嗅覺障礙法醫(yī)學(xué)評定標準化探討

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

關(guān)鍵字：法醫(yī)學(xué)；嗅覺障礙；標準

《嗅覺障礙的法醫(yī)學(xué)評定》（SF/Z JD0103012—2018，以下簡稱《嗅覺評定》）由中華人民共和國司法部公共法律服務(wù)管理局發(fā)布，自2019年1月1日起施行。該技術(shù)規(guī)范的發(fā)布有利于嗅覺障礙法醫(yī)學(xué)檢查和鑒定的標準化，促進嗅覺障礙相關(guān)司法鑒定技術(shù)合作，防止鑒定意見的差異和減少重復(fù)鑒定，保證司法鑒定的嚴謹和科學(xué)性。本文在對嗅覺功能及嗅覺障礙法醫(yī)學(xué)鑒定全面綜述的基礎(chǔ)上，對嗅覺障礙的法醫(yī)學(xué)評定原則、評定時機、外傷性嗅覺障礙的鑒定要求、嗅覺功能的主觀和客觀檢查方法的相關(guān)問題進行詳細說明，嚴格把握及控制以上問題是嗅覺障礙法醫(yī)學(xué)評定標準化的重要手段。

1 嗅覺功能概述

1.1 嗅覺功能的重要性

嗅覺是人體的一種重要感覺，在食欲調(diào)節(jié)、體質(zhì)量控制、警示危險、生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用[1-3]。從傳統(tǒng)意義上來講，人類依靠視、聽、觸、嗅、味五大外部感覺來獲取外界信息，視覺和聽覺獲取的外部信息超過90%，嗅覺的重要性遠低于視覺、聽覺，因此長期以來嗅覺功能的基礎(chǔ)與應(yīng)用的研究均落后于視覺、聽覺。但近年來研究[4]發(fā)現(xiàn)嗅覺障礙，而非聽覺或視覺障礙，與老年人死亡風(fēng)險增加有關(guān)，說明嗅覺障礙可能是一個潛在的、與老年人衰老和生存減少有關(guān)的生理過程或病理標志。大量研究[5-7]觀察到嗅覺功能與抑郁癥存在相互作用，與阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病存在相關(guān)性[8-9]，這些疾病嚴重影響人類健康和生活質(zhì)量，而嗅覺障礙可以作為這些疾病的早期表現(xiàn)、早期診斷的重要指標。這些研究結(jié)果使人們對于嗅覺功能重要性的認識有所改觀。

1.2 嗅覺通路解剖

嗅覺是具有氣味的微粒隨吸入氣流進入鼻腔，接觸嗅黏膜，刺激嗅細胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)嗅神經(jīng)、嗅球、嗅束傳至皮層中樞所產(chǎn)生的感覺功能。嗅覺功能的建立有賴于嗅覺傳導(dǎo)通路的完整及其生理機能的正常。

研究[5]發(fā)現(xiàn)，嗅覺和高級情感處理通路享有邊緣系統(tǒng)等共同的解剖基礎(chǔ)，因此不難理解抑郁癥常伴隨有嗅覺功能改變的臨床發(fā)現(xiàn)。另有研究[8]觀察到帕金森病患者嗅覺中樞杏仁體-海馬復(fù)合體萎縮，并伴有活化程度降低，提示嗅覺中樞相關(guān)區(qū)域是神經(jīng)退行性疾病首先影響的區(qū)域。

1.3 嗅覺神經(jīng)生化研究

BUCK等[10-11]研究發(fā)現(xiàn)，3%的人類基因用于編碼嗅覺受體細胞上的嗅覺受體，即約1000個基因負責(zé)編碼約1000種嗅覺受體。嗅覺受體細胞分布在鼻上皮上部的一小塊區(qū)域，每個嗅覺受體細胞僅具有一種類型的嗅覺受體，每種受體僅能檢測到幾種氣味物質(zhì)[12]。嗅覺受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體，當嗅覺受體被氣味物質(zhì)激活時，其構(gòu)型發(fā)生改變，進而激活與其偶聯(lián)的G蛋白，G蛋白的改變轉(zhuǎn)而刺激環(huán)磷酸腺苷形成。環(huán)磷酸腺苷可激活離子通道使其打開，引發(fā)一次神經(jīng)沖動，將一個脈沖電信號傳送到嗅球[12]。不同的嗅覺受體細胞將神經(jīng)沖動傳遞到嗅覺的不同微區(qū)域。信息從嗅球中的這些微區(qū)域進一步傳遞到大腦的其他部分，其中來自幾個嗅覺受體的信息被組合成一種氣味模式。人類所擁有的約1000種氣味受體所傳遞的信息被組合成約1萬種氣味模式。BUCK[10]的研究揭示了人類是如何能夠辨認和記得1萬種左右氣味的奧秘，并以此獲得2004年諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎。

