勝任力為導向的規(guī)培生學習需求分析

賈建軍 李 正 馬佳樂 史曉輝

1.海軍軍醫(yī)大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學附屬上海長海醫(yī)院肛腸外科，上海 200433

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓由上海市最早進行全域范圍內(nèi)試點。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）作為畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，對培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)學人才起到“承上啟下”的重要作用［1］。該培訓經(jīng)過多年的試行并不斷改進完善，但接收住院醫(yī)師規(guī)培生（以下簡稱“規(guī)培生”）單位普遍反應(yīng)規(guī)培出站人員綜合素質(zhì)仍然差強人意。以崗位勝任力為標準［2］，規(guī)培出站人員還未到達崗位職責需求，可見目前的教育模式亟待調(diào)整。20 世紀初，泰勒從管理學角度解析了“勝任力”，對規(guī)培而言，勝任力也就是今后從事臨床工作的能力［3］。目前歐美發(fā)達國家普遍推崇的醫(yī)學教育方式是崗位勝任力為導向的教育模式。近年來，隨著規(guī)培工作的深入推進，基于我國臨床規(guī)培的需求，結(jié)合國外先進理念及經(jīng)驗，國內(nèi)有以勝任力為核心的規(guī)培模式進行初步探索的研究［4-5］。因此，本研究選取上海長海醫(yī)院（以下簡稱“我院”）規(guī)培生為對象，嘗試從規(guī)培生角度出發(fā)，分析規(guī)培生目前規(guī)培現(xiàn)狀、實際規(guī)培需求等方面，旨在為提高規(guī)培質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

將我院醫(yī)教處目前在院規(guī)培生按學號編排，選取學號末尾為0、3、6、9 的規(guī)培學員，共128 名。

1.2 方法

閱讀相關(guān)文獻后，課題組自行設(shè)計調(diào)查問卷，根據(jù)問卷回收數(shù)據(jù)，分析相關(guān)問題。問卷主要采取選擇題形式，由單選題和多選題構(gòu)成，主要內(nèi)容包括：臨床實踐時長、每周接觸帶教老師時長、是否在帶教老師直接指導下開展臨床工作、在規(guī)培輪轉(zhuǎn)學習期間更期待的教學內(nèi)容和方式、面對特殊急救是否可以從容應(yīng)對以及對規(guī)培工作的意見和建議等。通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)放問卷，累計收到128 份完整、有效的調(diào)查表。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查規(guī)培生學員的基本情況

規(guī)培生學員來自各科室分布見表1。規(guī)培學員規(guī)范化培訓時長分布見表2。處于第1 年培訓的規(guī)培生居多。

表1 規(guī)培學員各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地分布

表2 規(guī)培學員規(guī)范化培訓時長分布

2.2 規(guī)培學員進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的時間占比情況

規(guī)培生每周在臨床實踐時長分布見表3。每周接觸帶教老師時長分布見表4。規(guī)培學員在臨床實踐時長不短，但存在接觸帶教老師時長的問題，缺少獨立作業(yè)。

表3 規(guī)培學員每周在臨床實踐時長分布

表4 規(guī)培學員每周接觸帶教老師時長分布

2.3 與帶教老師的關(guān)系及對帶教老師的需求

將帶教老師直接指導（面對面指導）規(guī)培生開展臨床工作的頻次分為始終、經(jīng)常、有時、偶爾、從不5 個等級。42 名（32.81%）規(guī)培生始終在帶教老師直接指導下開展臨床工作，經(jīng)常59 名（46.09%），有時20 名（15.63%），偶爾5 名（3.91%），從不2 名（1.56%）。

對于帶教老師的需求方面，107 名（83.59%）規(guī)培生認為有必要對帶教老師進行統(tǒng)一、規(guī)范的帶教培訓，10 名（7.81%）規(guī)培生認為沒必要，11 名（8.59%）規(guī)培生則表示無所謂。

