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    基于北京協(xié)和醫(yī)院病例首頁(yè)信息構(gòu)建預(yù)測(cè)心臟術(shù)后深部胸骨傷口感染風(fēng)險(xiǎn)的列連圖模型

    2019-12-26 00:27:46張超紀(jì)劉劍州馬國(guó)濤劉興榮劉愛(ài)民李曉鳳
    關(guān)鍵詞:區(qū)分度胸骨線圖

    張超紀(jì) 劉劍州 馬國(guó)濤 劉興榮 劉愛(ài)民 李曉鳳 梁 湄 苗 齊

    1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心外科,北京 100730;2.北京中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院病案室,北京 100730;

    胸骨正中切開(kāi)術(shù)操作簡(jiǎn)便,手術(shù)野暴露充分,是心臟手術(shù)中最常用的手術(shù)方式。心臟及大血管術(shù)后胸骨深部傷口感染(DSWI)發(fā)生率只有0.6%~6.0%[1-2],卻可累及縱隔內(nèi)重要臟器,相關(guān)死亡率為19%~29%[3-5],是最災(zāi)難性的心臟外科并發(fā)癥之一。臨床研究表明[1-2,6],心臟術(shù)后DSWI 風(fēng)險(xiǎn)與多種危險(xiǎn)因素相關(guān),包括骨質(zhì)疏松癥、肥胖、心臟惡病質(zhì)、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、使用皮質(zhì)類固醇、再次手術(shù)和雙側(cè)胸內(nèi)動(dòng)脈采集等。對(duì)這些因素進(jìn)行量化處理,臨床醫(yī)生可以更客觀地評(píng)價(jià)DSWI 風(fēng)險(xiǎn),患者及家屬可以更加直觀地了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。國(guó)內(nèi)外對(duì)于心臟術(shù)后DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型鮮有報(bào)道。本研究基于對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)心臟手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析,探討引起DSWI 的相關(guān)危險(xiǎn)因素,旨在建立國(guó)內(nèi)醫(yī)院首個(gè)個(gè)性化預(yù)測(cè)DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,以期指導(dǎo)臨床甄別高風(fēng)險(xiǎn)人群,制訂更有針對(duì)性的臨床決策。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    采用回顧性研究收集2007 年1 月~2017 年10 月我院接受心臟手術(shù)患者資料。資料來(lái)源于我院病歷管理系統(tǒng),從病歷首頁(yè)中提取相關(guān)信息。納入標(biāo)準(zhǔn):①在我院心外科接受心臟直視手術(shù),住院前一年內(nèi)未在其他醫(yī)院做過(guò)心臟手術(shù);②首頁(yè)信息完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 方法及觀察指標(biāo)

    對(duì)收集的首頁(yè)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入與核對(duì),以確保資料數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。由2 名醫(yī)師根據(jù)患者首頁(yè)信息(DSWI,死亡為研究終點(diǎn))進(jìn)行收集。收集臨床信息如下:①一般情況。包括住院號(hào)、性別、年齡、住院次數(shù)、住院天數(shù)、費(fèi)用等。②合并癥或并發(fā)癥。包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全、肺功能不全、免疫性疾病、DSWI、心功能不全、死亡、冠心病以及其他疾病。③手術(shù)方式。包括二尖瓣手術(shù)、三尖瓣手術(shù)、主動(dòng)脈瓣手術(shù)、大血管手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心包剝脫術(shù)、射頻消融術(shù)、再次手術(shù)、同種異體骨移植術(shù)以及其他手術(shù)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    運(yùn)用R 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。進(jìn)行LASSO 回歸,應(yīng)用10倍交叉驗(yàn)證來(lái)獲得最佳風(fēng)險(xiǎn)因子子集。運(yùn)用多因素Logistic 回歸分析心臟術(shù)后DSWI 危險(xiǎn)因素,建立心臟術(shù)后DSWI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖。計(jì)算受試者工作特征曲線下面積(AUC)、校準(zhǔn)曲線及決策曲線。其中,AUC≤0.5 為沒(méi)有任何區(qū)分度,0.5<AUC≤0.7 為區(qū)分度較差,0.7<AUC≤0.9 為區(qū)分度中等,>0.9 為區(qū)分度較高。檢驗(yàn)采用Bootstrap 法對(duì)列線圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)評(píng)估預(yù)測(cè)模型的性能。其中,C-index≤0.5 為沒(méi)有任何預(yù)測(cè)能力,0.5<C-index≤0.7 為準(zhǔn)確性較差,0.7<C-index≤0.9 為準(zhǔn)確性中等,C-index>0.9 為準(zhǔn)確性較高。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    獲得首頁(yè)信息的患者共2753 例,其中信息完整患者2610 例,并采集20 個(gè)待選變量,包括性別、年齡、腎功能不全、呼吸功能不全、心功能分級(jí)、主動(dòng)脈瓣手術(shù)、二尖瓣瓣手術(shù)、三尖瓣手術(shù)、大血管手術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、心包剝脫術(shù)、同種異體骨移植術(shù)、其他手術(shù)、心房射頻消融術(shù)、高脂血癥、高血壓、免疫病、糖尿病、再次手術(shù)以及深部胸骨傷口感染。納入患者年齡1~85 歲,平均(50±17)歲,中位住院時(shí)間為25(19,35)d。

    2.2 預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因子的選擇

    深部胸骨傷口感染為結(jié)局變量,從20 個(gè)因變量中篩選出10 個(gè)變量(年齡、腎功能不全、心功能不全、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、大血管手術(shù)、同種異體骨移植術(shù)、高血壓、糖尿病以及高脂血癥)。其中,偏差最小λ0=0.002,logλ=-6.155。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)誤內(nèi)誤差最小λ1=0.011,logλ=-4.481。見(jiàn)圖1A。隨著λ 增加,LASSO 中變量回歸系數(shù)逐步歸零,將變量逐步從模型中去除,選擇交叉驗(yàn)證偏差最小的λ0,并篩選出10 個(gè)變量。見(jiàn)圖1B。

