌豆骨水平腕橫韌帶的厚度超過(guò)3.15mm時(shí)設(shè)為診斷臨界點(diǎn)時(shí)，所獲得的靈敏度和特異度之和的值最大。

2.2 扁平率正中神經(jīng)被卡壓位置的長(zhǎng)徑與短徑比值即為扁平率。很多學(xué)者認(rèn)為鉤骨鉤水平的正中神經(jīng)扁平率對(duì)臨床診斷具有意義，他們對(duì)正常人及患者鉤骨鉤水平的扁平率進(jìn)行了測(cè)量和分析，并都做了診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是得到的結(jié)果都大有不同，Keberle M等人[11]的實(shí)驗(yàn)將診斷標(biāo)準(zhǔn)定為3.4，且認(rèn)為其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Buchberger等人[9]的實(shí)驗(yàn)將診斷標(biāo)準(zhǔn)定為4.2，而 Akcar N等人[12]的實(shí)驗(yàn)將診斷標(biāo)準(zhǔn)定為2.6。Sarria.L[13]的研究分別測(cè)量了正常人及病人組的腕管附近不同水平的正中神經(jīng)的扁平率，發(fā)現(xiàn)兩組間的扁平率差異并不明顯。此外，Lu等[14]的研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為扁平率對(duì)診斷CTS意義沒(méi)有正中神經(jīng)橫截面積比有臨床意義。

2.3 橫截面積及面積增量豌豆骨水平及鉤骨勾水平的橫截面積被大多數(shù)學(xué)者所選取。Sarria.L[13]在測(cè)量了正常人和CTS組的豌豆骨水平及鉤骨鉤水平的橫截面積后，發(fā)現(xiàn)患者組的面積明顯高于正常人組，經(jīng)過(guò)分析將11mm2作為診斷閾值后，敏感性較高，為73.4%，而特異性相對(duì)來(lái)說(shuō)較差一些，證明橫截面積的測(cè)量較有意義。而在Buchberger[9]的數(shù)篇文章中發(fā)現(xiàn)兩處面積存在明顯差異，他將診斷標(biāo)準(zhǔn)訂為>10mm2。Atan等[15]的研究將診斷閾值設(shè)為11.95mm2時(shí)，敏感性和特異性都很高，達(dá)到了80%。Ulali等[16]測(cè)量了腕管的出、入及中部正中神經(jīng)橫截面積，當(dāng)取診斷臨界面積是10mm2時(shí)，取三個(gè)面積的平均值，其特異性和敏感性分別為99%、71%。還有一些研究以面積之間的差值即面積增量作為標(biāo)準(zhǔn)，也取得了一定的成果。Andrea S等[17]把腕管正中神經(jīng)處的橫截面積和前臂遠(yuǎn)端的橫截面積作差，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，把診斷標(biāo)準(zhǔn)定為2mm2時(shí)，獲得了99%的敏感性和100%的特異性。Akcar N等[12]選取了不同水平的橫截面積，他是把豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積和腕管入口處的橫截面積作差作為診斷指標(biāo)，獲得了83%的敏感性和82%的特異性。呂江紅等[18]更加創(chuàng)新的選取了腕部豌豆骨水平作為測(cè)量部位，觀察肌肉等長(zhǎng)收縮前后的正中神經(jīng)的橫截面積的變化，并把兩者之差作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，也獲得了良好的敏感性和特異性。

2.4 正中神經(jīng)彩色多普勒正中神經(jīng)的血液供應(yīng)組成是由神經(jīng)外膜、纖維束及其之間的交通共同組成。其血液供應(yīng)情況可以通過(guò)高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒進(jìn)行探查。正中神經(jīng)受損時(shí)，正中神經(jīng)的血流狀態(tài)會(huì)發(fā)生一定的變化，使用高頻多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)血流狀態(tài)的變化情況，因此，使得及時(shí)的發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)的損傷有很高的價(jià)值。在正常情況下，正常人的正中神經(jīng)多普勒超聲不會(huì)發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；探查豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積，當(dāng)面積達(dá)到一定的水平，Akcar等[12]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)面積大于14.32mm2時(shí)，高頻多普勒超聲上可以檢測(cè)到血流信號(hào)的顯示。Dejaco C[19]研究發(fā)現(xiàn)，高頻多普勒超聲觀察到1條血流顯示時(shí)，此時(shí)對(duì)CTS的診斷沒(méi)有意義，當(dāng)有2條或者2條以上血管信號(hào)顯示時(shí)，才具有一定臨床意義。CTS病情的嚴(yán)重程度也可以通過(guò)高頻多普勒超聲對(duì)正中神經(jīng)血流狀況的探查來(lái)判斷[20]。Vanderschueren等[21]研究發(fā)現(xiàn)，高頻多普勒超聲對(duì)CTS診斷的特異性及靈敏度分別為88%、72%。