2.4 科室輪轉(zhuǎn)中理想的帶教方式及知識技能

規(guī)培學員更期待的教學、帶教方式分布見表5，規(guī)培學員迫切希望獲得多方面知識技能訓練，見表6。

2.5 規(guī)培生獨立面對病情的處理

僅7 名（5.47%）規(guī)培生表示肯定可以從容應(yīng)對單獨門、急診坐診，而51 名（39.84%）規(guī)培生表示不能從容應(yīng)對單獨門、急診坐診。日常生活中,如果遇到猝死、溺水、電擊傷等情況，36 名（28.13%）規(guī)培生表示自己不會進行相關(guān)的急救處理，75 名（58.59%）規(guī)培生表示可以嘗試，而只有17 名（13.28%）表示自己會進行相關(guān)的急救處理。結(jié)果顯示，規(guī)培學員臨床獨立工作能力遠遠不夠，面對緊急情況的處理也顯得生疏。

表5 規(guī)培輪轉(zhuǎn)學習期間規(guī)培學員更期待的教學堯帶教方式分布

表6 各專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)規(guī)培學員迫切希望獲的知識技能訓練調(diào)查分布

2.6 對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地教學工作有何意見和建議

集中在將帶教工作更多實質(zhì)性的與臨床實際動手操作相結(jié)合。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學教育必不可少的階段，對培養(yǎng)具有獨立工作能力的高素質(zhì)醫(yī)師起著承上啟下的作用［6］。國內(nèi)外醫(yī)學教育實踐充分證明，為加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，規(guī)培是治本之策［7］。我院作為全國首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓機構(gòu)，已形成了比較完善的培訓經(jīng)驗和結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。隨著規(guī)培的深入推進，規(guī)培出站人員綜合素質(zhì)參差不齊的矛盾日益顯現(xiàn)。參照“全球醫(yī)學教育最基本要求”標準，從崗位勝任力各維度出發(fā)［8］，本調(diào)查以規(guī)培生勝任力為導向，從規(guī)培生自身需求角度出發(fā)設(shè)計相關(guān)問題。通過總結(jié)分析，希望能為創(chuàng)新規(guī)范化培訓的教學方式方法、拓展教學內(nèi)容、提升帶教質(zhì)量與水平，全面提升規(guī)培生醫(yī)學知識、臨床技能和人文素養(yǎng)，最終為達到規(guī)培生的人才培養(yǎng)目的提供有力的參考意見。

3.1 合理把控帶教時間袁確保適當自主實踐

醫(yī)學是一門極具實踐性的學科，需要學生不斷地從理論走向?qū)嵺`，在直接感受、動手操作中培養(yǎng)臨床實踐能力。結(jié)果顯示，78.9%的規(guī)培生始終或經(jīng)常在帶教老師直接（面對面）指導下開展臨床工作實踐，提示規(guī)培生在規(guī)培過程中可能缺乏獨立自主實踐。在國內(nèi)現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境下，規(guī)培生在帶教指導下臨床操作，雖然有助于帶教老師實時指出操作中的不足、減小潛在醫(yī)療風險，但同時也可能削弱規(guī)培生自主操作實踐的能力。在明尼蘇達大學醫(yī)學院2010 年提出的勝任力框架中，明確將“臨床技能和患者醫(yī)療”作為畢業(yè)后醫(yī)學教育中重點培養(yǎng)的能力［9］。如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，適度合理放手、強化規(guī)培生自身實踐能力培訓是當下最緊迫的問題。這就需要施行規(guī)培教學單位與帶教老師深刻領(lǐng)會并實踐“按需教學”要求，深入扎實的依靠“示范帶教-模擬訓練-實踐操作”，采取形式多樣、內(nèi)容豐富、效果顯著的強化落實培訓，切實保障規(guī)培實踐訓練質(zhì)量。

3.2 重視臨床技能培養(yǎng)袁提升實踐操作能力

學生臨床實踐能力是評價醫(yī)學教學質(zhì)量的重要指標之一［10］。從調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，各專業(yè)的規(guī)培生對于臨床實踐技能培訓普遍有相對強烈的需求。臨床技能相對較差是各規(guī)培出站人員接收單位較為普遍的反饋，考慮當前相對緊張的醫(yī)療環(huán)境與資源，帶教老師疏于或未能給規(guī)培生提供充分的實踐操作機會，導致規(guī)培期間缺少足夠的臨床訓練與實踐［11-12］。目前，規(guī)培教學單位大多為所在地區(qū)相對高等級的綜合醫(yī)院，此類醫(yī)院實際臨床工作的緊張繁忙程度也是眾所皆知的。因此，規(guī)培教學單位尤其是擁有大型臨床教學中心、良好硬件設(shè)備以及高素質(zhì)帶教師資的醫(yī)院，需要在內(nèi)部政策引導、獎勵制度激勵、職稱晉升規(guī)劃等方面多籌并舉，吸引相對固定一批臨床專業(yè)能力強且愿意投身醫(yī)學教學事業(yè)的高素質(zhì)醫(yī)學教育人才，真正沉下心、腳落地、勤教學，扎實有效地推進以勝任力為導向的規(guī)培生臨床教學。著重強調(diào)臨床操作技能的培育，內(nèi)容不僅涵蓋基本操作技能，還應(yīng)爭取輔以高要求的臨床操作技能，使臨床教學能教學相長、教學互輔，提供規(guī)培生充足的實踐機會，整體提高專業(yè)實踐操作能力［13］。

