后路經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折伴神經(jīng)損傷觀察

蔡廣榮，陳熾森，劉仁德

(東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院，廣東東莞523000)

胸腰椎骨折是臨床上骨科常見(jiàn)的疾病，占到脊柱骨折的50%以上，并且常合并不同程度的神經(jīng)功能損傷[1]。保守治療是穩(wěn)定胸腰椎骨折不伴有神經(jīng)功能損傷的推薦方法，但對(duì)于爆裂性胸腰椎骨折合并神經(jīng)功能損傷患者則應(yīng)盡快手術(shù)，主要是為了盡快釋放神經(jīng)壓迫，推動(dòng)脊柱序列恢復(fù)且重建其穩(wěn)定性。傳統(tǒng)開(kāi)放性后路手術(shù)是以往臨床上常用的手術(shù)方法，療效確定，但是術(shù)中需要廣泛性剝離椎旁肌肉并且長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉周?chē)浗M織，容易引起肌肉缺血性壞死和纖維化，誘發(fā)患者腰背部僵硬、疼痛，影響患者術(shù)后的康復(fù)，限制了其在臨床上應(yīng)用[2]。近年來(lái)微創(chuàng)經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)的發(fā)展為治療爆裂性胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷提供新的可能，本文旨在探討后路經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折伴神經(jīng)損傷臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2018年1月收治的 74例胸腰椎爆裂性骨折伴神經(jīng)損傷患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：CT或X線(xiàn)檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折，均為單節(jié)段脊柱骨折，存在脊髓壓迫癥狀，術(shù)前本人或家屬簽署知情同意書(shū)，并自愿參與研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松(陳舊性、病理性)，精神障礙，強(qiáng)直性脊柱炎合并骨折，嚴(yán)重的椎管占位，妊娠和哺乳期患者。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B組，各37例，A組男22例，女15例，年齡28～45歲，平均年齡(36.21±5.39)歲；骨折部位：T1213例、L112例、L210例、L32例；受傷原因：交通事故23例、其他14例；ASIA分級(jí)：B級(jí)15例、C級(jí)14例、D級(jí)8例。B組男23例，女14例，年齡24～44歲，平均年齡(36.28±5.21)歲；骨折部位：T1212例、L115例、L29例、L31例；受傷原因：交通事故25例、其他12例；ASIA分級(jí)：B級(jí)12例、C級(jí)16例、D級(jí)9例。兩組基本情況無(wú)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù) A組給予后路經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)治療，入室后氣管插管全身麻醉，俯臥位，腹部懸空于復(fù)位架上，C型臂透視機(jī)下定位并標(biāo)記需要置釘?shù)淖刁w椎弓根中心點(diǎn)，消毒鋪巾后經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，需減壓節(jié)段于后正中切開(kāi)6 cm，并分離組織，將棘突和韌帶暴露，對(duì)椎弓根內(nèi)側(cè)緣適當(dāng)切除，減壓范圍暴露，將突入椎管內(nèi)骨塊進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)皮置入固定棒后在C型臂透視機(jī)輔助才利用撐開(kāi)器復(fù)位，螺母固定鎖牢，探查椎管減壓是否徹底，安裝另一側(cè)固定棒并給予復(fù)位和固定，置入橫連接，徹底止血、沖洗后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療 B組給予傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，麻醉、體位與A組一致，于后正中切開(kāi)約14 cm，逐層分離椎旁組織，使減壓、固定范圍得以暴露，實(shí)施椎管減壓、切除椎間盤(pán)、植骨融合、椎弓根置釘、復(fù)位等操作，確認(rèn)滿(mǎn)意后，徹底止血、沖洗后放置引流管，逐層關(guān)閉切口[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)及相關(guān)指標(biāo) 主要觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。

