慢性胃炎OLGA/OLGIM分期及其臨床意義

呂 賓

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(310006)

慢性胃炎是由多種因素導(dǎo)致的局限于胃黏膜層的慢性炎癥，是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。在長(zhǎng)期演變過(guò)程中，少數(shù)慢性胃炎患者可進(jìn)展為胃癌，胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與慢性胃炎的類型、嚴(yán)重程度等有關(guān)。本文就慢性胃炎的分期及其臨床意義作一概述。

一、慢性胃炎分類的歷史回顧

早在1947年，Schindler根據(jù)半曲式內(nèi)鏡和手術(shù)標(biāo)本所見(jiàn)將慢性胃炎分為淺表性、萎縮性和肥厚性，該分類簡(jiǎn)明實(shí)用，在臨床上一直得到應(yīng)用，但對(duì)炎癥程度及其繁雜類型缺乏區(qū)分度。1972年的Whitehead分類系根據(jù)胃炎類型、程度、有無(wú)化生三項(xiàng)內(nèi)容對(duì)慢性胃炎進(jìn)行分類。1990年世界胃腸病大會(huì)發(fā)布了胃炎分類的悉尼系統(tǒng)(Sydney system)，該分類系統(tǒng)系基于胃鏡活檢標(biāo)本的病理診斷，包括類型、嚴(yán)重程度、范圍和可能病因，強(qiáng)調(diào)部位、形態(tài)與病因的系統(tǒng)結(jié)合，以利于診斷的可重復(fù)性和標(biāo)準(zhǔn)化，但因太過(guò)繁瑣而難以在臨床推廣應(yīng)用。1994年對(duì)悉尼系統(tǒng)進(jìn)行了更新，推出新悉尼系統(tǒng)(updated Sydney system)，確定了胃黏膜標(biāo)本的取材部位，采用直觀模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)對(duì)各種組織學(xué)特征進(jìn)行分級(jí)，形成了全面的標(biāo)準(zhǔn)化診斷方案，并得到廣泛應(yīng)用。然而，上述分類系統(tǒng)均缺少臨床醫(yī)師和患者易于理解、并能提供預(yù)后和治療信息的報(bào)告體系。

長(zhǎng)期幽門(mén)螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染導(dǎo)致正常胃黏膜腺體萎縮，可伴隨腸上皮化生；隨著萎縮、腸化生的出現(xiàn)，特別是在涉及胃體部時(shí)，可發(fā)生一系列病理生理學(xué)改變，如胃內(nèi)pH值升高、維生素C含量降低、亞硝酸鹽以及其他潛在致癌物質(zhì)清除減少等，從而可能導(dǎo)致胃癌發(fā)生[1]。長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)胃黏膜萎縮的范圍和程度與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，而對(duì)萎縮性胃炎范圍和程度的評(píng)估，對(duì)于胃癌發(fā)生可起到較好的預(yù)測(cè)作用[2]。2005年國(guó)際萎縮研究小組提出了胃黏膜炎性反應(yīng)和萎縮程度、范圍的分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)，即慢性胃炎OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment)分級(jí)、分期系統(tǒng)[3]，該系統(tǒng)是基于慢性胃炎新悉尼系統(tǒng)對(duì)炎癥和萎縮程度的半定量評(píng)分方法，其分期代表胃黏膜萎縮范圍和程度，將慢性胃炎的組織病理學(xué)與癌變危險(xiǎn)性聯(lián)系起來(lái)，為臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)病變進(jìn)展和制訂疾病管理措施提供更為直觀的信息。OLGA分期系統(tǒng)根據(jù)新悉尼系統(tǒng)要求的標(biāo)準(zhǔn)部位(胃竇和胃體大彎、小彎以及胃角共5點(diǎn))取得活檢標(biāo)本，采用VAS對(duì)萎縮程度進(jìn)行評(píng)分(無(wú)、輕、中、重度分別為0、1、2、3分)，綜合胃竇、胃體萎縮狀態(tài)建立相應(yīng)萎縮分期(表1、圖1)。在病理診斷方面，不同醫(yī)師判斷胃黏膜萎縮的一致性較低，判斷腸化生的一致性則較高，因此2010年又提出了以腸化生替代萎縮的分期標(biāo)準(zhǔn)OLGIM(Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment)(表2)[4]。

