中美視覺(jué)系統(tǒng)評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)比較分析

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

視覺(jué)系統(tǒng)殘疾評(píng)定是人體殘疾評(píng)定的重要組成部分，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾類(lèi)：2017年1月1日實(shí)施的《人體損傷致殘程度分級(jí)》[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《分級(jí)》），2013年6月8日發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》[2]，2015年1月1日實(shí)施的《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》[3]（GB/T 16180—2014，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工傷》），以及《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》[4]（GB 18667—2002，2002年12月1日實(shí)施，2017年3月23日廢止，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《道標(biāo)》）。近兩年來(lái)，《分級(jí)》已基本代替《道標(biāo)》，成為當(dāng)前司法鑒定實(shí)踐中使用最多的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)上述各標(biāo)準(zhǔn)中條款設(shè)定可能有差異，但對(duì)視力和視野的檢查及計(jì)算方法相同。由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association，AMA）發(fā)布的《永久性殘損評(píng)定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，以下簡(jiǎn)稱(chēng) GEPI）[5]，迄今已更新至第6版。本文以《分級(jí)》為代表，擬就中美殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)視覺(jué)系統(tǒng)的條款進(jìn)行對(duì)比，對(duì)其中主要問(wèn)題進(jìn)行探討，希望能對(duì)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款的修訂與進(jìn)一步完善提供些參考。

對(duì)于視覺(jué)系統(tǒng)評(píng)殘，國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)均從視功能（視力、視野）、眼部結(jié)構(gòu)損害、容貌毀損三個(gè)方面設(shè)置條款，采用條款法定原則，并設(shè)規(guī)范性及資料性附錄，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中所涉視力損害、視野損害判定的基準(zhǔn)及使用方法作出說(shuō)明。

GEPI（第6版）視覺(jué)系統(tǒng)評(píng)殘基本延續(xù)了第5版的方法和理念，僅將視功能損害納入評(píng)定，即就視力表視力和視野進(jìn)行評(píng)估，在視覺(jué)系統(tǒng)評(píng)殘中對(duì)眼部結(jié)構(gòu)損害及容貌毀損等問(wèn)題不予考慮。與第5版相比，第6版增加了近視力評(píng)估，其中近視力評(píng)估屬選擇性而非強(qiáng)制性。GEPI評(píng)定原則是先分別計(jì)算功能視力得分（functional acuity score，F(xiàn)AS）及功能視野得分（functional field score，F(xiàn)FS），再綜合計(jì)算功能視覺(jué)分值（functional vision score，F(xiàn)VS），F(xiàn)VS=（FAS×FFS）/100，視覺(jué)系統(tǒng)殘損（visual system impairment，VSI）是100-FVS得來(lái)的，再換算為人體整體殘損（whole person impairment，WPI）。

視覺(jué)系統(tǒng)評(píng)定中，GEPI（第6版）的理念基于日常生活中雙眼總是同時(shí)睜開(kāi)并發(fā)揮作用，雙眼視更能代表日常視覺(jué)狀況，殘疾等級(jí)評(píng)定時(shí)在兼顧單眼最佳矯正視力時(shí)更重點(diǎn)考慮雙眼最佳矯正視力。因此，在評(píng)定視力分值（visual acuity score，VAS）時(shí)將雙眼視力的權(quán)重指數(shù)規(guī)定為60%，而左、右單眼視力的權(quán)重指數(shù)則均為20%。大多數(shù)情況下，雙眼最佳矯正視力由兩眼中視力較好眼決定，但偶有例外，如隱性眼球震顫者在雙眼視時(shí)比一眼遮蓋時(shí)有更好的固定性和更好的視力，而患有復(fù)視或視物變形者遮蓋患眼后單眼視將更好[5]。