1.4 關(guān)于嗅覺障礙

嗅覺障礙是指氣味感受、傳導(dǎo)及信息分析整合過程中，嗅覺通路發(fā)生器質(zhì)性和（或）功能性病變，導(dǎo)致的氣味感知異常。雖然嗅覺障礙正在得到越來越多的關(guān)注，但嗅覺障礙真正的患病率和發(fā)病率尚不清楚?；诓煌恼{(diào)查人群、不同的檢查手段、不同的嗅覺障礙定義多項研究的調(diào)查結(jié)果存在較大的差異。2017年，HUANG等[13]通過對12 627名中國成人的調(diào)查研究顯示，嗅覺障礙自報率為2.4%。2016年，RAWAL等[14]對3603名美國成人的嗅覺調(diào)查顯示，嗅覺障礙自報率為23%。HUMMEL等[1]綜合全球各地多項主觀報告、心理物理檢查研究的結(jié)果認為，功能性嗅覺喪失的患病率約為總?cè)丝诘?%，衰老是嗅覺障礙的重要原因。

嗅覺障礙包括定量障礙及定性障礙，前者包括嗅覺減退、嗅覺喪失（失嗅）和嗅覺過敏，后者包括嗅覺倒錯和幻嗅。嗅覺定量障礙的損傷部位常為周圍性嗅損害或二級神經(jīng)元損害。周圍性嗅損害見于鼻腔局部病變（鼻炎、鼻部外傷、腫物），外傷導(dǎo)致篩板內(nèi)嗅絲斷裂，藥物副作用損害嗅神經(jīng)等。二級神經(jīng)元損害可見于外傷、鼻顱底手術(shù)損傷、額葉底部腫瘤壓迫嗅球、嗅束等[3]。嗅覺中樞損傷常引起嗅覺倒錯、幻嗅等定性障礙，并且由于嗅覺中樞具有彌散分布的特征、其周圍存在較多的聯(lián)絡(luò)纖維，因此，一般難以導(dǎo)致嗅覺功能完全喪失的定量障礙。

按照病因可將嗅覺障礙分為以下類型[15]：鼻-鼻竇炎相關(guān)嗅覺障礙、上呼吸道感染（上感）后嗅覺障礙、外傷性嗅覺障礙、先天性嗅覺障礙、老年性嗅覺障礙、特發(fā)性嗅覺障礙（無明確已知的病因所致的嗅覺障礙）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)嗅覺障礙、毒物（藥物）性嗅覺障礙及其他病因?qū)е碌男嵊X障礙（如鼻顱底手術(shù)、腫瘤等所致嗅覺障礙）。

外傷導(dǎo)致的嗅覺功能障礙是永久性嗅覺功能障礙的主要原因，其機制包括以下3個方面：（1）直接的嗅上皮損傷，鼻骨或鼻中隔骨折扭曲以及鼻黏膜的血塊、水腫、黏液特性改變使氣味物質(zhì)到達嗅上皮受阻[16]；（2）嗅絲穿過篩板部位的剪切傷，常伴有面中部、前顱底骨折，外傷后的瘢痕形成亦限制了嗅神經(jīng)軸突再生[17-19]；（3）腦挫傷、腦實質(zhì)內(nèi)出血及隨后的膠質(zhì)增生可導(dǎo)致嗅中樞的嗅覺處理異常[19-20]。此外，部分臨床研究觀察到，嗅覺喪失也可能發(fā)生在沒有任何影像學(xué)表現(xiàn)的外傷之后。

2 嗅覺障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定

1989年，美國醫(yī)學(xué)會制定的《永久性殘損評定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）[21]中將雙側(cè)完全性失嗅納入致殘指南之中，并規(guī)定單側(cè)完全性嗅覺喪失與雙側(cè)不完全性嗅覺喪失不能參與永久性損傷評定。

