米庫氯銨大劑量快速入血臨床思考1例

薛萌, 丁輝, 付棟, 石鈺, 管龍, 張進(jìn)龍

(陜西省第二人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科, 陜西 西安 710003)

1 患者資料

患兒, 女, 8歲, 身高142 cm, 體質(zhì)量34 kg, 擬在全麻下行斜視矯正術(shù)。 入院檢查基本正常, 術(shù)前常規(guī)禁食水, ASA分級Ⅰ級。

患兒入室后血壓(BP) 100/60 mmHg, 心率(HR) 90次/min, 脈搏血氧飽和度(SpO2)98%。 開放靜脈通路, 輸注5%葡萄糖, 右美托咪定2.5 μg/kg滴鼻10 min后, 靜脈注射芬太尼70 μg, 依托咪酯9 mg, 米庫氯銨6 mg分級給藥[1], 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。 靜脈注射阿托品0.3 mg, 地塞米松3 mg后[2], 恒速泵注米庫氯銨。 由于未發(fā)現(xiàn)米庫氯銨(1 mg/mL)參數(shù)設(shè)置問題, 原0.5 mg/(kg·h)變成35 mg/(kg·h), 2 min 內(nèi)50 mL(50 mg)注射器剩余10 mL(10 mg), 發(fā)現(xiàn)后立刻停止輸注, 并更換輸液器及輸注的液體, 此時患兒BP 84/52 mmHg, HR 100次/min, SpO299%, 前胸出現(xiàn)片狀紅斑[3], 靜脈注射地塞米松5 mg, 并將液體輸注速率調(diào)至240 mL/h。 面罩加壓給氧, 氣流無受限, 手控?zé)o阻力, 聽診雙肺呼吸音清, 置入2.5#喉罩, 接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣, 設(shè)定潮氣量(VT)10 mL/kg, 呼吸頻率(RR)16次/min, 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg, 氣道壓<15 cmH2O。 10 min后手術(shù)開始, 追加芬太尼20 μg, 恒速泵注丙泊酚6 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min), 米庫氯銨0.5 mg/(kg·h)維持足夠麻醉深度, 術(shù)中密切觀察生命體征、 氣道壓變化以及其他特殊情況, 手術(shù)歷時45 min, 手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注米庫氯銨, 術(shù)畢送返麻醉恢復(fù)室(PACU), 觀察患兒有無自主呼吸恢復(fù)跡象, 備解痙藥物[4]、 肌松拮抗劑[5], 聯(lián)系輸血科說明情況抽血備新鮮冰凍血漿必要時使用, 入PACU 20 min后患兒出現(xiàn)自主呼吸, 自主呼吸恢復(fù)后15 min拔出喉罩, 此時BP 108/66 mmHg, HR 98次/min, SpO298%, VT>200 mL, RR 13次/min稍慢(正常18～20次/min), 抬頭可, 呼叫睜眼欠佳(呼吸肌、 頸部肌恢復(fù)、 眼肌尚未完全恢復(fù)), 前胸紅斑消退[6]; 25 min后患兒肌力完全恢復(fù), 可配合完成指定動作, 生命體征平穩(wěn), 未使用肌松拮抗劑, 送返病房[7-8]。

術(shù)后隨訪患兒術(shù)日排尿次數(shù)增多(6次), 總量約1100 mL, 術(shù)后第1天恢復(fù)正常, 第2天出院, 2周后復(fù)查無特殊。

2 討論

事件發(fā)生后在上級醫(yī)師指導(dǎo)下, 一線人員立即模擬還原試驗, 確認(rèn)小兒體內(nèi)米庫氯銨總量, 當(dāng)即查閱資料并向本院外科醫(yī)生咨詢, 8歲小兒手背部穿刺血管直徑2 mm左右, 24號留置針正常全速19 mL/min, 影響液體滴速的原因包括血管的直徑、 液體的性質(zhì)和手部擺放的姿勢, 后經(jīng)多次情景還原得知誤入小兒體內(nèi)米庫氯銨18 mL(18 mg), 反流入輸液器液體20 mL(20 mg), 余延長管2 mL(2 mg), 總量40 mL(40 mg)。