3 醫(yī)用超聲新技術(shù)對(duì)腕管綜合征的診斷價(jià)值

3.1 正中神經(jīng)彈性超聲不同程度的CTS患者，腕管內(nèi)壓力不同，正中神經(jīng)質(zhì)地也不盡相同。神經(jīng)損傷初期，神經(jīng)的血液供應(yīng)的原因?qū)е律窠?jīng)水腫，腕管壓力增高，長(zhǎng)時(shí)間壓力增高會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維化，纖維疤痕組織的累積會(huì)使神經(jīng)質(zhì)地硬度增高。近些年Kantarci等[22]發(fā)現(xiàn)了剪切波彈性成像(SEW)在測(cè)量正中神經(jīng)的硬度中的可行性。正常人和CTS 組的硬度相差很大，他還發(fā)現(xiàn)不同嚴(yán)重程度CTS患者中還表現(xiàn)處差異性，這為CTS 的嚴(yán)重程度判斷提供了新的可能性和機(jī)遇。俞淼等[23]，應(yīng)用SEW技術(shù)對(duì)CTS患者正中神經(jīng)在腕管不同部位的硬度進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)不同部位正中神經(jīng)的硬度是不均勻的，這為CTS的嚴(yán)重程度判斷也提供一定的診斷思路。Wang等[24]發(fā)現(xiàn)了腕管壓力和正中神經(jīng)剪切波傳播速度的相關(guān)性。腕管受壓導(dǎo)致正中神經(jīng)血液循環(huán)障礙，進(jìn)而水腫、纖維化、硬化，神經(jīng)剪切波傳到速度增加。

3.2 正中神經(jīng)三維超聲有些研究者使用三維超聲對(duì)比二維超聲對(duì)CTS豌豆骨水平腕橫韌帶的正中神經(jīng)體積進(jìn)行測(cè)量。發(fā)現(xiàn)二者結(jié)果基本一致，將閾值定為0.139cm3時(shí)，觀察豌豆骨水平遠(yuǎn)端的腕橫韌帶體積時(shí)可以發(fā)現(xiàn)在正常人與患者組之間存在顯著差異。三維超聲圖像觀察腕管內(nèi)的結(jié)構(gòu)相對(duì)二維超聲更為的直觀清晰，也能提供更為豐富的圖像信息，對(duì)于腕管內(nèi)神經(jīng)卡壓形態(tài)學(xué)上更為表觀，因此將來(lái)在臨床上將擁有更大的應(yīng)用潛能和價(jià)值。

4 醫(yī)用超聲在腕管疾病中其他應(yīng)用

此外，MUS可以觀察神經(jīng)損傷和神經(jīng)占位情況，神經(jīng)損傷可分為軸突發(fā)育、部分撕裂或完全撕裂，在MUS下神經(jīng)外膜易于顯示，如果發(fā)生任何創(chuàng)傷后并發(fā)癥，MUS將有助于發(fā)現(xiàn)瘢痕，未能重新連接的神經(jīng)外膜或神經(jīng)瘤，因此MUS在正中神經(jīng)損傷患者中也很重要。對(duì)于醫(yī)源性神經(jīng)損傷，如內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)正中神經(jīng)肌支橫斷的CTS患者，這樣的神經(jīng)損傷是立即手術(shù)的指征，MUS可以及發(fā)現(xiàn)[25]。MUS也可用于探查發(fā)現(xiàn)CTS的占位性病變，如神經(jīng)節(jié)、纖維瘤和腱鞘炎，還可發(fā)現(xiàn)累及正中神經(jīng)本身的腫瘤，如最常見(jiàn)的神經(jīng)鞘瘤，以及罕見(jiàn)的神經(jīng)纖維瘤。當(dāng)神經(jīng)鞘瘤位于腕管上時(shí)，在超聲上通常表現(xiàn)為不間斷的低回聲結(jié)構(gòu)，突出于其來(lái)源的神經(jīng)。

5 小結(jié)

腕管超聲檢查也存在一定的局限性，MUS檢查是一種主觀的檢查方法，取決于醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和設(shè)備的類型。當(dāng)臨床診斷和超聲檢查不確定時(shí)，建議醫(yī)生進(jìn)行肌電圖檢查。越來(lái)越多新的超聲技術(shù)的應(yīng)用，如能量多普勒技術(shù)、微血管成像技術(shù)和彈性成像技術(shù)證實(shí)了MUS在CTS評(píng)估中的優(yōu)勢(shì)，可以提高超聲檢查的特異性和敏感性。MUS的一個(gè)顯著缺點(diǎn)是它沒(méi)有提供任何有關(guān)神經(jīng)功能的信息，雖然患有CTS的患者通常會(huì)根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行跟蹤，但對(duì)肌電圖檢查這樣的變化并不敏感。

目前，腕管超聲的檢查在骨科、風(fēng)濕科、神經(jīng)科和神經(jīng)外科的實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用。該方法成本低廉，耗時(shí)較短，患者耐受性好，還可用于診斷結(jié)構(gòu)異常。其敏感性和特異性可與懷疑CTS時(shí)進(jìn)行的電生理檢查相媲美。MUS可作為CTS額外的術(shù)前檢查和術(shù)后病人情況有無(wú)改善的評(píng)估，還可以用來(lái)評(píng)估損害的正中神經(jīng)和有無(wú)占位性病變。我們發(fā)現(xiàn)MUS在CTS日后的篩查和評(píng)估中必將起到重要的作用。