二、OLGA/OLGIM分期與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

Rugge等[5]對(duì)93例慢性胃炎患者進(jìn)行為期12年以上的隨訪(144～204個(gè)月)，結(jié)果顯示絕大部分入組時(shí)OLGA 0-Ⅱ期的患者分期維持不變，大部分高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和非浸潤(rùn)性腫瘤發(fā)生于高危OLGA/OLGIM分期(Ⅲ、Ⅳ期)患者(OLGA Ⅲ、Ⅳ期占97.6%，OLGIM Ⅲ、Ⅳ期占92.7%)。韓國(guó)一項(xiàng)納入474例胃癌患者的回顧性研究[6]顯示，胃癌組OLGA Ⅲ、Ⅳ期比例顯著高于對(duì)照組，OLGA Ⅲ、Ⅳ期與胃癌(尤其是腸型胃癌)風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，高OLGA/OLGIM分期(Ⅲ、Ⅳ期)是胃癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OLGA/OLGIM分期系統(tǒng)可用于胃癌高發(fā)地區(qū)胃癌風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腸型胃癌風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。多項(xiàng)研究顯示，腸型胃癌患者的OLGA分期較高(Ⅲ、Ⅳ期)，而十二指腸潰瘍和胃潰瘍患者的OLGA分期主要在0-Ⅱ期和Ⅱ-Ⅲ期。一項(xiàng)臨床研究[7]納入7 436例非腫瘤性病變患者行胃鏡檢查和OLGA分期，入組時(shí)OLGA 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別占80.8%、12.6%、4.3%、2.0%和0.3%，平均隨訪6.3年，各分期腫瘤性病變(低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和胃癌)發(fā)生率/1 000人-年分別為0.03、0.34、1.48、19.1和41.2；多因素分析顯示OLGA分期是腫瘤發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，OLGA Ⅲ、Ⅳ期HR分別高達(dá)712.4和1 450.7。筆者所在團(tuán)隊(duì)對(duì)OLGA/OLGIM分期系統(tǒng)評(píng)估胃癌風(fēng)險(xiǎn)的作用進(jìn)行系統(tǒng)綜述，2項(xiàng)隨訪期超過(guò)6年的隊(duì)列資料分析顯示，高危OLGA分期(Ⅲ、Ⅳ期)的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為27.7倍；對(duì)病例對(duì)照研究的分析同樣顯示高危OLGA分期與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)；3項(xiàng)病例對(duì)照研究分析顯示高危OLGIM分期的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為3.99倍[8]。上述結(jié)果均表明OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，高OLGA/OLGIM分期是胃癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。新近發(fā)表的一項(xiàng)納入1 755例消化不良患者、中位隨訪時(shí)間為55個(gè)月的前瞻性隊(duì)列研究[9]顯示，OLGA 0-Ⅱ期發(fā)生腫瘤性病變的風(fēng)險(xiǎn)為0，OLGA Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為36.5/1 000人-年(95% CI: 13.7～97.4)和63.1/1 000人-年(95% CI: 20.3～195.6)，該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了OLGA分期預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可靠性。在該研究長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪中，無(wú)一例Hp陰性患者發(fā)生胃腫瘤，也進(jìn)一步支持Hp感染在胃癌發(fā)生中的重要作用；而在高危OLGA分期階段，即使根除Hp亦不能降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表1 慢性胃炎OLGA分期

表2 慢性胃炎OLGIM分期

圖1 慢性胃炎OLGA分期示意圖

與OLGA分期相比，基于腸化生程度的OLGIM分期具有更高的觀察者間一致性和可重復(fù)性，評(píng)價(jià)胃炎嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)胃癌風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更高。新近研究[10]顯示，高危OLGA/OLGIM分期(Ⅲ、Ⅳ期)進(jìn)展為胃癌的可能性分別是低危OLGA/OLGIM分期(Ⅰ、Ⅱ期)的19.9倍和38.2倍，OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期進(jìn)展為胃癌的比例分別為6.7%和17.5%，而OLGA/OLGIM Ⅰ、Ⅱ期分別僅為0.4%和0.55%，OLGIM Ⅲ、Ⅳ期患者為胃癌高危群體。然而，由于OLGIM分期只關(guān)注腸化生本身，其識(shí)別胃癌高?；颊叩拿舾行缘陀贠LGA分期，一些潛在的胃癌高危個(gè)體可能被遺漏。與OLGA分期相比，OLGIM可使約1/3的病例分期下調(diào)，在OLGA分期判斷為高危的病例中，超過(guò)5%被OLGIM分期判斷為低危，因此，不可將低危OLGIM分期等同于胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低危[11]。歐洲Maastricht Ⅳ共識(shí)[1]和日本京都胃炎共識(shí)[12]均肯定了OLGA/OLGIM分期在胃癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值，認(rèn)為兩者更多是起互補(bǔ)作用。我國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2017年)[13]也指出OLGA/OLGIM分期能反映慢性胃炎患者的萎縮程度和范圍，有利于胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層。