由于人們對嗅覺功能重要性認識的局限，并且受到嗅覺客觀檢查不完善的限制，我國法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)π嵊X障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定研究都比較表淺，但是隨著對嗅覺認識加深及技術(shù)進步，法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)鑒定標準對于嗅覺障礙的評定在發(fā)生著變化。

1990年3月29日發(fā)布的《人體重傷鑒定標準》第四十七條規(guī)定顱腦損傷除嗅神經(jīng)之外引起其他腦神經(jīng)不易恢復(fù)的損傷為重傷，其中特別排除了嗅神經(jīng)損傷。同年發(fā)布的《人體輕傷鑒定標準》沒有專門條款對嗅覺損傷作出規(guī)定。2013年8月30日發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標準》第5.1.4條規(guī)定腦神經(jīng)損傷引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙構(gòu)成輕傷二級，未明確排除嗅覺功能障礙。

2002的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB 18667—2002）（已于2017年3月廢止）規(guī)定了顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷致神經(jīng)功能障礙，日常生活能力輕度受限為十級傷殘。但在其宣貫材料[22]附則5.1條中指出“對醫(yī)學(xué)難以描述的損傷后果，條文中沒有給予規(guī)定，如味覺、嗅覺、腦外傷綜合征等，對這些損傷后果本標準認為不構(gòu)成等級的傷殘，因而也不適用本條的規(guī)定”，即對于嗅覺障礙進行了排除。2014年的《勞動能力 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180—2014）第5.10.2.30）條規(guī)定嗅覺喪失為十級傷殘。2016年4月18日發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》第5.10.1.4）條規(guī)定了嗅覺功能完全喪失為十級殘疾。

《嗅覺功能的法醫(yī)學(xué)評定》（以下簡稱《嗅覺評定》）的框架是以不同類型嗅覺障礙判定標準和嗅覺障礙評定方法為主干體系，在資料性附錄中對嗅覺功能相關(guān)檢查方法及步驟進行詳細介紹，可作為《人體損傷程度鑒定標準》《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180—2014）、《人體損傷致殘程度分級》標準中關(guān)于嗅覺障礙條款適用時的具體操作規(guī)范。

自《人體損傷致殘程度分級》發(fā)布實施以來，要求進行嗅覺功能鑒定的案件明顯增多，一方面，目前能夠開展這項檢查及鑒定的醫(yī)療機構(gòu)、鑒定機構(gòu)為數(shù)不多；另一方面，各地鑒定機構(gòu)經(jīng)驗不足，因此推進嗅覺障礙法醫(yī)學(xué)評定技術(shù)的標準化，建立標準化的評定方法和結(jié)果評價方法，是當前所急需的。

3 嗅覺障礙法醫(yī)學(xué)評定技術(shù)標準化

3.1 標準化的重要意義

標準化是人類活動的紀律約束，也是人類社會和自然普遍適用的基本法則之一[23]。標準化工作的任務(wù)是制定標準、組織實施標準以及對標準的制定、實施進行監(jiān)督。隨著司法改革的深入，法醫(yī)臨床鑒定意見在訴訟活動中的作用逐漸增大，其鑒定意見的依據(jù)往往在審判中備受考驗。因此，研究鑒定的標準化成為司法鑒定質(zhì)量控制、保障及監(jiān)督的重要手段。

《嗅覺評定》的制定是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定領(lǐng)域標準化的需求，其充分吸收了國內(nèi)外嗅覺障礙研究成果，充分調(diào)研了主觀和客觀嗅覺檢查方法，結(jié)合我國嗅覺障礙法醫(yī)學(xué)鑒定的實際情況，提煉出滿足鑒定需求的基本步驟，對影響嗅覺障礙鑒定過程的環(huán)節(jié)進行規(guī)范，保持標準內(nèi)部結(jié)構(gòu)的連貫性，并兼顧鑒定標準、臨床醫(yī)學(xué)的協(xié)調(diào)性，從而提高檢查、鑒定結(jié)果的準確性、一致性和可比性，保證鑒定效率和質(zhì)量。