1.3.2 神經(jīng)功能恢復(fù) 根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。A級(jí)：完全性損害，完全喪失骶段感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)功能；B級(jí)：不完全性損害，S4～S5骶段神經(jīng)平面以下有感覺(jué)功能，運(yùn)動(dòng)功能喪失；C級(jí)：不完全性損害，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，關(guān)鍵肌肌力低于3級(jí)；D級(jí)：不完全性損害，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，關(guān)鍵肌肌力達(dá)到或超過(guò)3級(jí)；E級(jí)：感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能均正常[4]。

1.3.3 脊柱影像學(xué)指標(biāo) ①矢狀面Cobb角：傷椎下位椎體下終板線(xiàn)垂線(xiàn)與傷椎上位椎體上終板線(xiàn)形成的夾角；②傷椎椎體前緣高度=傷椎前緣實(shí)際高度÷[傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)÷2]×100%；③矢狀位指數(shù)：參照Chock[5]測(cè)量方法；④傷椎楔變角：傷椎上緣和下緣延長(zhǎng)線(xiàn)形成的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

A組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間組間對(duì)比A組均顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

A組神經(jīng)功能評(píng)分B級(jí)1例，C級(jí)4例，D級(jí)6例，E級(jí)26例，B組神經(jīng)功能評(píng)分B級(jí)2例，C級(jí)5例，D級(jí)6例，E級(jí)24例，兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 術(shù)前、術(shù)后脊柱影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組脊柱影像學(xué)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組患者較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)，但兩組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較

表2 神經(jīng)功能功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

表3 術(shù)前、術(shù)后脊柱影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

脊柱骨折約占全身骨折的5%以上，而胸腰椎骨折占到脊柱骨折的50%以上，固定的胸段和活動(dòng)的腰段之間成為胸腰段，且解剖位置特殊，造成胸腰段脊柱骨折的發(fā)病率較高，胸腰椎骨折患者容易造成不同程度的神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重威脅患者生命安全[6-7]。目前對(duì)于治療胸腰椎骨折的方法還有一定的爭(zhēng)議，但爆裂性胸腰椎骨折合并神經(jīng)功能損傷患者的治療方式目前已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，即盡快開(kāi)展手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位、內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合，盡早康復(fù)鍛煉，盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生[8]，因此，如何降低醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的術(shù)后腰背疼痛是臨床上廣泛關(guān)注的課題。

后路經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)是一種治療脊柱骨折合并神經(jīng)損傷的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比治療效果相當(dāng)，但是減輕對(duì)機(jī)體的損傷，促使術(shù)后并發(fā)癥降低，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間顯著縮短，復(fù)位塌陷、骨折的椎體，促進(jìn)椎體形態(tài)的恢復(fù)[9]。本研究中后路經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)治療的患者切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況及矢狀面Cobb角、椎體前緣高度、矢狀位指數(shù)、傷椎楔變角改善程度相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明后路經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷患者療效與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，但是減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。分析原因：后路經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)過(guò)程中無(wú)需廣泛性對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行剝離，減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血量，骶棘肌附著、韌帶連續(xù)完整，脊柱后方的結(jié)構(gòu)得以保護(hù)，降低螺釘置錯(cuò)的概率[10]，并且經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)手術(shù)過(guò)程中將固定棒置入深層肌肉，避免螺釘脫落，小切口置入椎弓根螺釘，提高脊柱固定的穩(wěn)定性，棘突旁組織得以保護(hù)，間接減壓椎管，受損椎體的穩(wěn)固性提高，促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)[11]。

筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為后路經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單、安全性高、流程化，依次進(jìn)行透視定位、穿孔、攻絲、置釘、復(fù)位固定等；②屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口長(zhǎng)度短、術(shù)中出血量少，無(wú)需廣泛性剝離椎旁組織，椎管不受干擾，椎體后方的穩(wěn)固性高；③整體復(fù)位、間接減壓，不但恢復(fù)傷椎高度，還促進(jìn)椎體直徑、椎管前后徑的恢復(fù)。缺點(diǎn)：①前后韌帶斷裂、嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的患者不適用；②患者和術(shù)者手術(shù)過(guò)程中受到的輻射較多。

綜上所述，后路經(jīng)皮間接減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷患者療效與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，但是減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，值得推廣。