    2.3 預(yù)測(cè)心臟術(shù)后DSWI 的列線圖的建立

    大血管手術(shù)、二次手術(shù)、糖尿病及同種異體骨移植術(shù)是DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)后因子(P <0.05)。見(jiàn)表1。建立預(yù)測(cè)心臟術(shù)后DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,總得分對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值見(jiàn)圖2。

    2.4 預(yù)測(cè)心臟術(shù)后DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型性能評(píng)價(jià)、驗(yàn)證及臨床實(shí)用性評(píng)價(jià)

    列線圖預(yù)測(cè)DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.725(95%CI:0.671~0.750),區(qū)分度中等。列連圖的校準(zhǔn)曲線圖提示,預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率一致性良好(P=0.754)。在模型內(nèi)驗(yàn)證中C-index=0.720,提示該模型具有一定的預(yù)測(cè)能力。決策曲線分析提示,閾值概率為0.01~0.40,臨床應(yīng)用該列連圖預(yù)測(cè)DSWI 風(fēng)險(xiǎn)可以獲得好的凈收益率,即臨床實(shí)用性較高。見(jiàn)圖3。

    3 討論

    隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的提高,DSWI 治療有很大程度的進(jìn)步[7],但DSWI 仍是最災(zāi)難性的心臟外科并發(fā)癥之一,故對(duì)心臟術(shù)后DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估,顯得非常重要。本研究符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者2610 例,DSWI 發(fā)生率1.8%。在建立預(yù)測(cè)心臟術(shù)后DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型過(guò)程中,考慮到結(jié)局變量的病例數(shù)較少,因變量多達(dá)20 個(gè),因此本研究應(yīng)用了LASSO 回歸篩選風(fēng)險(xiǎn)因子[8-10],共10 個(gè)變量建立DSWI 風(fēng)險(xiǎn)列連圖模型。本研究結(jié)果提示,大血管手術(shù)、再次手術(shù)、糖尿病及同種異體骨移植是DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)后因子,與相關(guān)臨床研究結(jié)果相似[1-2]。在模型的性能評(píng)價(jià)中,該模型具有較高的區(qū)分度及校準(zhǔn)度。同時(shí),在內(nèi)驗(yàn)證中具有較高的C-index。提示,運(yùn)用該模型進(jìn)行心臟術(shù)后DSWI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)較為可靠。

    圖1 應(yīng)用LASSO 回歸篩查出最優(yōu)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)變量

    表1 多因素Logistic 回歸模型中的預(yù)測(cè)因子

    圖2 心臟術(shù)后深部胸骨傷口感染風(fēng)險(xiǎn)列連圖

    圖3 模型決策曲線

    決策曲線分析是一種簡(jiǎn)潔易懂的數(shù)學(xué)模型,以評(píng)判預(yù)測(cè)工具的臨床可用性及效益[11-12]。在決策曲線的分析中,閾值概率在0.01~0.40 區(qū)間內(nèi)模型的凈受益更高;而在閾值概率>0.40 時(shí),模型無(wú)應(yīng)用價(jià)值。提示,該預(yù)測(cè)模型可以應(yīng)用到較大的樣本中。

    目前,心外科最為廣泛應(yīng)用的有關(guān)心臟術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)是美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(STS)[13]。然而,所有評(píng)價(jià)系統(tǒng)均不具有可視化功能。本研究結(jié)果顯示,列線圖模型能夠圖形化、可視化以及量化Logistic 回歸結(jié)果,比較直觀快速地應(yīng)用于個(gè)體臨床結(jié)局的預(yù)測(cè),建議臨床推廣應(yīng)用[14-15]。此外,本研究首次建立國(guó)內(nèi)預(yù)測(cè)心臟術(shù)后DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的列線圖,有助于外科醫(yī)師量化DSWI 的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重,便于家屬及患者直觀地理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

    本研究結(jié)果顯示[16],對(duì)于顯著胸骨骨質(zhì)疏松患者,植入同種異體松質(zhì)骨可以明顯改善DSWI 的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)[17-19],骨質(zhì)疏松與患者的脆弱性有關(guān),而脆弱性與心臟手術(shù)患者預(yù)后、營(yíng)養(yǎng)狀況以及抗感染力明顯相關(guān)[20-21]。針對(duì)列線圖模型所示的DSWI 風(fēng)險(xiǎn)因素,需增強(qiáng)對(duì)有關(guān)可控因素的處理。對(duì)于復(fù)雜手術(shù),應(yīng)積極糾正心功能狀態(tài),加強(qiáng)腎功能管理等臟器功能處理,尤其是高齡患者,更應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,以降低圍術(shù)期DSWI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    由于病例首頁(yè)信息的限制,圍術(shù)期DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的部分重要危險(xiǎn)因素(如患者體重指數(shù)、ICU 時(shí)間等)并未充分考慮。此外,本研究為單中心研究,預(yù)測(cè)心臟圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型還需經(jīng)多中心、更大樣本研究進(jìn)一步外部驗(yàn)證。

    綜上所述,基于上述10 項(xiàng)危險(xiǎn)因素建立的國(guó)內(nèi)首個(gè)預(yù)測(cè)DSWI 風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型具有良好的區(qū)分度、準(zhǔn)確性以及一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,對(duì)于甄別高風(fēng)險(xiǎn)DSWI 患者、制訂更有效的干預(yù)對(duì)策以及預(yù)防圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)提供指導(dǎo)依據(jù)。

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