3.2 對評定原則和評定時機的說明

嗅覺障礙可根據(jù)病因、解剖部位、病變程度等進行分類，《嗅覺評定》中規(guī)定了不同類型嗅覺障礙判定標準。實踐中，嗅覺障礙鑒定可能涉及外傷、疾病、傷病共存。因為嗅覺通路的復(fù)雜性、嗅覺障礙原因的多樣性，而且由于目前的檢查手段尚無法全面定位引起各種嗅覺障礙的具體嗅覺通路損傷部位，在評定時應(yīng)特別注意引起嗅覺功能障礙的損傷基礎(chǔ)，特別注意分析損傷、疾病與嗅覺障礙的因果關(guān)系。盡管臨床研究觀察到外傷后的嗅覺功能喪失也可能發(fā)生在沒有任何影像學(xué)表現(xiàn)的外傷后，但這種情況是很少見的，在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中如果沒有明確的損傷機制和確切的損傷病理基礎(chǔ)，一般不宜進行嗅覺障礙的法醫(yī)學(xué)評定。因此，《嗅覺評定》在外傷性嗅覺障礙的評定注意條款中，強調(diào)了外傷性嗅覺障礙的法醫(yī)學(xué)評定必須結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確定存在引起嗅覺喪失的損傷病理基礎(chǔ)，進行綜合判斷。

《嗅覺評定》對于嗅覺障礙的評定時機的規(guī)定基于以下4個方面的考慮：（1）《嗅覺評定》規(guī)定的嗅覺障礙的評定時機應(yīng)符合《人體損傷致殘程度分級》鑒定時機的要求，即應(yīng)在原發(fā)性損傷及與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床治療效果穩(wěn)定后進行鑒定；（2）臨床研究發(fā)現(xiàn)12周的嗅覺訓(xùn)練可以增加嗅覺敏感度，16周的嗅覺訓(xùn)練可以治療部分嗅覺障礙，臨床資料顯示部分嗅覺障礙在1～2年內(nèi)仍有部分恢復(fù)[24-25]；（3）一些研究證據(jù)表明，外傷性嗅覺障礙康復(fù)的概率低于感染后嗅覺障礙，預(yù)后往往較差，但隨著時間的推移，康復(fù)可能發(fā)生在約30%的病例中，這取決于損傷的嚴重程度[26]；（4）法醫(yī)學(xué)鑒定需考慮傷殘評定的時效性。經(jīng)過專家論證，綜合上述情況，《嗅覺評定》規(guī)定嗅覺障礙的評定時機應(yīng)在損傷6～12個月后，待醫(yī)療終結(jié)或者傷情相對穩(wěn)定時進行。

嚴格掌握評定原則和評定時機是嗅覺障礙法醫(yī)學(xué)鑒定標準化的基礎(chǔ)。

3.3 關(guān)于外傷后嗅覺障礙的鑒定要求

嗅覺障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定最多見的情況是外傷性嗅覺障礙是否成立以及是否存在嗅覺功能完全喪失。鑒定中應(yīng)嚴格把握以下5個方面：（1）詳細了解受傷過程，外傷性嗅覺障礙須有明確的頭部外傷史。嗅覺功能障礙的常見外傷部位為枕部、額部和顳頂部等，嗅覺功能完全喪失可由枕部減速傷致額底部對沖傷，導(dǎo)致嗅絲剪切傷等嗅通路損傷所致，或額部、顳頂部外傷直接導(dǎo)致嗅絲剪切傷等嗅通路損傷亦可形成[27]。（2）鑒定時應(yīng)詳細詢問嗅覺系統(tǒng)的其他有關(guān)事件，如上呼吸道感染、毒性物質(zhì)的暴露、鼻部手術(shù)史等，排除其他病因所致的嗅覺障礙。（3）觀察鼻外觀有無畸形，并用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡作鼻腔檢查，記錄鼻腔解剖結(jié)構(gòu)有無異常，鼻腔黏膜狀態(tài)、有無新生物。在進行嗅覺功能主觀、客觀檢查時應(yīng)在被鑒定人鼻腔黏膜狀態(tài)正常的情況下進行，在上呼吸道感染、鼻腔黏膜炎癥期間進行檢查，將嚴重影響檢查結(jié)果，導(dǎo)致鑒定意見錯誤。（4）應(yīng)詳細審閱送檢的顱腦、鼻部的CT、MRI影像學(xué)資料，明確損傷基礎(chǔ)、病變部位，區(qū)分嗅覺障礙的原因（外傷、炎癥、息肉、顱內(nèi)外腫瘤等）；有條件時應(yīng)行嗅通路MRI檢查，觀察嗅球、嗅束、大腦皮層的形態(tài)及完整性。嗅覺功能完全喪失的患者傷后可能出現(xiàn)嗅球體積減小、嗅束變細的形態(tài)改變，隨著傷后時間延長，形態(tài)改變的可能性增加。（5）確定嗅覺障礙程度應(yīng)使用現(xiàn)有的嗅覺功能檢查技術(shù)和方法，盡可能采用多種檢查項目組合，多種檢查結(jié)果互相印證，其中應(yīng)包括1種主觀檢查方法及1種客觀檢查方法，綜合評定。目前，嗅覺事件相關(guān)電位在技術(shù)成熟度、實驗室數(shù)據(jù)積累、檢查費用方面均優(yōu)于嗅覺刺激下的功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）及正電子發(fā)射斷層顯像（positron emission tomography，PET）檢查，因此如需明確是否存在嗅覺功能完全喪失，應(yīng)當應(yīng)用嗅覺事件相關(guān)電位對嗅覺功能進行客觀檢查。