3.3 創(chuàng)新臨床帶教理念袁融入多樣帶教模式

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，絕大多數(shù)規(guī)培生期待更為靈活的問題式學習（PBL）、小組合作學習（TBL）、多學科協(xié)作討論（MDT）等新型教學模式。有研究顯示［14］，以崗位勝任力為導向的課程體系和實踐教學體系相較于傳統(tǒng)理念下的教學，能夠在諸多綜合素質(zhì)能力評估中顯示優(yōu)勢。創(chuàng)新教學理念，一方面能夠充分發(fā)揮帶教醫(yī)生的綜合能力，另一方面可更好地激發(fā)規(guī)培生的學習自主性，引導規(guī)培生更加透徹地掌握理論知識［15］。因此，針對于不同階段的規(guī)培生，帶教老師應(yīng)當因材施教，準確把控規(guī)培生理解、接受、動手實踐等能力，采用靈活多樣的帶教模式。同時根據(jù)規(guī)培勝任力需求［16-18］，把病例、問題、模擬、討論等教學方法進行優(yōu)化組合，適當調(diào)整不同階段規(guī)培生的帶教方式與內(nèi)容，有層次、遞進式地施以培訓，最大化提升規(guī)培學員臨床技能及人文素質(zhì)。

3.4 提高臨床帶教水平袁拓展專業(yè)教學內(nèi)容

帶教老師在醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中的作用至關(guān)重要，規(guī)培生能否有效獲得臨床知識、培育臨床思維，達到勝任力要求，與帶教醫(yī)生密不可分。在師資遴選方面，應(yīng)選拔綜合素質(zhì)高、富有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生作為帶教，并進行相關(guān)標準化臨床技能教學培訓。在實施教學過程中，應(yīng)始終貫穿以勝任力為核心的教學理念，加強規(guī)培生臨床操作技能、常見疾病診斷與鑒別診斷、常用臨床輔助檢查、臨床思維建設(shè)等方面培養(yǎng)。在臨床專業(yè)培養(yǎng)方面不僅要立足學校實際，還要根據(jù)規(guī)培生的特點和學習需求，適當擴大教育專業(yè)范圍，提升規(guī)培生教育學位層次［19］。此外，醫(yī)療是科學和服務(wù)的結(jié)合，帶教老師應(yīng)加強相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷技巧等知識培訓，兼顧醫(yī)學知識與醫(yī)學人文素質(zhì)的全面培養(yǎng)。最后，帶教應(yīng)注意總結(jié)、概括工作，在教學過程中真正培養(yǎng)規(guī)培生的臨床思維，全面提升規(guī)培生的臨床能力［20-21］。

綜上所述，作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主體，規(guī)培生對帶教老師的方法及培訓內(nèi)容的評價直接反映規(guī)培質(zhì)量。針對本研究結(jié)果而言，規(guī)培生對于臨床崗位勝任力的培養(yǎng)需求普遍較為突出，一方面反映規(guī)培生對于當前醫(yī)學畢業(yè)后教育的期望頗高，另一方面提示我國現(xiàn)行的畢業(yè)后醫(yī)學繼續(xù)教育領(lǐng)域尚有待更深層次、實質(zhì)性強化與改善。醫(yī)乃仁術(shù)，規(guī)培生教學是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學人文精神培養(yǎng)承前啟后的階段［22-24］。在以勝任力為導向的規(guī)范化培訓過程中，帶教老師需充分考量規(guī)培學員自身的特點及需求，合理把控帶教時間，創(chuàng)新臨床帶教理念，重視臨床技能培養(yǎng)，融入多樣帶教模式，從而提高臨床帶教水平、拓展專業(yè)教學內(nèi)容。