1 關(guān)于視力評(píng)定

《分級(jí)》的條款是對(duì)雙眼視力異常情況進(jìn)行不同組合、再羅列各種可能性形成條款，現(xiàn)參考GEPI的計(jì)算方法，將《分級(jí)》條款中視力情況按GEPI方法計(jì)算并分級(jí)，擬為條款的合理性、平衡性提供參考。AMA分級(jí)中視覺(jué)系統(tǒng)殘疾等級(jí)依據(jù)WPI得分分為6個(gè)級(jí)別，得分為1～7分屬0級(jí)、得分為8～27分屬1級(jí)、得分為28～47分2級(jí)、得分為48～60分屬3a級(jí)、得分為61～72分屬3b級(jí)、得分為73～85分屬4級(jí)，從0到4級(jí)殘疾級(jí)別逐漸增高，表示視覺(jué)功能損害逐漸嚴(yán)重。目前，我國(guó)殘疾劃分為從1到10共十個(gè)等級(jí)，隨著數(shù)字從10到1逐漸減小表示殘疾程度逐漸加重。將目前《分級(jí)》視力相關(guān)條款根據(jù)GEPI原則計(jì)算并評(píng)級(jí)如表1，由于這里默認(rèn)視野正常，所以視覺(jué)失能指數(shù)等同于視力失能指數(shù)。相關(guān)性分析（圖1）顯示，兩種方法之間存在較強(qiáng)正相關(guān)。

表1 《分級(jí)》視力損害條款按GEPI計(jì)算所得

續(xù)表1

圖1 《分級(jí)》視力損害傷殘等級(jí)與按GEPI計(jì)算WPI數(shù)值的相關(guān)性散點(diǎn)圖

對(duì)《分級(jí)》條款經(jīng)GEPI法計(jì)算后看到：五級(jí)中“一側(cè)眼瞼嚴(yán)重畸形（或者眼瞼重度下垂，遮蓋全部瞳孔），伴另一眼盲目3級(jí)以上”，由于計(jì)算時(shí)對(duì)眼瞼嚴(yán)重畸形或者重度下垂眼其視力按正常計(jì)，相當(dāng)于該條款僅考慮了單眼的視力，因此計(jì)算結(jié)果得分偏低。該條在鑒定實(shí)踐中使用時(shí)，對(duì)于眼瞼下垂遮蓋瞳孔影響視力的，目前的醫(yī)療條件多可對(duì)其下垂眼瞼進(jìn)行有效矯治，使得該眼視力能夠發(fā)揮作用，在這種情況下則不適用該條款。僅在最佳醫(yī)療條件下眼瞼仍遮蓋全部瞳孔時(shí)，才適用該條款。七級(jí)中“雙眼中度視力損害”中視力理論上存在從0.1至0.25的變化，當(dāng)雙眼視力0.1時(shí)，按GEPI計(jì)算，視功能喪失達(dá)50%，相應(yīng)的殘疾級(jí)別應(yīng)該位于視覺(jué)殘疾級(jí)別的中位。故建議該款修改分為兩條：雙眼視力≤0.1，置于五級(jí)的條款中；雙眼視力≤0.3，定為七級(jí)殘疾。GEPI中自1925年以來(lái)，雙眼視力為0.4（20/50）的視力損害等同于一眼視力完全喪失的視力損害，該原則至今未變[5]。依據(jù)GEPI（第6版），一眼全盲，視覺(jué)系統(tǒng)殘疾為20分，即人體功能喪失20%，《分級(jí)》5.8.2 7）規(guī)定一眼盲目4級(jí)屬八級(jí)殘疾。因此建議在《分級(jí)》八級(jí)中增設(shè)條款“雙眼視力≤0.4”。如外傷致雙眼視神經(jīng)損害，后遺雙眼視力均為0.4，雙眼視神經(jīng)部分萎縮，若依據(jù)現(xiàn)行《分級(jí)》5.10.2 16）“雙眼視力≤0.5”，評(píng)定為十級(jí)殘疾，似有殘疾程度偏低之嫌?，F(xiàn)九級(jí)條款“一眼重度視力損害，另一眼視力≤0.5”，經(jīng)測(cè)算對(duì)雙眼視力的影響超過(guò)了一眼盲目對(duì)雙眼視力的影響，故建議調(diào)整為八級(jí)。同時(shí)參考《工傷》中“一眼矯正視力≤0.5”“雙眼矯正視力≤0.8”均屬十級(jí)殘疾，而“一眼視力＜0.3”或者“雙眼視力≤0.5”均屬九級(jí)殘疾，可以將《分級(jí)》十級(jí)條款“雙眼視力≤0.5”調(diào)整為“雙眼視力≤0.7”。