3.4 關(guān)于嗅覺功能主觀檢查方法

嗅覺心理物理測試是嗅覺功能的主觀測試方法，目前國內(nèi)臨床主要的檢查方法是根據(jù)各種標準化的商品試劑盒判斷嗅覺喪失的程度，多種方法均有應(yīng)用，包括Sniffin’嗅棒測試（Sniffin’Sticks test）、T&T嗅覺計測試（T&T olfactometer test）、賓夕法尼亞大學(xué)嗅覺識別測試（University of Pennsylvania smell identification test，UPSIT）、CC-SIT（cross-culture smell identification test）測試、五味試嗅液測試等。《嗅覺評定》的資料性附錄中對于Sniffin’嗅棒測試、T&T嗅覺計測試的檢查方法、結(jié)果分析進行了詳細的說明，可予參考。

嗅覺功能主觀檢查結(jié)果易受到受試者主觀意愿的影響，在檢查時應(yīng)注意觀察受試者的表情神態(tài)（如皺眉、避讓等不愉快表情），注意辨別是否存在偽裝嗅覺喪失，且強調(diào)要多次重復(fù)檢查。如果被鑒定人檢查結(jié)果重復(fù)性好且能辨別氣味，則可以作為鑒定的依據(jù)，不必再進行嗅覺誘發(fā)電位檢查。氨水、吡啶等揮發(fā)性、刺激性氣體可刺激三叉神經(jīng)，引起被鑒定人避讓、流淚等反應(yīng)，可能造成假陽性結(jié)果，不宜作為嗅覺刺激劑使用。如果嗅覺功能主觀檢查為嗅覺功能完全喪失，無法排除偽裝與夸大，需進一步進行嗅覺功能客觀檢查。

3.5 嗅覺功能客觀檢查方法

嗅覺事件相關(guān)電位是嗅覺功能客觀查方法，通過使用嗅覺刺激劑對嗅黏膜進行刺激，在頭皮特定部位Cz（中央中線標）、Pz（頂中線）等記錄腦電信號，應(yīng)用計算機疊加技術(shù)，獲得特異性的嗅覺事件相關(guān)電位，能夠反映嗅覺通路的狀態(tài)、嗅覺中樞的認知水平[28]?！缎嵊X評定》的資料性附錄中提供了嗅覺事件相關(guān)電位檢查的基本參數(shù)，可予參考。嗅覺事件相關(guān)電位的主要分析指標為N1-P2波的潛伏期和振幅。

進行嗅覺誘發(fā)電位檢查應(yīng)采用以下手段確定檢查體系的正常運行：（1）檢查體系運行后，檢查者應(yīng)親自在終端鼻管中試嗅體系是否按照設(shè)定程序間斷給予氣味刺激；（2）在檢查中，用酒精刺激三叉神經(jīng)，采集腦電圖波形。因為酒精刺激三叉神經(jīng)的波形易于辨認，波形出現(xiàn)率高，可以據(jù)此確認嗅覺誘發(fā)電位儀及腦電采集系統(tǒng)是否正常運行；（3）每間隔一段時間（如1～2月），對正常人進行嗅覺誘發(fā)電位檢查，以明確檢查體系是否能夠正常運行。