三、OLGA/OLGIM分期的臨床應(yīng)用

大量研究已證實(shí)OLGA/OLGIM分期系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行、可反映萎縮性胃炎的嚴(yán)重程度和胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于識(shí)別胃癌高?；颊?OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)，從而有利于胃癌的早期診斷和預(yù)防。在臨床實(shí)踐中，推薦兩種分期系統(tǒng)結(jié)合使用，以便更精確地預(yù)測(cè)胃癌風(fēng)險(xiǎn)。由于慢性胃炎患者的初始OLGA分期與不同等級(jí)胃癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，OLGA/OLGIM分期可用于胃癌篩查和癌前病變監(jiān)測(cè)，根據(jù)分期可制訂個(gè)體化的胃鏡監(jiān)測(cè)計(jì)劃、確定合理的胃鏡監(jiān)測(cè)間期以實(shí)施胃癌的二級(jí)預(yù)防。

對(duì)胃癌前病變患者進(jìn)行有計(jì)劃的定期胃鏡監(jiān)測(cè)極為重要，是早期發(fā)現(xiàn)胃癌、降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2012年發(fā)布的歐洲胃癌前病變管理指南[14]建議廣泛萎縮和(或)腸化生患者每3年接受一次內(nèi)鏡隨訪；輕度異型增生且內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)病灶者每年進(jìn)行一次內(nèi)鏡隨訪，若內(nèi)鏡下可見(jiàn)病灶，應(yīng)行內(nèi)鏡下切除以獲得全面、可靠的病理診斷。由于慢性胃炎發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)因初始狀態(tài)下的OLGA分期不同而異，對(duì)所有慢性胃炎患者進(jìn)行胃鏡監(jiān)測(cè)既不必要、也不可行，但對(duì)高危OLGA分期(Ⅲ、Ⅳ期)患者應(yīng)制訂定期胃鏡隨訪計(jì)劃。在2019年更新的歐洲胃癌前病變管理指南[15]中，相關(guān)建議修改為：高分期萎縮性胃炎(OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)患者推薦每3年接受一次高質(zhì)量?jī)?nèi)鏡監(jiān)測(cè)；對(duì)于同時(shí)有胃癌家族史者，內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)間期縮短為1次/1～2年；有異型增生但內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)病灶者推薦立即行高質(zhì)量?jī)?nèi)鏡評(píng)估(電子或色素染色)；如仍未發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)取活檢行胃炎分期(OLGA/OLGIM分期)，并進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者在6個(gè)月內(nèi)，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者在12個(gè)月內(nèi) )；單一部位的腸化生盡管胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加，但無(wú)需所有患者均行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，尤其是經(jīng)高質(zhì)量?jī)?nèi)鏡檢查、活檢后除外OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期萎縮性胃炎的患者。更新版指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于高危OLGA分期患者，應(yīng)行高分辨率內(nèi)鏡精查以免遺漏胃癌，尤其是早期胃癌。在前述前瞻性隊(duì)列研究[9]中，隨訪期間發(fā)生的胃癌大部分于前一次胃鏡檢查的1年后、3年內(nèi)被檢出，作者建議對(duì)于高分期(OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)胃炎患者，最恰當(dāng)?shù)奈哥R監(jiān)測(cè)間期應(yīng)由3年縮短為2年。但考慮到費(fèi)用-效益比以及證據(jù)強(qiáng)度，歐洲胃癌前病變管理指南尚未改變?cè)ǖ?年監(jiān)測(cè)間期的建議。Hp陽(yáng)性患者即使為低危OLGA分期，因Hp感染持續(xù)存在增加癌變風(fēng)險(xiǎn)，仍需行Hp根除治療。而對(duì)于高危OLGA分期患者，即使成功根除Hp仍應(yīng)定期行胃鏡監(jiān)測(cè)，進(jìn)行高分辨率胃鏡精查以避免遺漏一些微小腫瘤病灶。