附錄中關(guān)于盲及視力損害分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)列出了中度視力損害至盲目的分級(jí)，若增加輕度視力損害及正常視力范圍的劃分[5]，有助于鑒定人對(duì)視力損害有一個(gè)更全面的認(rèn)識(shí)。

2 關(guān)于視野評(píng)定

2.1 視野異常的測(cè)量及計(jì)算

《分級(jí)》中視野異常的計(jì)算基本沿用了《道標(biāo)》視野異常的測(cè)量及計(jì)算方法，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》及《工傷》也使用同樣的測(cè)量及計(jì)算方法。目前，國(guó)內(nèi)視野異常的計(jì)算方法是分別測(cè)量8條子午線（包含水平、垂直子午線，及鼻上、鼻下、顳下、顳上各取一條子午線，通常取45°位）的視野度數(shù)，相加之和除以500，得出視野效能值，對(duì)照相應(yīng)的條款進(jìn)行評(píng)定。該視野測(cè)量及計(jì)算、評(píng)定方法，主要考慮周邊視野的損害，未充分考慮中心視野的損害。當(dāng)中心視力受影響不大，視野中心10°半徑區(qū)域內(nèi)存在的暗點(diǎn)（暗點(diǎn)鄰近注視中心，即旁中心暗點(diǎn)）將明顯影響閱讀及手工操作。此外，視野測(cè)量方法選擇垂直子午線，在遇到偏盲等視野異常時(shí)，易產(chǎn)生誤差。相比而言，GEPI視野異常的測(cè)量和計(jì)算方法值得借鑒。

GEPI（第6版）視野異常的評(píng)價(jià)理念與視力異?；鞠嗤?，基于日常生活中雙眼同時(shí)視的狀況，雙眼同時(shí)視時(shí)的視野值具有較高的權(quán)重。在左、右眼視野不對(duì)稱(chēng)的情況下，將兩眼視野疊加所得出的雙眼同時(shí)視的視野，可代償部分單眼視時(shí)的視野缺損。GEPI具體計(jì)算方法如下：取視野范圍內(nèi)共100個(gè)點(diǎn)，其中10°視野以?xún)?nèi)50個(gè)點(diǎn)，10°之外50個(gè)點(diǎn)?；谙路揭曇霸谌祟?lèi)日常生活中更常用、下方視野功能更重要而予增加50%的權(quán)重。測(cè)試坐標(biāo)格由10條子午線構(gòu)成：每個(gè)上方象限2條、每個(gè)下方象限3條。10條子午線的位置選擇如下：右上25°、65°，左上115°、155°，左下195°、225°、255°，右下 285°、315°、345°（圖 2[5]）。沿著這些子午線，在中心10°范圍設(shè)置5個(gè)測(cè)試點(diǎn)，即每2°距離1個(gè)點(diǎn)；10°視野之外的視野也是5個(gè)點(diǎn)，即每10°1個(gè)點(diǎn)。據(jù)此，每條子午線在60°半徑將出現(xiàn)10個(gè)點(diǎn)。鼻側(cè)和上方子午線可能達(dá)不到60°，但是顳側(cè)視野將超出。因此，平均正常視野的得分基本是100個(gè)點(diǎn)[5]（圖3～4）。