嗅覺刺激劑無法引出N1-P2波提示嗅覺傳導(dǎo)通路的中斷，符合嗅覺功能完全喪失的損傷基礎(chǔ)?？紤]到嗅覺事件相關(guān)電位檢查耗時長，每個誘發(fā)N1-P2波的實驗需20min左右，每種嗅覺刺激劑又需要重復(fù)，過度反復(fù)進行嗅覺刺激是受試者難以承受的，所以使用多種嗅覺刺激劑進行嗅覺誘發(fā)電位檢查在法醫(yī)臨床學(xué)實踐中是不現(xiàn)實的。《嗅覺評定》的資料性附錄推薦使用40%苯乙醇溶液。本實驗室的經(jīng)驗是在40%苯乙醇溶液刺激下，正常人均可引出N1-P2波。對于中國人外傷性嗅覺功能障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定使用何種類型、何種濃度的嗅覺刺激劑更為適合仍有待進一步研究。

YANG等[29]對90名正常中國成人進行了嗅覺誘發(fā)電位檢查，建立了正常中國成人嗅覺誘發(fā)電位N1-P2波潛伏期及振幅的參考值，N1潛伏期為（471±85）ms，N1振幅為（-4.71±2.44）μV，P2潛伏期為（676±93）ms，P2振幅為（6.73±3.01）μV。隨著受試者年齡的增加，N1-P2波的潛伏期延長，振幅則降低。

受試者可以因為各種原因存在潛伏期延長，因此在識別N1-P2波時應(yīng)將潛伏期范圍擴大進行查找并標示波形。實踐中發(fā)現(xiàn)P2波更為穩(wěn)定易于辨認，如僅識別出P2波，并存在重復(fù)性，應(yīng)予認定。各個實驗室需建立自己的N1-P2波潛伏期及振幅的正常參考值，同時需考慮嗅覺誘發(fā)電位儀通氣管道的長度對潛伏期的影響[30]。若記錄到N1-P2波潛伏期延長、振幅下降，提示嗅覺功能減退，若未記錄到N1-P2波，則提示嗅覺功能完全喪失。

3.6 嗅覺事件相關(guān)電位檢查實例

例1：男性，26歲，正常健康志愿者，無嗅覺系統(tǒng)相關(guān)疾病史，接受檢查時雙側(cè)鼻腔通暢，無異常分泌物。Sniffin’嗅棒測試的TDI得分為32分（正常）。其嗅覺事件相關(guān)電位檢查引出N1-P2波，N1波潛伏期329ms、振幅-2.1μV，P2波潛伏期488ms、振幅8.5μV（圖1）。

圖1 正常人嗅覺事件相關(guān)電位檢查（引出N1-P2波）

例2：女性，30歲，因故被子彈誤擊中頭部受傷，致開放性顱腦損傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷，顱底骨折，左眼球穿通傷，右眼視神經(jīng)撕脫。傷后1年，臨床診斷為嗅覺功能完全喪失。本鑒定中心閱其傷后當日頭顱CT片顯示雙眼眶內(nèi)側(cè)壁、右眼眶外側(cè)壁多發(fā)粉碎性骨折，雙側(cè)眼眶內(nèi)積氣，右額顱內(nèi)板下積氣，雙側(cè)篩板及鼻中隔骨折，伴多發(fā)碎骨片影，鼻甲腫脹，雙側(cè)篩竇積液（血），右額葉及顳極腦挫裂傷伴水腫；鑒定時復(fù)攝片示上述骨折愈合，右額葉直回腦軟化灶形成。其本次外傷嚴重，損傷部位位于篩板、額葉等處，與嗅覺通路關(guān)系緊密，具有造成嗅覺功能障礙的損傷基礎(chǔ)，其本次顱腦槍擊傷與其嗅覺功能障礙存在直接因果關(guān)系。Sniffin’嗅棒測試的TDI得分為5分（嗅覺喪失）。其嗅覺事件相關(guān)電位檢查未引出N1-P2波（圖2）。

圖2 外傷性嗅覺功能完全喪失受試者嗅覺事件相關(guān)電位檢查（未引出N1-P2波）

嗅覺功能的法醫(yī)學(xué)鑒定是法醫(yī)臨床學(xué)領(lǐng)域的新興項目，多數(shù)鑒定機構(gòu)仍然缺少足夠的經(jīng)驗。進行嗅覺功能檢查的實驗室應(yīng)按照《嗅覺評定》嚴格操作，并不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高檢查結(jié)果準確性，降低鑒定風(fēng)險。