米庫氯銨是一種短效非去極化肌松藥, 其常見不良反應(yīng), 如一過性低血壓及面部紅斑等約1/3是因組胺釋放而引起, 且與劑量有關(guān), 用量≥0.2 mg/kg快速給藥的情況下更為常見[9-10]。 小兒術(shù)中維持米庫氯銨正常劑量0.7～0.9 mg/(kg·h), 2 min內(nèi)正常最大劑量1.02 mg, 本例患兒輸注量為18 mg, 是最大劑量的18倍, 因此, 出現(xiàn)前胸部皮疹以及一過性低血壓可能與超劑量快速注射米庫氯銨引起組胺釋放有關(guān)[11]。

小兒米庫氯銨一旦組胺釋放引起一系列過敏反應(yīng), 應(yīng)立即對癥處理: (1)立即停用米庫氯銨; (2)維持循環(huán)穩(wěn)定, 快速補(bǔ)液, 小劑量0.1%腎上腺素0.01～0.03 mg/kg靜脈推注; (3)腎上腺皮質(zhì)激素, 地塞米松0.1～0.25 mg/kg、 甲強(qiáng)龍1～2 mg/kg、 氫化可的松1～2 mg/kg; (4)解痙平喘, 吸氧、 沙丁胺醇?xì)忪F劑、 氨茶堿2～4 mg/kg, 用5%葡萄糖溶解后緩慢靜脈滴注; (5)抗組胺藥物異丙嗪肌肉注射0.125 mg/kg[12]。 本例患兒立即加快輸液, 注射地塞米松進(jìn)行治療[13]。

手術(shù)當(dāng)日患兒從入手術(shù)間至返回病房總輸入5%葡萄糖注射液600 mL, 返回病房4 h后開始飲水共約400 mL, 手術(shù)當(dāng)日患兒尿量增多的原因, 考慮加速對患兒的補(bǔ)液, 大量輸入等滲液, 血容量增加, 心肺感受器刺激下丘腦合成抗利尿激素減少, 腎臟對水的重吸收減少, 尿量增加, 膠體滲透壓下降, 腎小球濾過率增加, 原尿生成增加, 尿量增加。 第2天恢復(fù)正常。

雖然本例患兒順利出院, 但病例處理過程中還存在以下問題: (1)米庫氯銨大劑量入血停藥后未更換其他肌松藥物, 以防止患兒血漿膽堿酯酶消耗殆盡蘇醒延遲及加重對肝臟腎臟的負(fù)擔(dān); (2)患兒蘇醒雖然排尿功能正常, 還是應(yīng)對其進(jìn)行肝腎功能的測定[14-15]。

安全是麻醉永恒的主題, 每一例麻醉都要有嚴(yán)格的質(zhì)量控制管理, 確保臨床麻醉質(zhì)量安全。 此次事件的發(fā)生主要是由于麻醉醫(yī)生操作前未認(rèn)真核查所導(dǎo)致。 事件發(fā)生后48 h內(nèi)及時上報不良事件并進(jìn)行全科討論, 隨后召開麻醉安全質(zhì)控會議: (1)根據(jù)不同手術(shù)?？铺攸c進(jìn)行分類總結(jié), 制定不同?？坡樽戆踩?guī)范操作流程表; (2)固定每間手術(shù)室微量泵型號及數(shù)量, 對每位麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作考核; (3)責(zé)任到人分級管理制度, 一線醫(yī)生設(shè)置微量泵后自查, 二線醫(yī)生麻醉開始前復(fù)查, 逐級把關(guān)將風(fēng)險降到最低; (4)目前市面大部分醫(yī)院設(shè)備都是分批次采購, 種類繁多, 不同設(shè)備操作流程不一, 盡量同質(zhì)化模式, 避免反復(fù)調(diào)節(jié)增加人為失誤, 加強(qiáng)監(jiān)督管理, 避免出現(xiàn)差錯; (5)小兒麻醉圍術(shù)期管理更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管, 圍術(shù)期精確容量管理, 體質(zhì)量越小越精確, 給藥前后應(yīng)對藥品濃度劑量再次確認(rèn)。