GEPI（第6版）的規(guī)定導(dǎo)致中心10°視野得分50個(gè)點(diǎn)，這反映了中心10°視野與50%的主要視覺(jué)中樞相對(duì)應(yīng)，也與傳統(tǒng)觀點(diǎn)即視野損害到10°半徑等同于視力喪失達(dá)到0.1的程度相吻合[5]。在人類(lèi)視功能中，中心10°視野有50個(gè)點(diǎn)，體現(xiàn)了閱讀和手工活動(dòng)的重要意義，旁中心暗點(diǎn)對(duì)視野得分的影響較大。10°以外的視野取50個(gè)點(diǎn)，反映了人類(lèi)移動(dòng)和確定方位的功能。選擇將測(cè)量子午線放于象限內(nèi)而不是沿著水平及垂直子午線避開(kāi)了偏盲等情形。完全的同側(cè)偏盲獲得50點(diǎn)的得分，等同于視野限制在10°半徑或者視力降為0.1的殘疾等級(jí)[5]。

將目前《分級(jí)》視野相關(guān)條款根據(jù)GEPI原則計(jì)算并評(píng)級(jí)（表2），相關(guān)性分析（圖5）顯示，兩者之間存在較強(qiáng)正相關(guān)。

圖2 視野范圍所取點(diǎn)數(shù)及子午線示意圖[5]

圖3 正常視野各子午線取點(diǎn)圖[5]

圖4 正常視野取點(diǎn)圖示[5]

表2 《分級(jí)》視野條款按GEPI計(jì)算所得

圖5 《分級(jí)》視野條款傷殘等級(jí)與按GEPI計(jì)算WPI數(shù)值的相關(guān)性散點(diǎn)圖

基于上述計(jì)算發(fā)現(xiàn)，《分級(jí)》大多數(shù)條款設(shè)定與GEPI的評(píng)分有一致性，個(gè)別條款如原七級(jí)殘疾“雙眼偏盲”殘疾級(jí)別偏低；“雙眼下方視野缺損”及“偏盲”失能率均≥50%，建議定為五級(jí)殘疾。增加“雙眼上方視野缺損”為六級(jí)殘疾；“雙眼象限性盲”大多為雙眼同側(cè)，一旦發(fā)生，對(duì)雙眼視時(shí)的視野有影響，建議修改為“雙眼上方象限性盲”為九級(jí)，“雙眼下方象限性盲”為七級(jí)殘疾?！耙谎巯路揭曇叭睋p”增加為十級(jí)。對(duì)于旁中心視野缺損的計(jì)算，參照GEPI的方法。為了使用時(shí)的便捷性，建議附錄增加視野異常程度劃分的表格[5]，視野檢查方法及條款的表述統(tǒng)一用半徑。

3 條款間的平衡

視力條款與視野條款之間的平衡，完全的同側(cè)偏盲獲得50點(diǎn)的得分，等同于視野限制在10°半徑或者視力降為0.1的殘疾等級(jí)[5]，因此，上述視力與視野條款的殘疾級(jí)別應(yīng)一致，余以此類(lèi)推。由于視力的劃分有一定的跨度，如“中度視力損害”視力存在從0.1～0.25的變化，條款中若直接使用視力值，可避免視力范圍跨度的影響，操作也更便捷。

橫向比較《分級(jí)》中有關(guān)視功能異常與其他條款之間的平衡性：如5.10.2 15）“一眼中度視力損害”指一眼視力低于0.3，與5.10.3 7）“肋骨骨折6根以上”，后者愈后基本或大多數(shù)無(wú)任何功能障礙，同屬十級(jí)殘疾，但兩者對(duì)日常生活的影響存在明顯差異，說(shuō)明條款間有欠平衡。因此建議，對(duì)于結(jié)構(gòu)損害愈合后無(wú)明顯功能障礙者殘疾條款應(yīng)加以限制，相應(yīng)的，存留永久性功能異常者的殘疾級(jí)別可適當(dāng)提高。

