倍他樂克聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層分離的有效性分析

車麗玲，何發(fā)明

河南省胸科醫(yī)院重癥臨護(hù)室，河南 鄭州 450000

主動(dòng)脈夾層是指由于各種因素引起的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，高壓血流從破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)外膜之間形成夾層，并沿血管長(zhǎng)軸方向產(chǎn)生了夾層的一種病變，可引起動(dòng)脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而誘發(fā)出血性休克、多器官功能衰竭等危重癥，是一種預(yù)后較差的并發(fā)癥[1]。該病具有發(fā)病突然、進(jìn)展速度快，死亡率高等特點(diǎn)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)指出，急性主動(dòng)脈夾層24h死亡率為20%～40%，對(duì)于合并其他慢性疾病以及破裂傾向的患者死亡率超過25%～60%[2]。主動(dòng)脈夾層可以分為A、B兩型，其中B型是指夾層未累及主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。腔內(nèi)隔絕術(shù)在B型主動(dòng)脈夾層患者中具有較好的應(yīng)用效果，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，但是單純手術(shù)治療的效果不夠理想。因此，文章主要對(duì)不同治療方案在主動(dòng)脈夾層分離中的治療效果展開分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年3月至2018年12月84例醫(yī)院收治的主動(dòng)脈夾層分離患者，隨機(jī)將入選84例患者分為觀察組(42例)與對(duì)照組(42例)。觀察組42例患者中有男性22例，女性20例；年齡為26～72歲，平均為(56.8±6.5)歲。對(duì)照組42例患者中有男性24例，女性18例；年齡為25～74歲，平均為(55.8±5.6)歲。入選患者：患者經(jīng)CT或血管造影確診為主動(dòng)脈夾層分離。排除標(biāo)準(zhǔn)：A型主動(dòng)脈夾層分離患者。兩組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組采用單純腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，術(shù)前采取血管造影確定主動(dòng)脈夾層破口位置、大小以及累及范圍，從而確定手術(shù)方案。進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)患者的血壓和心率給予硝酸甘油和艾司洛爾控制血壓、心率在正常范圍內(nèi)。采取局部浸潤麻醉和腰麻，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺左橈動(dòng)脈置入6F橈動(dòng)脈鞘，預(yù)穿刺右股動(dòng)脈或左股動(dòng)脈切開皮下7mm，穿刺股動(dòng)脈成功之后預(yù)埋血管縫合器并置入8F動(dòng)脈鞘，在血管造影以引導(dǎo)下經(jīng)左橈動(dòng)脈行血管造影，明確術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性并確定主動(dòng)脈破口位置以及真假腔狀況，然后置入特硬導(dǎo)絲，根據(jù)真假腔大小決定是否植入限制性裸支架，若真腔較小，則在覆膜支架遠(yuǎn)端置入限制性裸支架，之后按照50U/kg的劑量注入肝素鈉注射液，預(yù)置支架前線注入硝酸甘油并加大微量泵入劑量，確保收縮壓下降至100mmHg以下，并注入2～5mL艾司洛爾注射液并增加微量泵入劑量，降低患者的心率；之后沿硬導(dǎo)絲置入覆膜支架，支架前端定位之后快速釋放，釋放支架之后緩慢調(diào)整硝酸甘油和艾司洛爾的泵入劑量，術(shù)后使用血管造影觀察隔絕效果，同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否從左橈動(dòng)脈鞘置入煙囪支架，撤出特硬導(dǎo)絲和動(dòng)脈鞘后使用血管縫合器縫合穿刺血管，加壓包扎，術(shù)后24h撤出加壓包扎，穿刺點(diǎn)使用創(chuàng)可貼覆蓋。術(shù)后2周可下床活動(dòng)。

觀察組則采取倍他樂克聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，術(shù)前給予倍他樂克治療，每日2次，每次25mg，控制血壓在140/100mmHg，若未達(dá)到該數(shù)值，間隔15min，再用藥1次；血壓降至110/80mmHg即可控制每天服用2次倍他樂克，每次25mg。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異。本次研究臨床療效參照相關(guān)文獻(xiàn)[3]制定：顯效：經(jīng)血管造影檢查患者的主動(dòng)脈夾層消失，血壓控制在正常水平，無疼痛癥狀；有效：血管造影檢查患者的主動(dòng)脈夾層與治療前相比縮?。?0%，血壓控制在正常水平，疼痛癥狀有所緩解。無效：未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，比較采用χ2值檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率觀察組患者的總治療有效率明顯高于對(duì)照組患者(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療有效率[例(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(例/%)

