陰道分娩單純會陰條件評估表的設(shè)計(jì)和臨床效果評價(jià)

喬亞娟，劉英潔，徐秀利，王劍鷹

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西西安710001)

會陰條件評估是會陰切開指征的一部分，也是助產(chǎn)士需要熟練掌握必不可少的一項(xiàng)技術(shù)。會陰條件評估得當(dāng)可以降低會陰切開率、減少會陰嚴(yán)重裂傷、產(chǎn)婦分娩后的痛苦和促進(jìn)健康恢復(fù)，提高母乳喂養(yǎng)率，增加病床周轉(zhuǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。目前會陰切開指征里產(chǎn)婦合并癥和胎兒合并癥等較明確[1-2]，但是關(guān)于會陰緊，炎癥，水腫等沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。所以西北婦女兒童醫(yī)院通過文獻(xiàn)查閱、臨床查檢和專家訪談設(shè)計(jì)了單純會陰條件評估表，與傳統(tǒng)主觀判斷會陰條件法進(jìn)行比較，效果較好值得臨床推廣，報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 前期準(zhǔn)備

組織評估表制定小組，小組成員通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、品管圈工具找出會陰切開相關(guān)問題，設(shè)計(jì)關(guān)于產(chǎn)婦會陰情況查檢表[1-3](查檢內(nèi)容包括產(chǎn)婦一般情況、會陰體、小陰唇、陰裂長度、會陰瘢痕等)，對932例陰道分娩產(chǎn)婦會陰情況查檢、相關(guān)醫(yī)護(hù)專家訪談后，自行設(shè)計(jì)陰道分娩單純會陰條件評估表。

1.2 評估表確定

評估表初稿制定后，組織全科助產(chǎn)人員討論，并請護(hù)理專家和產(chǎn)科醫(yī)生審閱，反復(fù)修改后成終稿，評估表內(nèi)容及評分見表1。

表1 單純會陰條件評估表

1.3 助產(chǎn)士培訓(xùn)

選取我院產(chǎn)房4名N1級助產(chǎn)士進(jìn)行為期十個(gè)工作日的臨床帶教培訓(xùn)，采用組長實(shí)操模擬演練的帶教方法，組長跟臺技術(shù)指導(dǎo)并考核，考核合格后連續(xù)三個(gè)月進(jìn)行跟蹤調(diào)查。

1.4 方法

選取2016年11月至2017年3月在我院行陰道分娩的低危產(chǎn)婦1419例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、足月；②骨盆外測量正常；③無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥；④胎頭拔露。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭位難產(chǎn)；②頭盆不稱；③胎兒窘迫。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在產(chǎn)婦及家屬知情同意的前提下，采取臨床非隨機(jī)對照試驗(yàn)將產(chǎn)婦分為兩組，對照組(673例)和試驗(yàn)組(746例)。對照組采取傳統(tǒng)主觀判斷評估會陰條件，胎頭撥露后助產(chǎn)士通過肉眼觀察會陰松、緊、高、短、炎癥和水腫程度，沒有標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)組采取用單純會陰條件評估表作為會陰條件評估的標(biāo)準(zhǔn)(詳情見表1)，從產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房、進(jìn)入二產(chǎn)程、胎頭撥露和撥露4～6 cm各評估一次，必要時(shí)增加評估次數(shù)。

2 評價(jià)指標(biāo)

2.1 會陰裂傷評價(jià)方法[4]

①會陰完整：產(chǎn)婦會陰部位的皮膚以及陰道黏膜無任何裂傷;②Ⅰ度裂傷：產(chǎn)婦會陰部位的皮膚以及陰道黏膜輕微撕裂，但未達(dá)到肌肉層，出血量少；③Ⅱ度裂傷：裂傷已經(jīng)達(dá)到產(chǎn)婦會陰部位的皮膚以及陰道黏膜的肌肉層、陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)，裂傷呈不規(guī)則狀，出血量較多；④Ⅲ度裂傷：裂傷嚴(yán)重，向下擴(kuò)展，肛門外括約肌斷裂；⑤Ⅳ度裂傷：陰道、肛門以及直腸已經(jīng)完全貫通，直腸外露，出現(xiàn)嚴(yán)重的組織損傷，可是出血量不一定很大。

2.2 新生兒窒息評價(jià)方法[5]

新生兒窒息是指阿普加評分4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，定量資料采用方差分析(F檢驗(yàn))；定性資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組孕婦在年齡19～41歲(24.53±3.11歲)；孕周37～42周。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、胎兒大小等七個(gè)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 研究對象一般情況

2.2 對照組與試驗(yàn)組產(chǎn)婦分娩結(jié)局指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦均為陰道正常分娩，無新生兒死亡病例，分娩并發(fā)癥的發(fā)生見表3、表4，試驗(yàn)組和對照組均有一新生兒窒息發(fā)生。產(chǎn)婦有會陰條件差及有合并癥者的會陰側(cè)切率，試驗(yàn)組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組切開率低于對照組，完整，Ⅰ°裂傷和Ⅱ°裂傷均高于對照組(RC卡方檢驗(yàn)，因?yàn)橹挥?jì)算了1次，所以只有一個(gè)P值)。