4 關(guān)于結(jié)構(gòu)異常

《分級(jí)》中包括了眼部結(jié)構(gòu)損害的相關(guān)條款，與功能異常相比，結(jié)構(gòu)損害的影響相對(duì)較輕。例如眼眶骨折致眼球內(nèi)陷，可能引起的不良后果如復(fù)視和斜視有專(zhuān)門(mén)條款，此外就是影響容貌了，可兼顧其他容貌損害相關(guān)條款的平衡性一起考慮。例如，5.10.2 7）規(guī)定的“一側(cè)眼瞼下垂，遮蓋部分瞳孔”為十級(jí)殘疾，與5.10.2 9）“一眼眶骨折后遺眼球內(nèi)陷2 mm以上”，同為影響容貌相比，后者殘情顯然較輕，且相對(duì)易于矯治，建議將5.9.2 16）“一眼眶骨折后遺眼球內(nèi)陷5mm以上”改列為十級(jí)殘疾。此外，建議增加條款“外傷性干眼癥，需長(zhǎng)期用人工淚液”，列為十級(jí)殘疾。

5 條款的實(shí)踐應(yīng)用

在鑒定實(shí)踐中遇到視力異常伴有視野缺損的情況雖然不多，但此時(shí)應(yīng)如何評(píng)定殘疾，有時(shí)會(huì)困擾鑒定人。

視覺(jué)包括分辨物體（視力）和發(fā)現(xiàn)目標(biāo)（視野）兩種功能。由于視錐、視桿細(xì)胞在視網(wǎng)膜上不同部位的分布密度不同，黃斑區(qū)的功能主要是分辨物體精細(xì)的形態(tài)特征和顏色，而發(fā)現(xiàn)目標(biāo)的功能則由整個(gè)視網(wǎng)膜承擔(dān)。視力即視銳度，主要反映黃斑區(qū)的視功能。視野是指受檢眼（單眼或雙眼）向前方固視時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)目標(biāo)的那部分空間范圍，又稱(chēng)感受野[6]，相對(duì)于中心視銳度而言，其反映了周邊視力[7]。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，視野直徑小于10°者，即使視力正常也屬于盲[7]。視力和視野反映了人類(lèi)視覺(jué)系統(tǒng)兩種不同的功能，良好的視力無(wú)法彌補(bǔ)視野的損害，反過(guò)來(lái)也一樣。

GEPI（第6版）中對(duì)此情況也有原則規(guī)定，如果視力下降，某些中心視野損害將不再計(jì)算在內(nèi)（表3）。即視力評(píng)分每下降10%，10°范圍內(nèi)的視野損害中同心圓一圈將忽略。如表3所示，當(dāng)視力低于0.1（＜20/200）時(shí)，10°內(nèi)視野異常將全部忽略，即視為正常，10°外視野異常不受影響，仍然需計(jì)算[5]。

表3 中心暗點(diǎn)的矯正[5]

參考上述，筆者認(rèn)為，在使用《分級(jí)》鑒定實(shí)踐中，首先需區(qū)分視野缺損的位置，如果視野異常包含了中心注視區(qū)，即暗點(diǎn)覆蓋了中心注視點(diǎn)，必然同時(shí)影響視力及視野，此時(shí)兩方面的損害不再是獨(dú)立的，評(píng)定殘疾等級(jí)時(shí)應(yīng)二者合并，只評(píng)其一。例如，一眼盲時(shí)視力和視野均完全損害，只能依據(jù)視力或者視野其中之一評(píng)殘，按現(xiàn)行《分級(jí)》的相關(guān)條款，殘疾級(jí)別是一樣的，即評(píng)定一個(gè)八級(jí)。如果視力異常同時(shí)伴有視野異常者為周邊視野損害，則分別就視力損害及視野損害評(píng)定，即評(píng)兩個(gè)殘疾。如外傷致黃斑挫傷及外傷性青光眼，導(dǎo)致中心視力損害及周邊視野異常，需分別對(duì)視力、視野異常進(jìn)行評(píng)定，這種情況下殘疾級(jí)別不予合并。