3 討論

主動(dòng)脈夾層根據(jù)破口位置以及累及范圍可以分為A、B兩型，其中A型為主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，而B型為不累及升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓[4]。目前A型主動(dòng)脈夾層主要是采取外科開胸手術(shù)治療，而B型主動(dòng)脈夾層傳統(tǒng)治療方案為主動(dòng)脈夾層人造血管置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，患者的預(yù)后較差。隨著血管介入技術(shù)以及介入材料的不斷更新，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)在B型主動(dòng)脈夾層的臨床治療中表現(xiàn)出較好的應(yīng)用效果，具有微創(chuàng)、預(yù)后好的優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式主要是在真腔內(nèi)置入覆膜支架，然后封閉第一破口，從而避免高壓血流進(jìn)入夾層，降低假腔內(nèi)的壓力并形成血栓，從而預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂，同時(shí)能夠緩解假腔對(duì)真腔造成的壓迫，恢復(fù)正常的主動(dòng)脈真腔血流循環(huán)[5]。

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層存在一定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要集中在內(nèi)瘺、再發(fā)夾層破裂、消化道出血等并發(fā)癥[6]。這主要是由于發(fā)病時(shí)間＜72h的急性患者在腔內(nèi)隔絕術(shù)中能夠獲得較好的效果，若發(fā)病時(shí)間≥72h可能伴隨內(nèi)膜水腫的癥狀，增加了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，需要在術(shù)前實(shí)施保守治療再進(jìn)行介入手術(shù)治療，能夠獲得比較理想的療效[7]。術(shù)前需要選擇合適規(guī)格的覆膜支架，術(shù)前根據(jù)血管造影測(cè)量主動(dòng)脈弓與正常主動(dòng)脈最大直徑以及破口位置，預(yù)防覆膜支架位移的情況出現(xiàn)，覆膜支架直徑應(yīng)該比測(cè)量直徑大20%～30%左右[8]。若患者的假腔較大，為了避免支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)新的夾層，需要置入限制性裸支架來預(yù)防。術(shù)后由于支架的回彈力以及血流沖擊力的影響，支架盡可能覆蓋到主動(dòng)脈弓近端，術(shù)中可根據(jù)患者血管動(dòng)脈位置進(jìn)行調(diào)整。在術(shù)中需要通過血管造影觀察鎖骨下血管和椎動(dòng)脈供血狀況，若左側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，需要部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)開口；若采取全覆蓋的方案則需要置入煙囪支架。若患者在術(shù)后出現(xiàn)頭暈頭痛等癥狀，可考慮為腦缺血，需要采取煙囪支架置入術(shù)干預(yù)。

倍他樂克在主動(dòng)脈夾層患者的保守治療中具有較好的應(yīng)用效果，其主要作用機(jī)制為：①通過降低交感神經(jīng)活性，從而降低心臟負(fù)荷；②改善心率，從而減少心律失常的發(fā)生率；③改善心肌收縮，從而減少心肌能耗，緩解患者的心衰癥狀；④具有較好的擴(kuò)血管效果，能夠通過減少水鈉潴留，改善心臟負(fù)荷，從而減少血管緊張素對(duì)心肌的損傷；⑤β受體數(shù)量的升高能夠恢復(fù)心肌對(duì)交感刺激的反應(yīng)[9]。該藥物能夠通過選擇性阻斷β1受體，常用于心絞痛、心律失常、高血壓患者的臨床治療中，口服用藥后1.5h可達(dá)血藥濃度峰值，能夠通過血腦屏障，且生物利用率好[10]。該藥物服用后血藥濃度與血壓下降趨勢(shì)不一致，與心率減少幅度相同，β1受體主要分布在心臟中，通過增加心臟的收縮性和傳導(dǎo)功能，能夠選擇性阻斷β1受體，從而改善心肌的敏感度，提高心肌的收縮能力，減少心肌的耗氧量，從而有效改善心力衰竭患者的臨床癥狀。本次研究觀察中，觀察組患者的總治療有效率明顯高于對(duì)照組患者(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明倍他樂克聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層分離具有較好的臨床療效，同時(shí)不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床推廣使用。

綜上所述，倍他樂克聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層分離具有較好的應(yīng)用價(jià)值。