表3 會陰切開及裂傷程度

表4 產(chǎn)婦有會陰條件差及合并癥切開率

2.3 單純會陰條件評估表掌握情況

在本研究過程中培訓(xùn)后的助產(chǎn)士經(jīng)過三個(gè)月問卷調(diào)查，助產(chǎn)士1的側(cè)切率從培訓(xùn)前3個(gè)月的52%、39%、57%降至培訓(xùn)后的2%、0%、2%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；助產(chǎn)士2的側(cè)切率從培訓(xùn)前3個(gè)月的25%、29%、61%降至培訓(xùn)后的7%、4%、5%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；助產(chǎn)士3的側(cè)切率從培訓(xùn)前3個(gè)月的38%、21%、34%降至培訓(xùn)后的8%、8%、5%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；助產(chǎn)士4的側(cè)切率從培訓(xùn)前3個(gè)月的44%、53%、43%降至培訓(xùn)后的9%、5%、3%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。四組中均沒有增加新生兒窒息、產(chǎn)傷和會陰III度裂傷的發(fā)生。由此可見，單純會陰條件評估表易于掌握，適合于臨床推廣。

3 討論

3.1 單純會陰條件評估表能有效降低會陰側(cè)切率

目前，我國會陰切開指征有關(guān)于產(chǎn)婦和新生兒合并癥方面比較明確[6]，而針對會陰條件差沒有衡量標(biāo)準(zhǔn)，大多助產(chǎn)士評估會陰條件采取主觀判斷，憑感覺判斷會陰緊、短、高、炎癥水腫和瘢痕。近幾年也有學(xué)者關(guān)于會陰切開評估設(shè)計(jì)過評估表[7]，陳彩平等[7]設(shè)計(jì)的“自然分娩會陰切開評估表”，通過評分的方法將會陰切開率降到了25.63%；饒琳等[8]在“會陰切開前綜合評估對初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響”中也提到了關(guān)于會陰條件評估方法，她將會陰切開率降到了22.5%。但是此前的會陰切開評估表里包含了產(chǎn)婦及胎兒合并癥的明確指征，應(yīng)用還需要計(jì)算，使用起來相對較復(fù)雜。而我院設(shè)計(jì)的單純會陰條件評估表是針對會陰指征設(shè)制的，不包含目前已經(jīng)明確了的會陰切開指征。在產(chǎn)程中助產(chǎn)士對產(chǎn)婦會陰條件至少進(jìn)行四次評估，綜合判斷是否需要切開，降低由于會陰條沒必要側(cè)切的會陰側(cè)切率，將我院的會陰切開率從28.9%降到了9.8%；而且，在臨床中，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，我院由于會陰條件差為側(cè)切指征的占52.8%，通過使用單純會陰條件評估表將由于會陰條件差的指征降至15.1%。表3顯示也未增加新生兒窒息和嚴(yán)重會陰裂傷。孕晚期會陰在孕激素的作用下會變得富有彈性和伸展性[9]，臨產(chǎn)后需要我們耐心等待多次評估會陰條件可有效降低會陰切開率，使分娩盡可能回歸自然。說明正確使用單純會陰條件評估表能夠有效降低會陰側(cè)切率。

3.2 單純會陰條件評估表簡單、安全適用于臨床推廣

單純會陰條件評估表簡單易學(xué)，通過總結(jié)以下四方面的會陰需要側(cè)切：①胎兒體重在>3500 g，會陰體高度>7 cm伴有炎癥和、或緊水腫者；會陰體<3 cm：胎頭撥露4～6 cm時(shí)會陰體仍<3 cm者；②胎兒體重在>3500 g，會陰體高度3～7 cm伴有會陰炎癥和水腫：胎頭撥露4～6 cm時(shí)，有陰道粘膜、皮膚和皮下組織同時(shí)裂傷1～2 cm，產(chǎn)婦用力時(shí)傷口有向下延伸的趨勢；③會陰緊(會陰皮膚光亮發(fā)白、小陰唇發(fā)育長<3 cm寬<0.5 cm、陰裂<10 cm)；④瘢痕明顯突出皮膚表面而且質(zhì)硬(額頭感)，會陰III度裂傷史、陰道肛門再造術(shù)后、肛周手術(shù)損傷肛門括約肌者，不需要打分、計(jì)算和分類[10]。在本研究中，對四組低年資助產(chǎn)士進(jìn)行為期十天的培訓(xùn)，追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，各組明顯側(cè)切率降低，且均沒有增加新生兒窒息、產(chǎn)傷和會陰III度裂傷的發(fā)生。由此可見，單純會陰條件評估表易于掌握，適合于臨床推廣。但也有不足之處，本研究個(gè)別指標(biāo)(陰裂長度)納入量較少，我們正在做進(jìn)一步大樣本研究。

綜上所述，正確使用單純會陰條件評估表能夠有效降低會陰切開率，不增加會陰嚴(yán)重裂傷和新生兒窒息率，操作簡單易學(xué)，可在臨床推廣使用。