GEPI（第6版）中，視功能的殘疾是100-FVS得來(lái)的，F(xiàn)VS=（FAS×FFS）/100。對(duì)于視力障礙伴隨視野異常者，用該方法計(jì)算的功能視覺(jué)評(píng)分進(jìn)行評(píng)殘與分別對(duì)視力及視野評(píng)殘相比對(duì)傷者更有利，殘疾級(jí)別更高，從傷者實(shí)際視功能即視力及視野均損害的角度考慮也更具合理性。國(guó)內(nèi)視覺(jué)殘疾評(píng)定目前尚未將視力、視野兩方面功能綜合計(jì)算。

6 其 他

（1）對(duì)日常生活能力的影響

目前《分級(jí)》評(píng)價(jià)視功能通常是單眼的最佳矯正視力，但當(dāng)最佳矯正條件在日常生活中無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，《分級(jí)》與GEPI亦存在差異。如某人使用接觸鏡時(shí)視力提高但無(wú)法耐受接觸鏡，或者雙眼巨大屈光參差在日常實(shí)際生活中無(wú)法實(shí)現(xiàn)矯正者。目前，國(guó)內(nèi)鑒定實(shí)踐中仍以單眼最佳矯正視力為依據(jù)評(píng)定。GEPI在上述或類(lèi)似情況下，基于實(shí)際的日常生活條件進(jìn)行評(píng)定，并書(shū)面說(shuō)明采用非最佳矯正視力的理由[5]。綜合考慮，結(jié)合世界衛(wèi)生組織對(duì)盲的定義[8]，對(duì)《分級(jí)》中5.10.2 14）條“一眼無(wú)晶體”，經(jīng)驗(yàn)光存在較大的度數(shù)而臨床確證無(wú)法植入人工晶體時(shí)，級(jí)別可適當(dāng)提高。

（2）其他視功能異常

對(duì)于視力、視野異常之外的其他功能異常，如對(duì)比敏感度、雙眼單視、立體視、復(fù)視、明適應(yīng)或暗適應(yīng)延遲等，由于有些項(xiàng)目目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的檢查方法，因此，未納入常規(guī)殘疾評(píng)定中。這方面目前國(guó)內(nèi)外情況相近。而上述一些異常經(jīng)常伴隨視力或視野異常出現(xiàn)，因此在視力或視野異常的評(píng)定中往往已涵蓋。目前，國(guó)內(nèi)《分級(jí)》及《工傷》等已將復(fù)視等相關(guān)條款列入。GEPI的做法是，如果這些異常明顯而持續(xù)，可進(jìn)行殘疾等級(jí)的評(píng)定，但控制在功能視覺(jué)評(píng)分增加（或者FVS下降）不超過(guò)15%[5]。

《分級(jí)》采用條款法定原則，條款的覆蓋面、條款間的平衡性、可操作性等均是需考慮的問(wèn)題，增加了標(biāo)準(zhǔn)制訂的困難。GEPI（第6版）按器官系統(tǒng)分為不同章節(jié)，評(píng)級(jí)采用計(jì)分制，不同分?jǐn)?shù)區(qū)間即不同的殘疾等級(jí)，相對(duì)簡(jiǎn)明；用大篇幅對(duì)檢查、計(jì)算方法用各種案例進(jìn)行說(shuō)明，增加了標(biāo)準(zhǔn)使用的便捷性。

（感謝檀思蕾對(duì)本文有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，感謝唐傳娣對(duì)本文圖片進(jìn)行了處理。）